Abstract
Les tumeurs glomiques gastriques (GGT) sont des tumeurs mésenchymateuses rares. La plupart des tumeurs glomiques se produisent dans les parties distales des extrémités. Ici, nous avons analysé rétrospectivement les caractéristiques des GGTs de deux institutions. Les résultats histologiques et cliniques de tous les cas de GGT de 2009 à 2018 ont été examinés. La localisation la plus fréquente était l’antre, l’âge moyen des patients était de 49,3 ans et la taille moyenne de la tumeur était de 2,1 cm. Au microscope, de petits nodules cellulaires ronds entouraient l’expansion des vaisseaux sanguins en forme de nid. Les dosages immunohistochimiques de la vimentine et de l’actine musculaire lisse (SMA) étaient positifs, et les dosages du H-caldesmon et de la calponine étaient partiellement positifs. La GGT est rare et facilement mal diagnostiquée avant l’opération. Cependant, l’immunohistochimie est utile pour le diagnostic différentiel. La majorité des GGT sont bénins, et la chirurgie locale réalisant une résection complète est la méthode de traitement la plus efficace.
1. Introduction
Les tumeurs glomiques sont des tumeurs mésenchymateuses composées de cellules ressemblant aux cellules musculaires lisses modifiées du corps glomique normal . Ces tumeurs se produisent le plus souvent dans les tissus mous périphériques, en particulier dans les parties distales des extrémités . Les tumeurs glomiques comprennent trois composants : les cellules glomiques, les vaisseaux sanguins et le muscle lisse. Selon les proportions relatives de ces 3 composants, la tumeur glomique peut être divisée en trois sous-types par examen au microscope optique : (1) Tumeurs glomiques solides : ce type représente environ 75 % des tumeurs glomiques et est composé de nids de cellules glomiques entourant des vaisseaux de taille capillaire. (2) Glomangiome : ce type représente environ 20 % des tumeurs glomiques et se caractérise par des structures vasculaires de type hémangiome caverneux entourées de petits groupes de cellules glomiques. (3) Glomangiomyome : ce type est le plus rare, avec une structure globale similaire à celle d’une tumeur solide ou d’un hémangiome, mais avec une transition entre les cellules typiques et les cellules fusiformes ressemblant à un muscle lisse mature. Les tumeurs glomiques peuvent se produire dans des endroits profonds et viscéraux de l’organisme, notamment dans les poumons, le pancréas, le foie et les voies gastro-intestinales et génito-urinaires. Nous rapportons ici les caractéristiques clinicopathologiques et immunohistochimiques des tumeurs glomiques gastriques (GGT) observées dans deux institutions, dans le but de parvenir à une meilleure compréhension de cette tumeur rare et de fournir une référence pour le traitement clinique.
2. Méthodes
2.1. Sélection des patients et des cas
Après avoir obtenu l’approbation des comités d’examen institutionnels des deux institutions participantes, nous avons sélectionné des spécimens de patients diagnostiqués avec GGT entre janvier 2009 et décembre 2018. Les données ont été extraites et collectées à partir des dossiers médicaux électroniques des patients et des rapports de pathologie et comprenaient l’âge, le sexe, la localisation, la taille de la lésion, les caractéristiques histopathologiques et le suivi clinique (lorsqu’il était disponible). Tous les spécimens ont été fixés dans du formol tamponné à 4 % et traités de façon routinière. Deux pathologistes ont effectué un nouvel examen des lames d’hématoxyline et d’éosine (HE) de routine pour confirmer le diagnostic. Le suivi a été effectué en cabinet ou par entretien téléphonique.
2.2. Immunohistochimie
Chaque spécimen chirurgical a été spécifiquement réséqué ; des sections de 4μm d’épaisseur ont été obtenues à partir de blocs de tissus fixés au formol à 10% et inclus en paraffine, suivies d’une coloration immunohistochimique à l’aide des anticorps commerciaux suivants : vimentine (dilution 1 : 200), actine des muscles lisses (SMA, dilution 1 : 800), actine spécifique des muscles (MAS, dilution 1 : 100), calponine (dilution 1 : 300), H-caldesmon (dilution 1 : 100), CD34 (dilution 1 : 200), panCK (AE1/AE3, dilution 1 : 50), CD117 (dilution 1 : 100), LCA (dilution 1 : 100), protéine S-100 (dilution 1 : 300), NSE (dilution 1 : 100), Chromogranine A (CgA, dilution 1 : 200) et Synaptophysine (Syn, dilution 1 : 100). Des échantillons de contrôle positif appropriés ont été utilisés pour toutes les procédures. La liaison des anticorps a été détectée à l’aide de la méthode immunoperoxydase universelle à base de polymères (EnVision-kit ; Dako, Carpinteria, CA, USA). Un système d’immunohistochimie automatisé de Dako (Dako, Carpinteria, CA, USA) a été utilisé conformément au protocole du fabricant. Les résultats de l’immunohistochimie ont été interprétés indépendamment par 2 pathologistes expérimentés.
2.3. Coloration des fibres de réticuline
L’argent méthénamine de Gomori a été utilisé (BASO, Zhuhai, Chine).
3. Résultats
3.1. Caractéristiques cliniques
Les caractéristiques cliniques des 21 patients sont résumées dans le tableau 1. Les patients comprenaient 11 femmes et 10 hommes. La taille des tumeurs variait entre 0,8 cm et 3,5 cm, avec une taille moyenne de 2,1 cm (médiane, 2 cm). L’âge au moment de l’examen initial variait de 25 à 68 ans (moyenne, 49,3 ans). L’examen physique a permis de découvrir trois patients asymptomatiques. En outre, en raison d’un inconfort épigastrique depuis plus d’un mois, le 20e patient a subi une biopsie endoscopique pour un adénocarcinome gastrique, suivie d’une gastrectomie totale, et l’examen pathologique a révélé une GGT.
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3.2. Caractéristiques pathologiques
Macroscopiquement, le plus grand diamètre des tumeurs était de 0,8 à 3,5 cm. Sur la surface coupée, les tumeurs étaient fermes et solides ou kystiques et de couleur grise, rouge grisâtre, blanc grisâtre ou brun foncé (figure 1).
Histologiquement, les tumeurs étaient localisées dans la sous-muqueuse ou la musculeuse gastrique et composées de cellules glomiques entourant des capillaires (figure 2). Certaines tumeurs étaient bien circonscrites (figure 3), et les autres avaient des limites peu claires. Les cellules glomiques étaient petites, uniformes et rondes, sans pléomorphisme nucléaire, ni figures mitotiques, ni nécrose (Figure 4). Le stroma présentait une hyalinisation ou des modifications myxoïdes chez certains patients et une ossification chez un patient (Figure 5). Des mastocytes sporadiques pouvaient être observés dans le stroma. Dans de nombreuses tumeurs, des vaisseaux sanguins et/ou lymphatiques dilatés étaient visibles dans la musculeuse environnante (Figure 3). Chez le 20e patient, qui présentait un adénocarcinome gastrique, la dilatation des vaisseaux intramusculaires était également visible à distance dans l’adénocarcinome périgastrique, et de nombreux emboles cancéreux étaient observés dans les vaisseaux intramusculaires (Figure 6). En outre, ce patient présentait 17 ganglions lymphatiques métastatiques résultant de l’adénocarcinome.
Immunohistochimiquement, les cellules tumorales des 21 cas présentaient un immunomarquage diffus pour la vimentine, la SMA (figure 7), la MSA et la calponine. Une expression partielle de H-caldesmon a été observée. Une positivité focale ou plus étendue pour Syn a été observée dans trois cas (Figure 8), mais toutes les tumeurs étaient négatives pour CgA et NSE. Les résultats pour les autres colorants, notamment AE1/AE3, CD117, LCA, S100 et CD34, étaient tous négatifs.
La positivité de la fibre de réticuline en forme de filet percellulaire était presque constante (figure 9).
3.3. Traitement et données de suivi
Comme le montre le tableau 1, les tumeurs gastriques de 18 patients ont été excisées par résection locale (résection segmentaire ou résection endoscopique). Une gastrectomie subtotale a été réalisée chez deux patients en raison d’une suspicion de tumeur stromale gastro-intestinale. Une gastrectomie totale a été réalisée en raison d’un carcinome gastrique chez le 20e patient.
Treize patients ont été suivis (13-118 mois ; médiane, 63,4 mois), et aucune récidive locale n’a été signalée. Cependant, le 20e patient, qui avait un carcinome gastrique, n’a pas subi de chimiothérapie ou d’autre traitement adjuvant et est décédé 13 mois après l’opération.
4. Discussion
Les tumeurs glomiques sont rares, représentant moins de 2% des tumeurs des tissus mous. Cependant, près de 10% des cas impliquent des lésions multiples . Cette tumeur est plus fréquente dans la peau ou les tissus mous superficiels, en particulier dans la région sous-unguéale, et peut être trouvée dans les tissus mous profonds et les organes internes (tels que les nerfs, les os, le pénis, la vessie, le médiastin, le tractus gastro-intestinal, le foie et le col de l’utérus) . Les tumeurs glomiques qui se produisent dans l’estomac sont relativement rares, et l’âge d’apparition est de 19 à 90 ans. La plupart des tumeurs surviennent chez les personnes d’âge moyen et les personnes âgées, principalement chez les femmes, et le site le plus fréquent est l’antre. Dans notre cohorte, le nombre d’hommes et de femmes était presque égal. Les patients sont souvent traités pour des symptômes tels que l’inconfort épigastrique, la douleur épigastrique et l’hémorragie gastro-intestinale supérieure . Les tumeurs glomiques malignes sont assez rares, représentant moins de 1 % des tumeurs glomiques, et elles ont généralement une localisation profonde mais peuvent également être situées sur la peau .
La plupart des GGT sont situées dans la sous-muqueuse et la musculeuse de l’estomac, et l’élévation de la muqueuse est généralement visible sous un gastroscope. La tumeur ne touche généralement pas la muqueuse, mais certains cas impliquent une érosion de la surface de la muqueuse, et la plupart des tumeurs sont diagnostiquées comme des tumeurs stromales gastro-intestinales avant la chirurgie. Le diagnostic dépend de la morphologie pathologique et des résultats de l’immunohistochimie.
La grande majorité des cellules glomiques ne présente pas d’atypie ; elles sont petites, rondes et de taille uniforme ; elles ont des limites claires et un cytoplasme clair ; elles sont pâles ou légèrement éosinophiles avec des noyaux ronds et centrés, une chromatine fine et des nucléoles peu clairs. Parfois, les cellules néoplasiques présentent des atypies ou une invasion veineuse mais pas d’autres manifestations indésirables, comme une activité mitotique et/ou une mitose pathologique, et ces cellules sont considérées comme bénignes. Une dégénérescence hyaline ou muqueuse se produit souvent dans le stroma tumoral, avec parfois une calcification ou une ossification. En outre, la coloration des fibres réticulaires montre des fibres réticulaires autour des cellules tumorales, des nids cellulaires et des vaisseaux. La microscopie électronique et l’observation immunohistochimique montrent des caractéristiques de différenciation des muscles lisses. En microscopie électronique, le cytoplasme contient des corps denses myofilamenteux, avec des structures de connexion entre les cellules adjacentes et la membrane basale autour des cellules. La coloration immunohistochimique montre que les cellules tumorales sont positives pour la SMA, la vimentine, le H-caldesmon et la calponine. Syn et CD34 peuvent être positifs .
La plupart des néoplasmes gastriques peuvent être diagnostiqués en fonction de ces manifestations histologiques. Dans notre étude, treize cas étaient des tumeurs glomiques solides (Figure 2), et trois cas étaient des glomangiomes. Cinq autres cas étaient les deux (figure 3). Aucun cas n’était un glomangiomyome. La vimentine et la SMA étaient toutes deux positives de façon diffuse, et le H-caldesmon et la calponine étaient partiellement positifs. Trois cas étaient positifs pour le Syn.
Diagnostic différentiel : Tumeur stromale gastro-intestinale : ce type de tumeur présente des résultats endoscopiques similaires à ceux de la GGT ; les cellules sous le stroma sont fusiformes et fusiformes courtes, avec des manifestations épithélioïdes. Le stroma n’est pas riche en vaisseaux sanguins ou en veines dilatées. Les résultats d’immunohistochimie pour CD117, dog-1 et CD34 sont positifs, et la SMA est positive mais pas aussi fortement que dans les tumeurs glomiques. Tumeur neuroendocrine, G1 (carcinoïde) : le tissu tumoral microscopique est riche dans le sinus sanguin. Les cellules tumorales sont de taille constante et sont disposées en forme de nid, mais sont carcinoïdes dans la muqueuse ou la sous-muqueuse gastrique. Les cellules tumorales ont un cytoplasme limité, la chromatine nucléaire est relativement grossière et les frontières cellulaires ne sont pas claires. Les cellules présentent des atypies. Les tests immunohistochimiques pour CgA, Syn et panCK sont positifs, et on peut identifier une négativité de SMA et de vimentine . Paragangliome : le paragangliome dans l’estomac est rare. Les cellules tumorales sont composées de cellules en chef et de cellules sustentaculaires, qui sont disposées en nids et se trouvent dans les organes autour des vaisseaux sanguins. Les analyses immunohistochimiques des cellules principales sont positives pour CgA et Syn, et les cellules sustentaculaires sont positives pour S-100. (4) Hémangiopéricytome : des vaisseaux sanguins dilatés peuvent être observés à la fois dans l’hémangiopéricytome et dans le GGT, mais les vaisseaux sanguins de l’hémangiopéricytome sont surtout en forme de bois. Les cellules environnantes sont fusiformes, le CD34 est positif, et les marqueurs des muscles lisses sont négatifs. (5) Lymphome : il est difficile de distinguer le lymphome du GGT sur les coupes congelées. La taille des cellules tumorales est relativement constante, et les cellules sont disposées de façon diffuse. Le lymphome peut être facilement identifié par immunohistochimie.
Traitement et pronostic : les tumeurs glomiques sont des tumeurs bénignes qui peuvent être simplement excisées et ont un taux de récidive de 10% . Les tumeurs glomiques atypiques ou malignes sont extrêmement rares et se présentent plus fréquemment comme des tumeurs profondes et de grande taille dans le système gastro-intestinal . Folpe et al. ont proposé les critères de diagnostic suivants pour les tumeurs glomiques malignes : >2 cm de diamètre avec une localisation profonde, mitoses pathologiques visibles, atypies nucléaires, et >5 cellules mitotiques/50 HPF. Parmi les indicateurs de malignité ci-dessus, si la tumeur n’a que >5 cellules mitotiques/50 HPF et que la localisation est superficielle, ou si elle a seulement une grande taille ou seulement une localisation profonde, elle peut être classée comme une tumeur glomique avec un potentiel malin incertain.
Certaines études suggèrent que les critères ci-dessus ne sont pas adaptés aux GGT. Les GGT sont des tumeurs profondes des tissus mous, et le diamètre maximal de la tumeur chez plus de la moitié des patients est supérieur à 2 cm . En outre, 11 patients atteints de GGT malignes ont été rapportés dans la littérature avec des tumeurs de 3 à 14 cm, dont 8 de plus de 5 cm. Par conséquent, une taille de 5 cm pourrait être un indicateur de risque plus approprié pour les GGTs .
La résection chirurgicale de la plupart des GGTs a un bon pronostic. Dans notre étude, le diamètre maximal de 10 tumeurs était supérieur à 2 cm, et la limite de la tumeur n’était pas claire. Après la résection locale, cinq patients ont été suivis pendant 13 à 98 mois, et leur dernier état rapporté était bon.
La littérature exhaustive rapporte que seuls quelques cas impliquaient des métastases, et la grande majorité des cas présentaient des processus bénins . Nous pensons que les patients présentant de grandes tumeurs, un hétéromorphisme élevé et une mitose active devraient faire l’objet d’un suivi à long terme afin d’accumuler des données supplémentaires pour le diagnostic des GGT malignes et de réduire les interventions chirurgicales inutiles. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un cas de GGT avec adénocarcinome gastrique dans la littérature de langue anglaise. Le patient est décédé treize mois après l’opération. Un article antérieur a rapporté un cas de GGT avec lymphome. Le patient a développé une atteinte de la moelle osseuse peu après la chirurgie. Ces deux cas indiquent que le pronostic des patients avec une GGT accompagnée d’autres tumeurs malignes est mauvais et peut être lié à la dilatation des vaisseaux sanguins de la paroi gastrique causée par la GGT.
5. Conclusion
En résumé, nous avons analysé les caractéristiques clinicopathologiques et immunohistochimiques de 21 GGT. La plupart des GGT sont cliniquement bénins, et l’immunohistochimie est utile pour le diagnostic différentiel. Une opération locale permettant une résection complète est la méthode de traitement la plus efficace. Cependant, les données de suivi n’étaient pas disponibles dans huit de nos cas (environ 38%), y compris la tumeur avec la plus grande taille (3,5 cm). Il est donc nécessaire d’accumuler des cas supplémentaires et des données de suivi. Cependant, nos données montrent que les patients atteints d’adénocarcinome gastrique pourraient avoir un mauvais pronostic. Par conséquent, étant donné la rareté de cette tumeur, l’identification de plus de cas nous aidera à mieux comprendre son pronostic.