Bien que la plupart des patients souffrant d’apnée obstructive et mixte se plaignent d’une somnolence excessive, certains patients atteints de SAOS signalent des réveils midnocturnes. Ces patients peuvent se réveiller en sursaut ou avec un sentiment de panique, et se plaignent d’anxiété et d’insomnie la nuit ainsi que de somnolence le jour. De brèves apnées centrales au début du sommeil sont assez fréquentes et généralement sans importance clinique. Le début du sommeil peut être perturbé par des apnées centrales, générant un sommeil non réparateur et des plaintes d’insomnie.
La majorité des patients atteints de SAOS sont des hommes âgés de 50 ans et plus. Presque tous rapportent des antécédents de ronflement fort et continu. Bien qu’ils puissent ne pas être conscients des pauses respiratoires, les conjoints ou les membres de la famille décriront des arrêts respiratoires par halètement, étouffement ou reniflement, en même temps que de brefs réveils. Bien que la plupart de ces patients soient modérément obèses, relativement peu d’entre eux ont un habitus classique de Pickwick, et certains ont un poids normal ou inférieur à la normale pour leur taille. Les personnes minces souffrant d’apnée significative sont susceptibles de présenter des anomalies des voies aériennes supérieures. Il s’agit, par exemple, d’amygdales et d’adénoïdes hypertrophiques, d’un palais bas ou d’un voile palatin, d’une grande luette, d’une grande langue ou d’une petite mandibule.
L’apnée obstructive du sommeil (AOS) est un trouble très courant. Un rapport récent de Young et de ses collègues a produit une estimation prudente de la prévalence de 9 % chez les hommes en âge de travailler et de 4 % chez les femmes en âge de travailler. En plus de la somnolence, les symptômes du SAOS comprennent un sommeil agité, des maux de tête, une détérioration intellectuelle, l’impuissance et des changements d’humeur, comme l’irritabilité, la labilité émotionnelle et la dépression.De nombreux patients souffrant d’apnée obstructive nient la gravité de leurs symptômes.
Complications graves
Des complications médicales graves peuvent se développer en cas d’apnée persistante.Les complications peuvent inclure l’hypertension pulmonaire et systémique,l’insuffisance cardiaque congestive et les arythmies cardiaques. La pathogenèse de ce trouble est probablement liée à la fois à la perturbation du sommeil nocturne et à l’anoxie cérébrale et systémique. Même en cas de troubles graves, une amélioration sensible, voire une guérison complète, peut être obtenue avec un traitement approprié.
La position du sommeil influence souvent le SAOS. La plupart des patients ronflent plus fort en position couchée sur le dos ; les partenaires de lit les « encouragent » souvent à se mettre sur le côté pendant le sommeil.
Cartwright a montré que certains patients qui ont des apnées répétitives en dormant sur le dos peuvent respirer normalement lorsqu’ils dorment sur le côté.
Polysomnographie diagnostique
La polysomnographie (PSG) est une procédure de diagnostic de l’apnée du sommeil,réalisée dans un centre de troubles du sommeil. Bien que la PSG soit coûteuse, elle fournit des informations diagnostiques essentielles. La surveillance typique d’une PSG pour l’apnée du sommeil comprendrait des enregistrements de l’électroencéphalogramme (EEG), de l’électrocardiogramme (EKG), des mouvements oculaires ou de l’électrooculogramme (EOG), du tonus musculaire du corps (EMG) et des mouvements du corps, de l’effort respiratoire de la poitrine et de l’abdomen, du débit d’air, du ronflement et de l’oxygénation du sang.
De nouvelles approches diagnostiques sont devenues disponibles ces dernières années.Certaines utilisent une nouvelle technologie ; d’autres ont été développées en réponse aux pressions économiques de l’environnement des soins gérés. La technologie permet maintenant d’enregistrer les patients à domicile ou à l’hôpital sans la présence d’un technicien, avec une possibilité de surveillance à distance par modem. D’autres approches limitées d’enregistrement comprennent des montages sans EEG ou d’autres canaux typiques de « notation », ou l’utilisation de l’oxymétrie seule comme dispositif de dépistage.
Approches de traitement
Divers médicaments ont été explorés comme traitements du SAOS.L’acétazolamide (Diamox) a des propriétés de stimulant respiratoire, mais n’est apparemment pas efficace dans le traitement du SAOS. Whyte et ses collaborateurs ont montré que malgré une réduction de la fréquence des apnées/hypopnées avec l’acétazolamide, il n’y avait pas de bénéfice symptomatique, et les paresthésies étaient fréquentes. La médroxyprogestérone (Amen et autres) a également des propriétés de stimulant respiratoire. Bien qu’elle ait été suggérée comme traitement du SAOS, les études réalisées par Cook et ses collègues suggèrent qu’elle n’apporte que peu ou pas de bénéfices thérapeutiques.
La protriptyline (Vivactil), un antidépresseur tricyclique généralement décrit comme un agent plus « stimulant » que les autres tricycliques, a été utilisée dans le traitement de plusieurs troubles du sommeil, y compris l’arcolepsie et le SAOS. Brownell et ses collègues ont proposé la suppression du sommeil à mouvements oculaires rapides (REM) pour expliquer l’amélioration de la sévérité du SAOS, mais Stepanski et ses associés ont interprété l’amélioration de l’oxygénation, des événements respiratoires et des éveils comme n’étant pas causée par la suppression du REM.
Bien que les mécanismes des effets de la protriptyline sur l’apnée du sommeil ne soient pas connus, Bonora et d’autres se sont concentrés sur sa capacité à augmenter le tonus musculaire squelettique pendant le sommeil et, peut-être particulièrement dans le sommeil paradoxal,à prévenir le collapsus des voies respiratoires et à diminuer la gravité de l’apnée. Séries et Cormier ont démontré que le traitement par la protriptyline entraînait une amélioration des taux d’oxygène et de dioxyde de carbone chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, ce qui suggère un possible effet stimulant respiratoire primaire.
La nortriptyline (Pamelor) et la désipramine (Norpramin) peuvent constituer des alternatives à la protriptyline. Sunderrajan et ses collègues ont décrit les effets d’un traitement à la nortriptyline chez un homme de 61 ans souffrant d’une grave maladie rénale. Le traitement de la dépression par la nortriptyline à une dose de 125 mg a provoqué une hyperventilation sévère. Le traitement a été arrêté et repris avec des résultats similaires. Chez les patients intolérants aux effets secondaires de la protriptyline, nous avons utilisé la nortriptyline avec une amélioration rapportée du ronflement et des symptômes du SAOS.
Une étude comparant la fluoxétine (Prozac) à la protriptyline chez 12 patients atteints de SAOS a été réalisée par Hanzel et ses collègues. Les deux médicaments ont diminué la proportion du temps de sommeil paradoxal et le nombre d’apnées dans le sommeil non paradoxal. Pour l’ensemble du groupe, aucune amélioration significative n’a été observée pour l’un ou l’autre des médicaments en ce qui concerne l’oxygénation, les événements de désaturation ou les éveils. Une grande variabilité a été observée dans la réponse à chaque médicament, mais six des 12 patients ont eu une bonne réponse à l’un ou aux deux médicaments. La fluoxétine a été mieux tolérée dans l’ensemble.
Pression des voies aériennes
La description par Sullivan de l’utilisation de la ventilation nasale à pression positive continue (CPAP) pour le SAOS a établi une « norme d’or » par rapport à laquelle d’autres traitements peuvent maintenant être mesurés.La CPAP fonctionne comme une « attelle pneumatique » pour maintenir les voies aériennes apatentes, empêchant l’effondrement du pharynx malgré la pression négative de l’inspiration. Les effets d’un traitement, même d’une seule nuit, peuvent être remarquables. Les progrès de la technologie de la CPAP comprennent des réglages de lampe permettant d’augmenter progressivement la pression au début de la nuit, des systèmes permettant de maintenir des réglages de pression appropriés malgré de petites fuites, la BIPAP (CPAP à deux niveaux) et des masques et appareils d’administration alternatifs. Bien que la CPAP nasale soit un pilier du traitement, certains patients ne sont pas en mesure de s’y adapter. En outre, 30 à 40 % des patients qui reçoivent une PPC ne peuvent pas confirmer qu’ils l’utilisent régulièrement dans les études de suivi à long terme.
La première utilisation rapportée d’une prothèse orale pour ouvrir la bouche et avancer la mandibule est celle de Robin. En 1985, l’utilisation d’un tel dispositif chez des adultes atteints de SAOS a été rapportée par Soll et George. Trois ans auparavant, Cartwright et Samelson ont décrit un dispositif de retenue de la langue (TRD) utilisé pour amener la langue vers l’avant et l’éloigner des parois pharyngées postérieures.
Prothèse orale
Menn et ses associés de notre groupe ont rapporté notre expérience avec 23 patients atteints de SAOS allant de léger à sévère. Nous les avons traités avec une prothèse orale, le dispositif de repositionnement mandibulaire (MRD), et suivis pendant une période de 27 à 36 mois. Vingt d’entre eux ont signalé une amélioration spectaculaire de leurs ronflements (selon le rapport de leur partenaire de lit). Une amélioration de la vigilance pendant la journée a été signalée chez 18 à 20 d’entre eux et a été confirmée objectivement chez neuf des 12 patients testés. Notre expérience a confirmé que le MRD fournissait un traitement acceptable de l’OSA légère à modérée pour une période allant jusqu’à deux ans.
En général, la consommation d’alcool et de la plupart des autres dépresseurs du SNC dans les heures précédant le coucher devrait être évitée. Par exemple, Mitler et ses collègues ont montré qu’une dose de 2 ml par kg d’alcool pur (environ 4,7 oz pour un individu de 70 kg) peut doubler le nombre d’apnées observées chez les ronfleurs asymptomatiques. Les sédatifs aggravent probablement l’apnée en favorisant la relaxation de la musculature des voies respiratoires et en diminuant l’éveil. Il n’est pas clair que les agents hypnotiques de type benzodiazépine et imidazopyridine aggravent significativement l’apnée, mais jusqu’à preuve du contraire, il est préférable que ces agents soient évités par le patient apnéique.
On suppose souvent à tort que tous les patients apnéiques du sommeil sont grossièrement obèses. Bien que le ronflement et l’apnée s’aggravent généralement avec la prise de poids, la perte de poids seule est rarement une option de traitement viable pour l’apnée obstructive. De nombreux patients souffrant d’apnée du sommeil importante sont minces, ont un poids normal ou ne présentent qu’une légère surcharge pondérale. Chez ces patients « minces », il est probable que des anomalies oropharyngées ou mandibulaires/maxillo-faciales soient présentes. Même pour les patients en surpoids sévère, une perte de poids suffisamment importante pour réduire la gravité de l’apnée est généralement difficile à obtenir. Pendant des années, on a conseillé à de nombreux patients de réduire leur poids pour diminuer les risques d’hypertension, de maladie cardiaque ou d’autres maladies, mais ils n’y sont pas parvenus.
Un certain nombre d’approches chirurgicales ont été essayées dans le traitement de l’OSA. La septoplastie et la trachéotomie ont toutes deux été utilisées mais ont perdu leur faveur, bien que pour des raisons différentes. La chirurgie nasale atténue rarement le ronflement et est moins utile pour le SAOS. Bien que la trachéostomie soit efficace pour inverser immédiatement les apnées du sommeil, même très graves, elle est aujourd’hui rarement utilisée, même lorsqu’aucune autre solution efficace n’est immédiatement disponible. Elle peut être très bénéfique pour les patients qui ne tolèrent pas ou refusent d’utiliser la CPAP nasale.
La chirurgie d’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) visant à retirer des tissus du palais mou et de la muqueuse buccale, développée pour traiter le ronflement, a été utilisée dans le SAOS. Bien qu’elle puisse soulager les ronflements simples et peut-être les apnées légères, elle n’améliore pas les taux de survie des patients souffrant d’apnées du sommeil importantes et a été pratiquée avec une fréquence décroissante comme traitement du SAOS ces dernières années.
L’uvuloplastie assistée par laser (LAUP) est une version modifiée de l’UPPP.Elle peut réduire les ronflements avec moins d’effets secondaires que l’UPPP « au scalpel ». Il n’est pas encore certain que la LAUP soit supérieure au traitement traditionnel par UPPP pour l’apnée du sommeil. D’autres études sont nécessaires pour déterminer s’il s’agit d’une alternative acceptable.
Les autres procédures chirurgicales utilisées dans le cadre du SAOS comprennent l’avancement mandibulaire-maxillaire, combiné à l’UPPP et à d’autres techniques. Ces interventions sont généralement réservées aux jeunes patients présentant des anomalies anatomiques ou aux patients souffrant d’apnée du sommeil importante qui ne tolèrent pas ou ne veulent pas utiliser la CPAP nasale.
L’apnée obstructive du sommeil est un trouble médical remarquablement commun.
Une évaluation en laboratoire ou une autre évaluation objective est généralement nécessaire pour déterminer s’il s’agit d’un simple ronflement ou d’une apnée obstructive franche, et pour caractériser la gravité de l’apnée. De grands progrès ont été réalisés dans le développement des thérapies médicales et chirurgicales, de sorte qu’un large éventail d’options est disponible. Il y a maintenant une meilleure probabilité de réussite fournie par des approches de traitement individualisées avec une efficacité pour réduire les risques de santé à long terme associés à ce trouble.
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