REVIEW ARTICLE
Management of paraestomal hernias
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Korrespondencia
ABSZTRAKT
BEVEZETÉS: A paraestomalis hernia gyakorlatilag minden bélstoma késői szövődményét jelenti. Klinikai megnyilvánulásai az egyszerű kozmetikai problémától a sérvezett tartalom fojtogatásáig terjednek. A sérv által okozott fogyatékosság mértéke változó. A különböző specifitású és ellentmondásos eredményekkel járó, különböző specifitású protéziseket alkalmazó vagy nem alkalmazó eljárások széles skálája létezik.
MÓDSZEREK: Irodalmi áttekintést végeztünk a PubMed, BIREME, SciELO oldalakon a paraestomalis hernias, surgery, hernia, colostomy and ileostomy címszavakkal. Kiválasztották elsősorban a műtéti technikák alkalmazásával foglalkozó tanulmányokat, és kiegészítették a szerzők klinikai tapasztalataival.
Összefoglalás: A paraestomalis sérvek kezelésére szolgáló különböző technikák és rendelkezésre álló eszközök ellenére nincs olyan ideális módszer, amely minden esetben ajánlható lenne. Így a kockázati tényezők gondos elemzése alapján lehet kiválasztani a legjobb kezelési lehetőséget, amit minden esetben egyénre szabottan kell elvégezni.
Főcímek: Paraestomalis sérvek. Sebészeti kezelés. Sérv. Colostomia. Ileosztómia.
BEVEZETÉS
A paraestomalis sérv a bélstoma késői szövődményét jelenti, amely gyakorlatilag elkerülhetetlen10. Klinikai megnyilvánulásai az egyszerű kozmetikai problémától a herniált tartalom fojtogatásáig terjednek. A sérv okozta fogyatékosság mértéke változó. Nemcsak a fájdalom és a kozmetikai elváltozások jelentenek fontos szempontokat, hanem különösen a szennyeződés lehetősége, amely a gyűjtőeszköz felhelyezésének nehézségéből vagy az öblítés lehetetlenségéből adódik, a szociális funkciók jelentős korlátozását eredményezi. A műtéti javítás trükkös lehet, mivel számos műtéti technikát írtak le, és gyakran előfordulhat, hogy a kivitelezés vagy a műtéti lehetőség hibája miatt kiújul a műtét. Újabban a háló nélküli közvetlen javítási technikákat és a végrehajtási technikákat felváltotta a nyíltan és laparoszkóposan végzett protézis. A protézisek használata a javításhoz minden bizonnyal a műtéti eredmények javulásához vezetett, de a visszaesés előfordulása a kívánatosnál magasabban helyezkedik el. Ez utóbbi benyomás a motorja azoknak a kísérleteknek, amelyek a sztóma kialakításakor a protézisek profilaktikus alkalmazásával próbálják megelőzni a kialakulását.
A paraestomalis sérv a metszéses sérvnek egy olyan típusa, amely a sztóma helyén jelentkezik7. A bélstoma készítésével kapcsolatos leggyakoribb szövődményt képviseli.
Az előfordulásának becslésének nehézsége a fogalom homályosságához, a posztoperatív követés időtartamának változatosságához kapcsolódik, és azzal is összefügg, hogy sok esetben a sérv nem okoz tüneteket, illetve nem akadályozza a mindennapi tevékenységeket21,41. Egy másik tényező, amely jelentős pontatlanságot eredményez az előfordulási gyakoriság becslésekor, a sztóma típusához, a terminális vagy a hurokszerű sztómához kapcsolódik. További bizonytalanságot jelent az a felfogás, hogy sok esetben nem valódi sérvről, hanem hasi gyengeségről van szó26.
Az előfordulási gyakoriság jelentősen változik, és prospektív meghatározásra szorul. Becslések szerint a terminális ileosztómiás betegek 1,8% és 28,3%-a, a hurok ileosztómiás betegek nulla és 6,2%-a, a kolosztómiás betegek 12% és 48%-a, a hurok kolosztómiás betegek nulla és 30%-a között fordul elő5. Pilgrim és munkatársai29 nemrégiben prospektív vizsgálatot publikáltak 90 betegnél, és az esetek 33%-ában figyelték meg a paraestomalis sérv előfordulását.
Az exteriorizált tartalom elhelyezkedése és a sérvzsák tartalmának típusa alapján is létezik osztályozás, ha omentum vagy vékonybél. Ezeknek az osztályozásoknak a gyakorlati haszna azonban korlátozott.
MÓDSZEREK
A szakirodalmi áttekintést a PubMed, BIREME, SciELO oldalakon végeztük, a paraestomalis hernias, surgery, hernia, colostomy and ileostomy címszavakkal. Kiválasztásra kerültek elsősorban a műtéti technikákkal kapcsolatos tanulmányok, és ehhez hozzáadták a szerzők klinikai tapasztalatait.
Klinikai kép és etiológia
A betegek nagy része tünetmentes. A leggyakoribb klinikai manifesztáció a sztóma tájékán jelentkező kidudorodás, fájdalommal vagy anélkül, lokalizált vagy diffúz hátfájással. Gyakori a puffadás és a hányinger. Az inkarceráció az a szövődmény, amelyet el kell kerülni. Csakúgy, mint az anterolaterális hasfal más sérvei esetében, becslések szerint a keskeny nyakúaknál és a helyükön alacsony izomgyengeséggel társulóknál fokozott lehet a beékelődés kockázata.
Az oka még mindig vita tárgyát képezi. A stoma építése után hamarosan bekövetkező sérvek esetében úgy tűnik, hogy a technikai hiba az okozó tényező. Így a túl nagy aponeurotikus defektus létrehozása vagy a sztóma rectus abdominalison keresztül történő nem-exteriorizálása a leggyakoribb technikai hiba. Ami a későn jelentkező sérveket illeti, úgy tűnik, több tényező is szerepet játszik. Ezek közül kiemelkedik9,29 a sürgős műtét, a fertőzés, az elhízás (pontosabban a 100 cm-nél nagyobb derékkörfogat)9, a krónikus obstruktív tüdőbetegség és az életkor.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a bélhurok exteriorizációja során létrehozandó aponeurotikus defektus mérete nem lehet nagyobb, mint 2,5 cm és 3,0 cm, ileostomia és colostomia. Továbbra is vita tárgyát képezi azonban, hogy a szubperitoneális útvonal létrehozása megakadályozhatja-e a sérv kialakulását. A műtéti technikával összefüggő tényezők közül a levezetés helye és mérete is különösen fontosnak tűnik. Pilgrim és munkatársai29 egy prospektív vizsgálatban azt találták, hogy a sebészileg létrehozott defekt méretének minden 1 mm-es növekedése esetén 10%-kal nő a sérv kialakulásának kockázata. Minél nagyobb a nyílás, annál nagyobb az érintőleges erő, amely hajlamos a sztóma széleinek elhárítására, ami sérveket eredményez. A hasfalban fellépő húzóerők e megfigyelése segít megmagyarázni a sérvek kisebb előfordulását ileosztómia után26.
Indikációk és műtéti kezelési lehetőségek
Általánosságban elmondható, hogy a paraestomalis sérvek nem okoznak tüneteket, és nem szabad megműteni őket.
A műtét leggyakoribb indikációja a fájdalom, a fojtogatás vagy bélelzáródás (sürgősségi műtét), bőrfekély, sipoly, visszatérő bélelzáródás, a gyűjtőeszköz rögzítésének nehézsége, a kozmetikai megjelenés nehézségei.
A korrekciójuk többféle megközelítéséről számoltak be, a szövődmények és a kiújulás változó eredményével. Úgy tűnik, hogy a műtéti kezelés megválasztásának egyénre szabottnak kell lennie annak érdekében, hogy a műtét indikációjához vezető tünetegyüttes feloldásával járó alacsonyabb morbiditást kínáljon.
Direkt javítás protézis nélkül
Először 1965-ben Thorlakson40 írta le, a nyálkahártya-áttéttől kb. 5 cm-re lévő peristomális metszéssel végzik. A sztómát és a sérvzsákot felboncoljuk, a zsákot megszárítjuk, és nem felszívódó varratok pontjaival folytatjuk az aponeurotikus defektusok közvetlen helyreállítását. Az ezzel a javítással kapcsolatos recidíva 46% és 100% között van3,6.
Ez egy egyszerű lehetőség, és korai sérvek esetén kell alkalmazni. Ezekben a helyzetekben valószínű, hogy a sztóma környékén az aponeurotikus gyengeség minimális, ezért nincs szükség protézis alkalmazására, mivel a hozzá kapcsolódó fertőző szövődmények nehezen kezelhetők és eltávolítását teszik szükségessé1. A háló használata nem jelenti a visszaesés zéró kockázatát. Az a felfogás, hogy biológiai vagy szintetikus protézissel való megerősítés nélkül nem szabad javításokat végezni, a legtöbb sebész preferenciáját nyerte el.
A sztóma áthelyezése
Történelmileg a sérvek kezelésének leggyakoribb megközelítése a paraestomális transzpozíció vagy a sztóma áthelyezése volt. Laparotómia elvégzéséből áll, és a bélszakaszt az elülső hasfal új helyére helyezi. Ezenkívül helyreállítják azt a helyet, ahol a sztóma eredetileg elhelyezkedett. Úgy tűnik, hogy ennek a műtéti lehetőségnek több hátránya van, mint előnye. Ennek a megközelítésnek a hátrányai a következők: relaparotómia (ami metszéssérvhez vezethet); új sztómahely kialakítása, amely új sérvnek adhat helyet; a kolosztómiának helyet adó javítási hely meghibásodásának lehetősége.
A transzpozíció technikailag jobb, mint a javítás, tekintet nélkül a visszaesés előfordulására, de a megnövekedett morbiditás árán6. Általánosságban elmondható, hogy a sztóma transzpozícióját akkor részesítik előnyben, ha a protézissel történő közvetlen javítást követően recidíva lép fel, vagy ha a sérv olyan paraestomalis helyi fertőző szövődményekkel jár, amelyek kizárják a protézis használatát, mint például a fisztulák.
Direkt javítás protézissel
Hopkins és Trent tűnik úttörőnek a paraestomalis sérvek protézissel történő közvetlen javítási kísérletében. Mindkét marlex háló17 esetében alkalmazták. Ami úgy tűnik, hogy évtizedekig késleltette a nem felszívódó szintetikus protézisanyag használatát, az a fertőző szövődmények, például a fertőzött régiókban kialakuló sipolyok megfigyelése volt28. A háló nélküli javítás után megfigyelt magas recidíva arány, valamint a paraestomalis sérvekkel összefüggő kollagén képződési és összetételi zavarok létezésének ismerete azonban ösztönözte a hálók használatát.
A feszültség nélküli javítás elveit ezeknél a sérveknél is alkalmazzák a hálók alkalmazásával. Az implantátumokkal végzett javítási technikák laparotómiával vagy anélkül is elvégezhetők. A laparotómia nélküli technikáknál a bőr és a bőr alatti szövetek bemetszése a sztómánál vagy annak közelében végezhető. A protézis elhelyezhető az aponeurotikus fölé (onlay technika) vagy alá, preperitoneálisan (sublayer technika). Végül a műtétek laparoszkóposan is elvégezhetők.
A felszíni protézissel (onlay) végzett műtétek elvégzéséhez jelenleg a sztóma helyétől távoli bemetszést kell védeni. Ha van korábbi laparotomiás bemetszés, akkor alkalmazható. A bemetszésen keresztül az aponeurosist, a defektust és a sérvzsákot felboncolják. A defektust feszítés nélkül helyreállítjuk. Annak ellenére, hogy az exteriorizált vastagbél által okozott erózió ritka, lehetőség van arra, hogy a háló szélét az aponeurosison kb. 5 mm-rel az aponeurosis defektus szélén kívülre varrjuk, anélkül, hogy a háló érintkezne a stomával. A szubkután tér-nyílásból történő elvezetés vákuumcsővel történik zárt rendszerben, és úgy tűnik, segít megelőzni a szeróma kialakulását. Ezek a szerzők általában nem gyakorolják az exteriorizált bélszakasz széleinek összevarrását. Rosin és Bonardi32 a peristomális metszés megvalósítását szorgalmazza a nyálkahártya-nyálkahártya átmenettől kb. 2 cm-re. Leslie23 a sztóma helyétől 10 cm-re lévő L alakú metszést a korábbi laparotomiás metszés egy részét tartalmazó metszéssel, Tekki és mtsi.38 pedig a félköríves metszés megvalósítását szorgalmazzák.
A háló felületes (az aponeurozison) elhelyezésével végzett technikák a legtöbb sebész preferenciáját nyerik el, mert elkerülhető velük a laparotómia, amint azt az 1. táblázat elemzése is mutatja. A háló elhelyezésének különböző lehetőségeit összehasonlító tanulmányok nem állnak rendelkezésre. Így nehéz megállapítani az egyik technika fölényét a másikkal szemben. A hálónak a preperitoneális rétegben (sublayer) történő elhelyezése nagyobb peristomalis disszekciót igényel, és úgy tűnik, hogy a fertőzéses szövődmények fokozott kockázatával jár. A közvetlen hálós javítást követően a visszaesés előfordulása 0% és 26% között van.
Laparoszkópos javítás
Az első sebészi laparoszkópos paraestomalis sérvkezelést 1998-ban Porcheron30 publikálta. Az összenövések lízise és a sérvzsák tartalmának részleges redukciója után a szerzők megerősítették az aponeurotikus defektust és PTFE-protézist (polytetrafluoroetilén) alkalmaztak, a tűzőgéppel telepítve.
A laparoszkópos sérvjavítás során alkalmazott protézis hosszú távú eredményei még nem ismertek, de a morbiditás, fájdalom és fertőző szövődmények azonnali kimenetele a laparoszkópia alkalmazásával csökkentettnek tűnik. Nincs bizonyíték arra, hogy a visszaesés eltérne a laparotomiás javítás után megfigyeltektől. A laparoszkópos javítás utáni recidíva előfordulását 0% és 40% közé becsülik (2. táblázat)
A zsák feldarabolásának mértékéről és a háló intraperitoneális helyzetben való rögzítésének módjáról továbbra is vita van a hasfalon átvezetett kapcsok, öltések vagy varratok segítségével. Egy másik változó technika a háló elhelyezését érinti. A Sugarbaker40 által módosított Voitk-féle lehetőség szerint a protézist nem kell felvágni, és a nyílt megközelítésnél leírtakhoz hasonló módon fedheti a sérvdefektust36. A protézist közvetlenül a sérvdefektusra helyezik, és “összenyomja” a vastagbelet a falhoz.
A kulcslyuktechnikában (vagy kulcslyuk) a protézist sugárirányban megnyitják a középpontban, eltávolítva egy kört (már vannak kereskedelmi forgalomban kapható protézisek ebben a konfigurációban). A vastagbelet a protézis defektusa bevonja, és azt az aponeurosziszhoz rögzítik15. Mindkét technikánál a hálót úgy kell beállítani, hogy a defektust legalább 5 cm-en körkörösen leküzdje.
A bemetszéses sérvek kezelése során elért eredményeket extrapolálva, eddig úgy tűnik, hogy a kisebb sérveknél a hozzáférés videón keresztül a legjobban indikált. A nagy sérvek laparoszkópos helyreállításának eredő kozmetikai hatása a laparoszkópiával járó alacsonyabb morbiditás ellenére gyengébbnek tűnik a nyitott eljárással elértnél.
Egyelőre elmondható, hogy a paraestomalis sérvek laparoszkópos kezelésének eredményei bizonyos fokig kiábrándítóak. Például Hansson et al.14 sorozata az egyik legfontosabb az irodalomban. 55 betegből állt (45 első kezelés és 10 recidiváló), akiket laparoszkópiával operáltak a kulcslyuktechnikával, amelyet maga a szerző diffúzált, amikor a protézis fenesztrált és az egyes betegekhez igazítható. Az átlagos 36 hónapos utánkövetés után a visszaesés 37% volt. Ez az eredmény arra a következtetésre késztette a szerzőket, hogy az ilyen típusú laparoszkópos javításnál a kiújulási arány “elfogadhatatlanul magas”, és hogy a megoldás egy kevésbé tágítható és törésre kevésbé hajlamos háló kifejlesztéséhez kötődne.
A Mayo Klinikán végzett és McLemore és munkatársai által publikált összehasonlító vizsgálatban27 39, hagyományos paraestomalis sérvjavításon átesett beteget hasonlítottak össze 19 laparoszkópos javításon átesett beteggel. A műtéti idő magasabb volt a videóval végzett műtéteknél, de a kórházi tartózkodás időtartama és a fertőző szövődmények előfordulása hasonló volt mindkét csoportban, ami azt jelzi, hogy a laparoszkópos javításhoz nem társult közvetlen előny.
Bioprotézisek alkalmazása
A biológiai protézisek azért kapták ezt a nevet, mert szövetből nyerik és orvosi felhasználásra dolgozzák fel őket. Nem szintetikusak, összetételük nem teljesen meghatározott, és a gyártásuk során alkalmazott technikák között jelentős eltérések vannak. A fő különbségek a sterilizálásból, a vírusdeaktiválásból és a kémiai térhálósításból adódnak, amelyeknek ezeket az anyagokat alávetik. A közös nevező azonban az, hogy mindezek a protézisek különböző mértékben próbálják kihasználni a biológiai anyagnak a gazdaszövetbe való integrációjával együtt járó gyógyulást. A protézisek nagy vonzerejének további okai a sebészek körében a szintetikus protézisek szövődményeiből származó eredmények, amikor szennyezett helyeken használják, vagy amikor bélsipolyos szegmensekkel és az erózió kockázatával kerülnek egymás mellé.
Azt mondták, hogy a laparoszkópos műtét mellett a paraestomalis sérvek kezelésének legújabb híre a biológiai hálók helyettesítőinek használata20. Ez nem egészen igaz. Amint azt az alábbiakban tárgyaljuk, a szerzők tapasztalatait a paraestomalis sérvek javításával kapcsolatban, a szarvasmarha-pericardiumból készült protézist 13 betegnél alkalmazták közvetlen javításra. Egy másik téves feltételezés egyes szerzők részéről, hogy a biológiai anyagok több ezer dollárba kerülhetnek, ami a perikardiális protézisek esetében biztosan nem így van.
Az ilyen sérvek javítására használt protézisek sikerességének értékelését az irodalomban közölt esetek kis száma határozza meg. A legnagyobb betegszámot tartalmazó publikációban hét hónap után a betegek 15%-ánál fordult elő relapszus37. Ellis 201011-ben publikálta 20 beteg eredményeit a Sugarbaker által javasolt, intraperitoneális helyzetben elhelyezett, vékonybélszubmucosát (SIS – small intestinal submucosa) használó protézissel, 20 betegnél36. Nem volt posztoperatív fertőzés, és egyetlen protézist sem kellett eltávolítani. Két betegnél (9%) észleltek kiújulást a 18 hónapos követés után.
Bizonyított, hogy a protézisek hatékonyak a paraestomalis sérv helyreállításában. Nyitva marad azonban, hogy jobbak-e a szintetikus protéziseknél. Valószínűleg, ha rendelkezésre állnak, használatukat olyan helyzetekben kell előnyben részesíteni, amikor a béllel való közvetlen érintkezés kontaminációra van szükség, vagy nem szükséges.
A cikk szerzőinek eredményei
1990 és 2005 között 22 betegnél végezték el a paraestomalis sérv műtéti kezelését a Hospital das Clínicas, Orvosi Kar, University of São Paulo, SP, Brazília (48) vastagbél- és végbélsebészeti szolgálatában. Valamennyi betegnél a végbél abdominoperineális amputációjának eredményeként colostomia volt. A sérv korrekciója 15 betegnél (68%) közvetlen javítással történt, 13 esetben szarvasmarha-perikardium hálóval, két betegnél pedig nem. A többi hét (32%) betegnél a transzpozíciót választották. A medián 50 hónapos utánkövetés után 16 hónappal három betegnél (13,6%) találtak kiújulást.
Prevenció
A paraestomalis sérvek kezelésével kapcsolatos óriási problémák és a jó minőségű tudományos bizonyítékok jelentős hiánya ellenére csak a közelmúltban került az orvostársadalom figyelmébe a megelőzés lehetősége. Talán azért, mert újabb keletű aggodalomról van szó, a rendelkezésre álló bizonyítékok minősége jó, és két randomizált vizsgálat képviseli.
2004-ben Janes és munkatársai19 a végleges colostomia kialakításával operálandó betegeket randomizálásnak vetették alá: a subaponeurotikus pozícióban (sublayer) háló elhelyezésével vagy anélkül. Mindkét csoporthoz huszonheten csatlakoztak. A 28 hónapos követés után nem fordult elő fertőzés, fisztula vagy fájdalom. A hálóhoz kevert polipropilént és felszívódó anyagot használtak. Egy év elteltével 8/18 betegnél állapítottak meg kiújulást, akiknél háló nélkül, 0/16-nál pedig hálóval történt a javítás. Ugyanezek a szerzők18 öt év elteltével újraértékelték eredményeiket. Huszonegy beteg, akiknél hagyományos kolosztómiát alkalmaztak, életben volt, és 17 betegnél paraestomalis sérv alakult ki. A 15 operált és kiértékelésre rendelkezésre álló beteg közül kettőnél diagnosztizáltak sérvet.
A végtagi kolosztómián átesett betegeknél a megelőző szubaponeurotikus protézisbehelyezés hatékonyságára vonatkozó tudományos bizonyítékot Serra-Aracil és munkatársai által közölt tapasztalatokból33 nyerték. Ezek a szerzők klinikailag, komputertomográfiával és vakon értékeltek 27 olyan beteget, akiket randomizáltak hagyományos end colostomiára, és 27 olyan beteget, akiket randomizáltak subaponeurotikus hálós colostomiára. A 29 hónapos követés után a klinikai értékelés 11/27 (40,7%) hagyományos kolosztómián és 4/27 (14,8%) hálós kolosztómián átesett betegnél állapított meg sérvet (p = 0,03). A tomográfia 14/27 (44,4%), illetve 6/27 (22,2%) betegnél (p = 0,08) azonosította a sérv jelenlétét.
Talán jó ötlet a háló profilaktikus elhelyezését vállalni, ha nem is minden betegnél, de legalább azoknál, akiknél fennáll a paraestomalis sérv kockázata a definitív stoma alatt, mivel ez a gyakorlat biztonságos és hatékony.
KÖVETKEZTETÉSEK
A paraestomalis sérvek kezelésére a sebész rendelkezésére álló különböző technikák és eszközök ellenére nincs olyan ideális módszer, amely minden esetben ajánlható lenne. Így a kockázati tényezők gondos elemzése segíthet a sebésznek a legjobb kezelési lehetőség kiválasztásában, amelyet minden egyes esetre egyénre kell szabni.
1. Aldridge, AJ, Simson, JN. A vastagbél eróziója és perforációja szintetikus háló által egy recidiváló paracolostomiás sérvben. Hernia 2001; 5:110.
2. Alexandre JH, Bouillot JL. Paracolostomialis sérv: Javítás dacron protézis alkalmazásával. World J Surg. 1993;17:680.
3. Allen-Mersh TG, Thomson JP. A colostomia szövődményeinek sebészi kezelése. Br J Surg. 1988;75:416-8.
4. Berger D, Bientzle M. Parastomalis sérvek laparoszkópos javítása: Egyetlen sebész tapasztalatai 66 betegnél. Dis Colon Rectum. 2007;50:1668.
5. Carne, PWG, Robertson, GM, Frizelle, FA. Parastomalis sérv. Br J Surg 2003; 90:784.
6. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. A sigmoid colostomia szövődményeként fellépő parastomalis hernia sebészi kezelése. Dis Colon Rectum. 2001;44:266-70.
7. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. A sigmoid colostomia szövődményeként fellépő parastomalis sérv sebészi kezelése. Dis Colon Rectum. 2001;44:266.
8. Claus CMP, Loureiro MP, Dimbarre D, Cury AM, Campos ACL, Coelho JCU. Hernioplastia incisional laparoscópica. Experiência de 45 casos. ABCD Arq Bras Cir Dig 2011;24(1): 121-125
9. De Raet, J, Delvaux, G, Haentjens, P, et al. Waist circumference is an independent risk factor for the development of parastomal hernia after permanent colostomy. Dis Colon Rectum 2008; 51:1806.
10. De Ruiter P, Bijnen AB. Gyűrűvel megerősített protézis parakolosztómiás sérv esetén. Int J Colorect Dis. 1992;7:132.
11. De Ruiter, P, Bijnen, AB. Paracolostomiasérv sikeres lokális helyreállítása egy újonnan kifejlesztett protézissel. Int J colorectal Dis 1992; 7:132.
12. Ellis CN, Short-term outcomes wit the use of biprosthetics for the management of paraestomal hernias. Dis Colon Rectum 2010; 53: 279.
13. Guzmán-Valdivia G, Guerrero TS, Laurrabaquio HV. Parastomalis sérv-javítás hálóval és nyílt technikával World J Surg. 2008;32:465-70.
14. Hansson BM, Bleichrodt RP, De HI. Laparoszkópos parastomalis sérvjavítás kulcslyuktechnikával magas recidíva arányt eredményez. Surg Endosc. 2009; 23: 1456.
15. Hansson BM, De HI, Bleichrodt RP. A laparoszkópos parastomalis sérvjavítás kivitelezhető és biztonságos: Egy 55 egymást követő beteget magában foglaló prospektív klinikai vizsgálat korai eredményei. Surg Endosc. 2007;21:989.
16. Hansson BM, Van Nieuwenhoven EJ, Bleichrodt RP. Ígéretes új technika a parastomalis sérv helyreállításában. Surg Endosc. 2003;17:1789.
17. Hofstetter WL, Vukasin P, Ortega AE, Anthone G, Beart Jr RW. Új technika a paracolostomiás sérvek hálós javítására. Dis Colon Rectum. 1998;41:1054.
18. Hopkins TB, Trento A. Parastomalis ilealis hurok sérv javítása marlex hálóval. J Urol. 1982;128:811-2.
19. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Parastomalis sérv megelőzése protézishálóval: egy randomizált vizsgálat 5 éves követése. World J Surg 2009; 33:118.
20. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Randomizált klinikai vizsgálat egy protézisháló alkalmazásáról a parastomalis sérv megelőzésére. Br J Surg 2004; 91:280.
21. Kish, KJ, Buinewicz, BR, Morris, JB. Acelluláris bőrmátrix (AlloDerm): új anyag a sztómahelyi sérvek javításában. Am Surg 2005; 71:1047.
22. Kronborg, O, Kramhoft, J, Backer, O, et al. Késői szövődmények a végbél és végbélnyílás rákjának műtétjei után. Dis Colon Rectum 1974; 17:750.
23. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Laparoszkópos parastomalis sérvjavítás. Hernia. 2005;9:140.
24. Leslie D. A parastomalis sérv. Surg Clin North Am. 1984;64: 407.
25. Longman RJ, Thomson WH. A parastomalis sérvek hálós javítása – egy biztonsági módosítás. Colorectal Dis. 2005;7:29.
26. Mancini GJ, McClusky III DA, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Novitsky YW, et al. Laparoscopic parastomalis hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc. 2007;21:1487
27. Martin, L, Foster, G. Parastomalis sérv. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:81.
28. McLemore EC, Harold KL, Efron JE, Laxa BU, Young-Fadok TM, Heppell JP. Parastomalis sérv: rövid távú eredmények laparoszkópos és hagyományos javítás után. Surg Innov. 2007 14(3):199.
29. Moore TC, Siderys H. A hajlékony műanyagok alkalmazása a hasfaldefektusok javításában. Ann Surg. 1955;142:973-9.
30. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audito f parastomalis hérnia: prevalencia és kapcsolódó társbetegségek. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71.
31. Porcheron J, Payan B, Balique JG. Paracolosto- mal sérv hálóval történő javítása laparoszkópiával. Surg Endosc. 1998;12:1281.
32. Rieger N, Moore J, Hewett P, Lee S, Stephens J. Parastomalis sérv javítása. Colorectal Dis. 2004;6:203.
33. Rosin JD, Bonardi RA. Paracolostomia sérvjavítás Marlex hálóval: Egy új technika. Dis Colon Rectum. 1977;20: 299.
34. Serra-Aracil, X, Bombardo-Junca, J, Moreno-Matias, J, et al. Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg 2009; 249:583.
35. Steele, SR, Lee P, Martin MJ, et al. Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe? Am J Surg 2003; 185:436.
36. Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K. Paracolostomiasérvek javítása intraperitoneális onlay helyzetben lévő protézishálóval: Módosított Sugarbaker technika. Dis Colon Rectum. 2004;47:185.
37. Sugarbaker, PSH. Peritoneális megközelítés a paraosztómiás sérvek protézishálós javításához. Ann Surg 1985; 201:344.
38. Taner, T, Cima, RR, Larson, DW, et al. The use of human acellular dermal matrix for parastomal hernia repair in patients with inflammatory bowel disease: a novel technique to repair fascial defects. Dis Colon Rectum 2009; 52:349.
39. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Parastomalis sérvjavítás: Módosított Thorlakson-technika, polipropilénhálóval megerősítve. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505.
40. Thorlakson RH. A vastagbélsérvekkel járó herniációk helyreállításának technikája. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347.
41. Voitk, A. A laparoszkópos parakolosztómia sérvjavítás egyszerű technikája. Dis Colon Rectum 2000; 43:1451.
42. Whittaker, M., Goligher, JC. Az extraperitoneális és intraperitoneális technikák eredményeinek összehasonlítása a terminális csípőcsonti kolosztómiák kivitelezésében. Dis Colon Rectum 1976; 19:342.