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Discussion

Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee) : Cet article présente une variété de techniques relativement sophistiquées pour rendre possible la résection de tumeurs hépatiques qui impliquent les veines hépatiques principales et la veine cave. Ces techniques de reconstruction veineuse permettent également de maintenir le volume hépatique chez les patients cirrhotiques subissant une résection.

Les techniques comprennent l’isolation vasculaire totale, la dérivation veino-veineuse, la résection ex vivo, la chimio-embolisation préopératoire, l’embolisation préopératoire de la veine porte et le refroidissement du foie. L’application de ces méthodes a été facilitée par leur expérience de la transplantation de foie de donneur vivant. Ils ont également utilisé systématiquement une faible CVP, la manœuvre de Pringle standard et ont obtenu des marges d’un centimètre.

Le deuxième sujet principal de cet article, après la description des techniques, concerne les résultats de ce groupe de patients. On pourrait présumer qu’ils ont une mortalité opératoire élevée et une faible survie. Les auteurs ont été prudents dans leur sélection, avec un âge médian de leurs patients de 43 ans. Cela n’a été appliqué que dans 4% des résections sur une période de 5 ans. La mortalité opératoire de 12 % se situe dans la fourchette des résections plus standard, surtout si l’on inclut les patients cirrhotiques. La survie avec un suivi quelque peu limité semble également se situer dans la fourchette des résections plus standard. Et ces résultats, par conséquent, méritent notre attention.

Cependant, j’ai une plainte concernant les statistiques. Je ne comprends pas le suivi médian indiqué comme étant de 30 mois alors que le graphique qui a été montré ici ne montre que deux ou trois des patients sur les 16 disponibles pour un suivi après 30 mois. Je suis préoccupé par l’utilisation de techniques actuarielles avec un « N » de 16. Je peux vivre avec le chiffre de 88% à 1 an avec 14 patients disponibles pour le suivi mais j’ai du mal avec le rapport de 50% de survie à 3 ans avec au mieux deux patients disponibles pour le suivi.

J’ai quatre questions pour les auteurs. Dans le manuscrit, ils disent que l’IRM a fourni des informations supplémentaires par rapport à la tomodensitométrie, et je suis intéressé de savoir ce que c’était. Deuxièmement, dans quelle mesure avez-vous suivi les directives de Melendez dans la sélection des patients que vous avez mentionnées dans votre manuscrit ? Il me semble que vous êtes allé bien au-delà de ces directives. Troisièmement, il me semble que le pontage veineux et le refroidissement du foie seraient assez sûrs, et je me demande si, à ce stade de votre expérience, vous recommanderiez de les utiliser davantage. Et enfin, puisqu’il est clair que vous patinez sur la marge de la réserve hépatique ici, je suis curieux de savoir ce que vous utilisez pour évaluer la réserve hépatique. Cela semble important et je n’en trouve aucune mention. En résumé, les risques de ces approches techniquement difficiles semblent à ce stade être justifiés dans ces mains expérimentées.

Ce manuscrit est très bien écrit, très bien illustré, très bien référencé, et je vous le recommande. J’ai pris beaucoup de plaisir à le lire.

Dr Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas) : Le travail présenté aujourd’hui par le Dr Hemming et ses coauteurs de l’Université de Floride reflète les progrès de la chirurgie hépatique et ce qui était il n’y a pas si longtemps le no man’s land des veines hépatiques en chirurgie hépatique. Les 16 patients présentés aujourd’hui peuvent être divisés en deux groupes. Dix patients ont subi une hépatectomie droite ou gauche étendue et, en raison de l’implication de la troisième veine hépatique, ont dû reconstruire la seule veine hépatique restante. Six patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire survenant dans un contexte de cirrhose ont dû reconstruire la veine hépatique droite pour maintenir le meilleur écoulement possible après la résection des segments supérieurs du lobe droit. Il s’agit, à ma connaissance, de la plus grande série sur la reconstruction de la veine hépatique à ce jour, et je félicite les auteurs pour leurs efforts de résection de ces patients. Je n’ai aucun commentaire concernant la technique, qui correspond aux résultats précédemment rapportés dans les meilleures séries.

La considération d’une veine hépatique droite inférieure évitant la nécessité d’une reconstruction de la veine hépatique droite est également discutée dans le manuscrit. La survie à 3 ans de 50% doit être saluée, bien que ce soit encore un résultat préliminaire.

J’ai les questions suivantes : Certains des six patients de cette série, ceux qui avaient des résections bisegmentaires, trisegmentaires limitées de la partie supérieure du lobe droit et qui avaient une reconstruction de la veine hépatique droite auraient pu être des candidats à l’ablation. Ou l’ablation était-elle contre-indiquée chez ces patients ? Ces patients avaient une cirrhose. Quelle a été la durée du séjour et quelles ont été les complications chez ces patients ? Envisagez-vous parfois l’ablation en raison de sa faible morbidité ? Quel est votre choix de technique pour l’ablation ?

Ma deuxième série de questions concerne votre évaluation du futur reliquat hépatique en préopératoire. Je note que quatre des 16 patients ont eu une insuffisance hépatique postopératoire et qu’un des deux décès était dû à une insuffisance hépatique. Cette question est particulièrement pertinente avant une hépatectomie droite étendue puisque le segment latéral gauche, en l’absence d’hypertrophie compensatoire, représente moins de 20% du volume total du foie. Envisagez-vous maintenant systématiquement une embolisation préopératoire de la veine porte, comme nous le faisons à M.D. Anderson, pour améliorer la fonction ? Quel est votre seuil volumétrique du futur reste de foie pour effectuer une embolisation de la veine porte ? Et quelle est votre technique de mesure du futur reliquat hépatique ?

Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky) : J’ai deux questions à poser aux auteurs. L’une est de nature technique et l’autre plus liée à la gestion de ces patients en postopératoire. Pourriez-vous nous expliquer la raison de l’utilisation de Gor-Tex pour reconstruire les veines hépatiques, en particulier lorsqu’il s’agit de veines autologues de 8 mm ? On pourrait penser qu’une reconstruction en Gor-Tex n’est pas plus susceptible de s’infecter ? En termes de gestion postopératoire, pourriez-vous nous donner un aperçu de la perte de sang et des besoins en transfusion associés à cette question par rapport à la transplantation hépatique et à d’autres opérations hépatiques conventionnelles ?

Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee) : Félicitations pour ce très beau travail. J’ai une question, ou peut-être deux, dans cette transplantation hépatique liée au vivant que vous faites, considérez la quantité critique du foie qui doit être là pour maintenir la fonction pour le patient.

Si je comprends bien, chez ce patient que vous avez fait étendu – le segment latéral gauche est resté, est-ce le patient qui est mort 3 semaines après l’opération ? Si c’est le cas, je pense que nous devons considérer la quantité qui a été mentionnée également plus tôt qui va rester avant que nous puissions faire cette opération étendue.

Et la deuxième question est, dans les cas qui ont réussi lorsque vous avez retiré la partie segmentaire du foie et maintenant vous avez un foie cirrhotique, puis vous avez une survie à long terme, envisagez-vous ce patient pour une transplantation du foie ? Parce que ce serait la solution finale pour ces patients.

Dr Alan W. Hemming (Gainesville, Floride) : Je voudrais remercier les discutants pour leurs commentaires.

Une chose qui n’a peut-être pas été mise en avant dans l’article, c’est le nombre de cas où nous avions initialement prévu de faire la reconstruction vasculaire et où, lors de l’opération, nous avons découvert que la reconstruction vasculaire n’était pas nécessaire. L’un des avantages de ce type de procédure est donc de planifier cette opération, d’emmener les patients au bloc opératoire, de découvrir qu’ils n’ont pas besoin d’une opération aussi lourde, mais de pouvoir quand même les réséquer pour les guérir. Cela augmente le nombre de patients qui peuvent bénéficier de résections hépatiques même standard.

En réponse aux commentaires du Dr Pinson sur l’utilisation du suivi médian et de la survie Kaplan-Meier, je suis tout à fait d’accord pour dire que ce sont des résultats très préliminaires. Il s’agit vraiment d’une description de certaines choses techniques qui sont possibles plutôt que des résultats d’un suivi à long terme.

En ce qui concerne la façon dont l’IRM a amélioré les choses ou les informations qu’elle a ajoutées. Jusqu’à récemment, du moins de 1996 à 1999, je n’avais pas de tomodensitométrie de reconstruction en 3 dimensions, donc l’IRM était très utile pour délimiter la relation entre la tumeur et les veines hépatiques afin de planifier exactement où nous allions devoir réséquer les choses. Au cours des deux dernières années, j’ai eu un CT de reconstruction tridimensionnel, que j’utilise à peu près comme une technique d’imagerie standard pour ces cas.

En termes de comment avons-nous suivi les directives de Melendez. Elles sont en fait sorties après le début de cette série. Pour être honnête, nous ne les avons pas suivies, mais seulement appliquées après coup. Cela aurait pu m’effrayer si je les avais connues à l’avance.

La question sur la dérivation veino-veineuse et le refroidissement du foie. C’est une chose assez sûre à faire. C’est juste qu’elle n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Donc je suppose que je suis un peu minimaliste si je n’ai pas à mettre quelqu’un sous dérivation et cela vaut pour la transplantation ou pour la résection, je ne le fais pas. Mais il y a peu de risques à le faire. Dans le cas du refroidissement du foie, je pense également qu’il y a peu de risques, et certainement, cela vous fait gagner du temps, si vous êtes coincé dans une position où vous n’aurez pas de flux sanguin vers le foie pendant ce qui peut être une période prolongée. Mais encore une fois, pour la plupart des résections hépatiques, ces techniques ne sont pas nécessaires.

Réserve hépatique ? Qu’est-ce que nous utilisons pour évaluer la réserve hépatique ? Nous utilisons la clairance du vert d’indocyanine. Je pense que c’est un test utile. En termes d’évaluation de la cirrhose ou de la fibrose, la fonction hépatique et la fibrose ne sont pas nécessairement corrélées. Nous avons donc besoin de meilleures mesures de la fonction. La meilleure que j’ai pu trouver jusqu’à présent est le vert indocyanine.

Dr. Vauthey, indications pour l’ablation ou pourquoi n’avons-nous pas envisagé l’ablation de certaines de ces tumeurs ? Tout d’abord, l’ablation par radiofréquence est ma méthode de choix plutôt que l’ablation par alcool si je dois l’utiliser. Et je dois le dire très clairement, « si je dois l’utiliser ». L’emplacement des tumeurs dans cette série était très peu propice à l’ablation par radiofréquence. Elles étaient tout contre les veines hépatiques. Donc, à moins d’être prêt à opérer dans tous les cas et à contrôler le flux sanguin, on ne peut généralement pas obtenir une bonne brûlure jusqu’au niveau de la veine. Si les patients peuvent tolérer l’opération, et si je pense qu’ils ont une réserve hépatocellulaire pour tolérer la résection, alors la résection est ce que je préfère faire. Je pense que l’ablation par radiofréquence est encore, du moins dans ce pays, expérimentale en termes de résultats par rapport à la résection. Je pense qu’en termes d’ablation, j’utiliserais la radiofréquence plutôt que l’alcool pour les tumeurs de moins de 2 centimètres, ce qui me semble probablement raisonnable chez le patient cirrhotique.

L’embolisation de la veine porte. Je suis un grand fan de l’embolisation de la veine porte. Je ne l’étais pas au début – pas un fan, juste que je n’en étais pas vraiment conscient, d’environ 96 à 98. Aujourd’hui, tous les patients chez qui on envisage une résection extensive ou une reconstruction vasculaire subissent une embolisation de la veine porte du côté ipsilatéral à la lésion. Les critères que j’utilise sont essentiellement ceux que vous avez vous-même publiés, Dr Vauthey. Si je pense que le patient aura un volume de foie résiduel inférieur à 25 %, alors nous utiliserons l’embolisation de la veine porte. Chez un patient cirrhotique ou un patient fibrotique, même si je pense qu’il a plus de 25 % de volume hépatique résiduel, je vais emboliser la veine porte. Cela ne s’applique pas, évidemment, aux résections segmentaires pour les segments 7 et 8 parce que le flux de la veine porte des deux côtés doit être préservé.

Nick, en ce qui concerne la façon dont nous mesurons les volumes, vous étiez à l’Université de Floride lorsque nous avons développé une partie de cela et nous utilisons exactement la même chose. Nous utilisons le CT volumétrique tridimensionnel.

Dr Mentzer, pourquoi le PTFE ? Une réponse rapide est, parce que c’est facile. Il y a certainement d’autres alternatives, y compris chez les femmes la veine ovarienne ou vous pouvez utiliser la veine saphène pour la reconstruction. L’un des avantages de l’utilisation de Gore-Tex est la longueur que l’on peut obtenir. La difficulté de coudre les veines hépatiques sur la partie intraparenchymateuse est que ces vaisseaux sont très fragiles. Vous ne voulez pas du tout de tension sur ces veines lorsque vous les assemblez. Il est donc utile d’avoir cette petite longueur supplémentaire ou du moins de pouvoir manipuler la longueur du greffon avec Gore-Tex. Il est évident qu’il y a un risque de rétrécissement ou de thrombose avec le Gore-Tex, et il peut y avoir un problème de perméabilité à long terme. Cependant, le problème à long terme peut être moins important que le problème à court terme. Si le greffon se sténose avec le temps, le foie peut développer des collatérales. Jusqu’à présent, nous n’avons pas eu beaucoup de problèmes avec les greffons Gore-Tex. Cependant, il s’agit d’un petit nombre de cas, et évidemment le suivi est très court.

La perte de sang pour ces procédures par rapport à une résection hépatique standard. Il y a évidemment deux groupes différents. Les patients cirrhotiques qui ont une résection des segments 7 et 8 avec reconstruction de la veine hépatique droite sont faits avec une perte de sang minimale. C’est ainsi qu’ils doivent être traités. Les hépatectomies étendues avec reconstruction ont des degrés variables de perte de sang. Il est certain que les résections ex vivo sont très similaires à une transplantation. La seule différence est que vous n’opérez pas des personnes souffrant d’hypertension portale et de coagulopathie. Le seul patient qui a subi une perte de sang de 20 unités ou un remplacement de sang était un problème technique et nous avons dû prendre rapidement le contrôle des choses et, entre-temps, nous avons perdu une bonne quantité de sang. Mais autrement, c’est très similaire à une transplantation. En termes d’autres résections hépatiques standard, la perte de sang est à peu près ce à quoi nous nous attendrions sur le cas standard de type mét colorectal où il serait la pratique habituelle de donner peu ou pas de sang.

Dr Mentzer, en termes de volume greffon-receveur. Les résections étendues sont définitivement inférieures ou égales au ratio de 1% du poids corporel du greffon par rapport au receveur que nous utiliserions pour une greffe de foie de donneur vivant. Le groupe de Charlie Miller du Mount Sinai a récemment publié un article sur la manière dont le processus pathologique reflète ce que l’on peut tolérer en termes de volume de greffe. Et techniquement, ce ne sont pas des greffes. Il n’y a pas nécessairement de lésion ischémique froide et il n’y a pas de phénomène immunologique en cours. Les patients ne sont pas non plus des patients en phase terminale d’une maladie du foie. Charlie Miller a suggéré que l’on peut s’en sortir avec un rapport poids corporel greffon-receveur de moins de 0,6 chez les bons patients. En théorie, nos patients sont tous de bons patients et pourraient s’accommoder de moins que cela. Dans le cadre d’une résection hépatique standard, nous descendons constamment en dessous de 1 %.