Les rapports de cas peuvent être une excellente occasion d’apprentissage pour les pharmaciens et les étudiants en pharmacie pour comprendre la progression d’un cas et la réponse et les effets non conventionnels des médicaments.
Cet article met en évidence 5 rapports de cas publiés qui documentent les administrations accidentelles de médicaments à la suite d’erreurs de pharmacie ou de soins infirmiers.
1. Préjudice pour le patient suite à une erreur de Norvasc1
Norvasc (amlodipine) est un inhibiteur calcique de type dihydropyridine indiqué dans le traitement de l’hypertension et des maladies coronariennes. Un rapport de cas a été publié en 2016 détaillant une erreur médicamenteuse alarmante et négligée impliquant une prescription de Norvasc.
Le rapport de cas implique une femme de 71 ans, récemment veuve, qui a été hospitalisée pour une hypertension non contrôlée et une lésion rénale aiguë. Pendant son séjour à l’hôpital, elle a subi une hémodialyse temporaire, ses médicaments contre l’hypertension ont été ajustés et son état clinique s’est ensuite amélioré. À sa sortie de l’hôpital, ses médicaments d’ordonnance comprenaient Norvasc 10 mg deux fois par jour, métoprolol 50 mg deux fois par jour, doxazosine 2 mg par jour et torsemide 30 mg par jour.
Au cours des mois suivants, elle a commencé à ressentir une fatigue qui s’aggravait, des mouvements lents, des changements de personnalité et une pression artérielle non contrôlée. Au cours de cette période, elle a été hospitalisée une fois pour des douleurs thoraciques et a eu plusieurs visites chez son médecin de famille en consultation externe où elle a été diagnostiquée comme souffrant d’anxiété et de dépression ; pour cela, on lui a prescrit du citalopram et de l’alprazolam. Peu après, elle a été réhospitalisée à la suite d’une chute due à des étourdissements.
Un bilan comparatif des médicaments à l’admission a révélé que la patiente prenait en fait du Navane (thiothixène), un antipsychotique, au lieu du Norvasc. Après un examen plus approfondi, il s’est avéré que la pharmacie avait accidentellement délivré le mauvais médicament alors que l’ordonnance écrite était parfaitement lisible. Après l’arrêt du thiothixène, l’état clinique du patient s’est amélioré. Les auteurs expliquent comment cet exemple montre le « modèle du fromage suisse » de la façon dont les erreurs de médication peuvent se produire malgré l’interaction avec de multiples domaines du système de soins de santé.
2. Erreur de prescription de Rythmol2
Rythmol (propafénone) est un médicament antiarythmique de classe 1C qui a été approuvé par la FDA en 1989. En 2010, un rapport de cas a été publié, documentant une erreur de médication impliquant une prescription manuscrite de Rythmol.
Le cas raconte l’histoire d’un homme de 73 ans ayant des antécédents d’arythmie cardiaque qui s’est présenté à la clinique pour une visite de suivi de routine. Après avoir été évalué par son médecin, le patient a reçu une ordonnance manuscrite de Rythmol 150 mg, qu’il prenait depuis 3 ans. Il a rempli cette ordonnance à la pharmacie de la clinique et a ensuite commencé à avoir des nausées, des sueurs et un rythme cardiaque irrégulier. Après 2 semaines de symptômes, il a appelé son médecin pour un rendez-vous, notant que ses comprimés de Rythmol avaient l’air différents de la dernière fois.
Après évaluation, le médecin a découvert que le patient avait reçu par erreur du Synthroid (lévothyroxine) 150 mcg de la pharmacie au lieu du Rythmol 150 mg prescrit. Le pharmacien qui a rempli l’ordonnance a attribué l’erreur à une écriture peu claire sur la copie de l’ordonnance. On pense que les symptômes du patient ont été causés à la fois par l’arrêt brusque du Rythmol et par l’utilisation inutile de Synthroid à une dose initiale élevée. Une fois l’erreur corrigée, les symptômes du patient se sont progressivement résorbés.
Les auteurs expliquent que cette erreur démontre l’importance pour les pharmaciens de clarifier avec les médecins les ordonnances dont l’écriture est peu soignée ou illisible et de conseiller de manière appropriée les patients sur les nouveaux traitements médicamenteux.
3. Administration accidentelle d’épinéphrine au lieu de midazolam3
Les erreurs médicamenteuses au sein du milieu hospitalier peuvent avoir de graves conséquences sur les préjudices subis par les patients et la prolongation de la durée du séjour. Ce rapport de cas de 2016 détaille une femme de 50 ans à qui l’on a accidentellement administré de l’épinéphrine au lieu du midazolam lors de la préparation d’une coloscopie.
La patiente s’est initialement présentée à l’hôpital avec une histoire de douleurs abdominales et d’altération des habitudes intestinales. Une coloscopie a été programmée après l’administration de ce que l’on croyait être du midazolam 5 mg. Elle a ensuite commencé à se plaindre d’une oppression thoracique, de difficultés respiratoires et de tremblements généralisés. On a rapidement découvert qu’une erreur de médicament s’était produite et que la patiente avait reçu 0,25 mg d’épinéphrine au lieu de midazolam. La procédure a été reportée de plusieurs jours jusqu’à ce que le patient se rétablisse.
La cause profonde de l’erreur a révélé que l’ampoule d’épinéphrine a été placée par erreur dans la boîte avec le midazolam dans la pharmacie suite à un cas où un patient précédent n’avait pas besoin de ce médicament. Les ampoules des deux médicaments étaient de taille, de forme et de couleur similaires. En conséquence, l’hôpital a lancé de nouvelles procédures pour assurer un examen régulier des contenants de médicaments et de leur contenu et une double vérification des noms des médicaments avant leur administration.
4. Administration involontaire d’insuline au lieu du vaccin contre la grippe4
En 2016, des chercheurs ont publié les résultats d’une enquête où un groupe de 5 patients adultes a reçu involontairement de l’insuline au lieu du vaccin contre la grippe. La confusion s’est produite dans une clinique d’une école publique du Missouri et a été découverte suite à une enquête du département de la santé publique du comté de Saint Louis. Les responsables ont appris qu’une infirmière scolaire avait administré par inadvertance de l’insuline Humalog U-100 au lieu du vaccin contre la grippe. Une hypoglycémie aiguë a été signalée chez les 5 patients qui ont reçu l’insuline, avec des degrés variables de symptômes.
Après que les 2 premiers patients se soient plaints de transpiration et de vertiges, l’infirmière a signalé les incidents à l’infirmière surveillante, mais n’a pas cessé d’administrer les vaccins. Deux patients ultérieurs devaient être hospitalisés en raison de leurs symptômes, l’un d’entre eux ayant été documenté comme ayant un taux de glycémie de 23 mg/dL. L’enquête a révélé que le flacon de vaccin contre la grippe était conservé dans le réfrigérateur du bureau de l’infirmière avec un flacon de 10 ml d’insuline Humaog U-100 ; on a constaté qu’ils n’étaient pas conservés dans des contenants ou des bacs séparés et étiquetés. Le fabricant du vaccin antigrippal a effectué sa propre analyse mais n’a trouvé aucune déviation ou incident de fabrication qui pourrait suggérer un problème de contrôle de la qualité.
Les auteurs de l’étude déclarent que cet incident était probablement le résultat d’un « biais de confirmation », où un travailleur de la santé peut se fier à des indices familiers, tels que la forme, les couleurs et les marquages sur un flacon pour confirmer des idées préconçues, ce qui peut conduire à une vigilance réduite et à un risque accru d’erreurs de médication.
5. Dédoublement de la warfarine et du Xarelto5
La coumadine (warfarine) et le Xarelto (rivaroxaban) sont des anticoagulants utilisés pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP). Un rapport de cas a récemment été publié, documentant un patient qui a reçu involontairement les deux médicaments simultanément.
Le cas implique un homme de 62 ans qui a été référé à une clinique d’anticoagulation gérée par un pharmacien pour un suivi après une embolie pulmonaire bilatérale. On a conseillé au patient de poursuivre le traitement à la warfarine qu’il avait commencé à l’hôpital à une dose de 5 mg par jour et de revenir la semaine suivante pour un nouveau test de l’INR. Lors de la visite suivante, son INR s’est révélé être supérieur à 8,0. Il a nié avoir pris des doses supplémentaires de warfarine, avoir récemment consommé de l’alcool ou avoir pris de nouveaux médicaments sur ordonnance. Aucun symptôme d’ecchymose ou de saignement n’a été noté. Après un interrogatoire plus poussé, le patient a déclaré avoir commencé à prendre un nouveau médicament 5 jours plus tôt dans sa pharmacie de détail, que la clinique a déterminé être du Xarelto 20 mg.
L’enquête sur le problème a révélé qu’une ordonnance de Xarelto avait été envoyée à sa pharmacie de détail pour se renseigner sur le coût du médicament avec son régime d’assurance. La pharmacie de détail a alors mis le médicament en attente plutôt que d’interrompre complètement l’ordonnance comme l’avait demandé le personnel de la clinique. Lorsqu’il s’est rendu à sa pharmacie de détail le lendemain, celle-ci a rempli et délivré le médicament. Le patient n’avait pas été conseillé et a supposé qu’il s’agissait d’un nouveau médicament pour sa neuropathie. Le Xarelto a ensuite été arrêté et la dose de warfarine a été progressivement réduite jusqu’à ce que l’INR soit dans la fourchette. Ce cas montre l’importance de conseiller les patients sur les nouveaux médicaments et de s’informer sur les thérapies potentielles en double.
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