Évanouissement

Le concept d’évanouissement (également appelé perte de connaissance, évanouissement ou, autrefois, évanouissement) est généralement bien compris par le public. En fait, la plupart des gens acceptent si facilement l’évanouissement que les évanouisseurs ne consultent souvent un médecin qu’après plusieurs épisodes. Cette apparente insouciance s’explique peut-être par le fait qu’environ 30 % de la population a survécu à un évanouissement, tandis que beaucoup d’autres ont pu observer des amis ou des associés se remettre spontanément d’un évanouissement. Néanmoins, peu comprennent pourquoi les évanouissements se produisent, quelles en sont les causes communes, et quand et comment les évanouissements doivent être évalués.

L’évanouissement

Un évanouissement (le terme médical est syncope, dérivé du mot grec signifiant « couper court ») est une perte de conscience temporaire. Au départ, la personne frappée rapporte souvent une sensation d’étourdissement ou de vertige, ainsi que le sentiment que l’ouïe diminue et que la vision s’assombrit. D’autres signes avant-coureurs peuvent être un rythme cardiaque rapide ou irrégulier, des nausées et des sueurs. Cependant, certaines personnes, en particulier les patients âgés, peuvent perdre la mémoire au moment de l’évanouissement et ne pas se souvenir des symptômes d’avertissement.1

Si elle est debout, la personne évanouie peut tomber en raison de la perte de contrôle des muscles squelettiques ; si elle est assise, elle peut s’affaisser. Parfois, après que l’inconscience s’est installée, les bras et les jambes peuvent se secouer brièvement. Ces mouvements déconcertent souvent les témoins, qui déclarent alors qu’il s’agit d’une crise ou d’une attaque. Bien que la distinction soit difficile à faire pour un œil non averti, les mouvements saccadés pendant un évanouissement ne sont pas les mêmes que ceux d’une crise d’épilepsie. De même, la perte du contrôle des intestins ou de la vessie, souvent observée lors des crises, est rare lors d’une évanouissement. Si une chute se produit au cours d’un évanouissement (en particulier chez les personnes âgées), des blessures telles que des fractures osseuses ou des saignements dans la cavité crânienne peuvent en résulter.

Causes des évanouissements

Les évanouissements se produisent si le flux sanguin cérébral et/ou l’apport en oxygène tombent temporairement en dessous des exigences minimales pour un fonctionnement normal. Le plus souvent, le déclencheur est une chute soudaine de la pression artérielle. Un certain nombre de conditions (certaines relativement innocentes, d’autres de graves problèmes de santé) peuvent provoquer de telles chutes de tension artérielle1.

Évanouissements par réflexe

Les évanouissements par réflexe sont de plusieurs types différents, mais le plus connu est l’évanouissement commun ou vasovagal. Il s’agit de l’évanouissement rendu célèbre dans les films (souvent déclenché par une circonstance douloureuse ou émotionnellement bouleversante) et c’est peut-être le plus fréquent de tous les évanouissements. Il peut se produire chez des personnes en bonne santé comme chez des personnes souffrant de problèmes de santé et n’est pas le signe d’une maladie du système nerveux. Le patient qui subit un évanouissement réflexe de type vasovagal est très probablement nauséeux et en sueur avant de s’évanouir, et il a souvent l’air « blanc comme un fantôme » et se sent « moite ». Après coup, l’évanouisseur se sent souvent fatigué ; cette sensation peut durer des heures ou des jours, mais on ne sait pas pourquoi elle se produit. D’autres évanouissements réflexes sont associés à un mouvement brusque du cou (appelé syncope du sinus carotidien et généralement observé chez les personnes âgées), à la vidange de la vessie ou à l’effort aux toilettes. De manière surprenante, le fait de tousser ou de rire, ou même de souffler de force dans un instrument à vent (par exemple, une trompette) peut également déclencher un évanouissement réflexe.

Évanouissements posturaux

Les évanouissements posturaux sont également fréquents et se produisent lors du passage de la position couchée ou assise à la position debout. De nombreuses personnes en bonne santé connaissent une forme mineure de cet évanouissement lorsqu’elles sont brièvement « grisonnantes » et doivent se soutenir momentanément lorsqu’elles se lèvent. Cependant, les évanouissements posturaux les plus spectaculaires surviennent chez les personnes âgées et fragiles, chez celles qui ont des problèmes médicaux sous-jacents (tels que le diabète et/ou certaines maladies du système nerveux), ou chez les personnes déshydratées en raison d’un environnement chaud ou d’une consommation insuffisante de liquides. Certains médicaments couramment prescrits, tels que ceux qui augmentent le débit urinaire (diurétiques), réduisent la pression artérielle ou dilatent les vaisseaux sanguins (nitroglycérine), prédisposent aux évanouissements posturaux.

Troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque peuvent provoquer des évanouissements si la fréquence cardiaque est trop lente (généralement moins de 30 battements par minute) ou trop rapide (supérieure à 180 battements par minute, mais variable selon la fonction cardiaque globale). Il arrive que des problèmes de rythme cardiaque provoquent des évanouissements chez des personnes par ailleurs en bonne santé, mais les personnes souffrant d’une maladie cardiaque sous-jacente (comme une crise cardiaque antérieure ou une maladie des valves cardiaques) sont plus exposées. Dans les deux cas, l’évanouissement a tendance à se produire au début du problème de rythme, avant que les mécanismes habituels de l’organisme pour faire face à de tels stress (par exemple, la constriction des vaisseaux sanguins) aient la possibilité de réagir. Les évanouissements peuvent également se produire lorsqu’un rythme anormal rapide s’arrête soudainement et qu’une pause s’ensuit avant que le rythme cardiaque normal ne reprenne. Si cette pause dure plus de 5 secondes, le patient peut ressentir une sensation de tête légère ou un évanouissement.

Dérangements structurels

Les dérangements structurels du muscle cardiaque, des valves cardiaques ou des vaisseaux sanguins sont des causes relativement peu fréquentes d’évanouissement. La cause la plus fréquente dans cette catégorie est l’évanouissement associé à une crise cardiaque ; l’évanouissement dans ce cas est principalement causé par une réaction anormale du système nerveux similaire aux évanouissements réflexes. En général, les évanouissements causés par une maladie structurelle du cœur ou des vaisseaux sanguins sont particulièrement importants à reconnaître car ils sont des signes avant-coureurs d’affections potentiellement mortelles.

Conditions qui imitent les évanouissements

Les conditions qui imitent les évanouissements mais qui sont souvent confondues avec de véritables évanouissements comprennent les crises d’épilepsie, les troubles du sommeil, les chutes accidentelles et certaines conditions psychiatriques (crises d’anxiété, hyperventilation sévère et réactions hystériques). Les problèmes d’oreille interne provoquant des étourdissements (vertiges) sont également souvent confondus avec des évanouissements. Les perturbations neurologiques et métaboliques (comme le diabète) sont rarement à l’origine de véritables évanouissements.

Établir la cause

Un diagnostic précis de la cause de l’évanouissement est essentiel pour prévenir les récidives. Une évaluation médicale rapide est cruciale pour les personnes qui s’évanouissent et qui ont une maladie cardiaque connue, celles qui ont une responsabilité dans la sécurité publique (par exemple, les pilotes, les conducteurs commerciaux, la police), celles qui peuvent facilement se blesser (par exemple, les opérateurs de machines ou les laveurs de vitres). L’objectif des tests est d’obtenir : (1) une évaluation confiante de la cause de l’évanouissement ; (2) une estimation de la probabilité de récurrence ; et (3) une compréhension du pronostic global (y compris le potentiel de blessure et le risque de décès).

L’obtention d’antécédents médicaux et d’un examen physique détaillés, y compris les informations provenant des passants, est la première étape. Fréquemment, cette étape permet à elle seule de poser un diagnostic de travail. Par la suite, certains tests de base (ECG, échocardiogramme, radiographie pulmonaire) peuvent être utiles. Les tests doivent viser à déterminer s’il existe des signes de maladie cardiaque et/ou vasculaire sous-jacente. Les électroencéphalogrammes et les scanners de la tête (CT ou IRM) ne sont généralement pas utiles.

En règle générale, en l’absence de maladie cardiaque, les études de l’interaction entre le cœur et le système nerveux (notamment en utilisant le test de la table basculante) constituent la meilleure étape suivante. Si un résultat anormal tel qu’une maladie cardiaque est présent, son impact potentiel sur la pression artérielle et le flux sanguin doit être évalué. Les troubles du rythme cardiaque étant une cause fréquente d’évanouissement chez les personnes atteintes d’une maladie cardiaque, il peut être nécessaire d’évaluer la susceptibilité du patient à des rythmes cardiaques excessivement rapides ou lents. Les moniteurs électrocardiographiques portés dans la vie quotidienne, ou de petits moniteurs similaires implantés sous la peau pendant des périodes prolongées, sont précieux lorsqu’on essaie de documenter un évanouissement spontané. Si nécessaire, la tendance du cœur à battre anormalement peut être étudiée à l’aide de fils spéciaux appelés cathéters qui sont insérés dans les vaisseaux sanguins (ceci est connu sous le nom de test électrophysiologique).

Traitement

Les clés d’un traitement immédiat approprié d’un évanouissement sont de protéger l’évanouisseur des blessures, et de s’assurer qu’il respire et a un pouls. Le pouls peut être lent ou faible, et la meilleure façon de le vérifier est de toucher doucement l’une des artères du cou, juste sous l’arrière de la mâchoire. Si la respiration et le pouls ne sont pas détectés, ou si le spectateur n’est pas sûr, il faut appeler les secours médicaux d’urgence. Si la respiration et les pouls sont présents, la personne présente doit laisser la personne évanouie s’allonger (ou avoir les jambes légèrement surélevées), de préférence sur le côté. En quelques instants (généralement moins d’une minute, même si cela peut sembler beaucoup plus long), la personne évanouie peut se rétablir sans avoir besoin d’une intervention médicale urgente. Une erreur fréquente consiste à essayer de redresser un évanouissement. Tenter d’administrer des liquides à une personne qui n’est pas totalement alerte est tout aussi peu judicieux.

Evanouissements par réflexe

Les évanouissements par réflexe, et en particulier l’évanouissement commun, sont mieux prévenus à long terme en éduquant les évanouisseurs à reconnaître et à éviter les situations susceptibles de provoquer un évanouissement (par exemple, les environnements chauds et bondés), à boire beaucoup de liquides et, si médicalement prudent, à augmenter l’apport en sel (comprimés de sel ou boissons sportives contenant des électrolytes). Occasionnellement, un entraînement à l’inclinaison (augmentation des périodes de posture immobile en position verticale) peut réduire la susceptibilité aux évanouissements. Enfin, des médicaments tels que les β-bloquants adrénergiques et les constricteurs des vaisseaux sanguins (midodrine) peuvent aider. Les stimulateurs cardiaques sont également utiles dans les évanouissements réflexes difficiles à traiter, et sont essentiels dans certaines formes d’évanouissements réflexes (comme ceux causés par le syndrome du sinus carotidien).2

Evanouissements posturaux

Les évanouissements posturaux sont souvent prévenus par l’élimination et/ou l’ajustement de la dose des médicaments qui peuvent contribuer à une baisse de la pression artérielle en position debout. Le traitement peut également inclure des bas de contention ou le fait de dormir avec la tête du lit surélevée. Comme dans le cas des évanouissements réflexes, la consommation de sel ou de boissons contenant des électrolytes, et parfois de midodrine, peut aider. La réadaptation physique et l’entraînement à l’inclinaison sont également recommandés.

Troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque qui provoquent des évanouissements sont généralement facilement traitables, mais il est d’abord essentiel d’identifier le type de trouble. Lorsque des rythmes cardiaques lents sont en cause, l’implantation d’un stimulateur cardiaque est très efficace. Lorsque des rythmes cardiaques excessivement rapides provoquent des évanouissements, un traitement médicamenteux pour contrôler le rythme cardiaque ou des procédures curatives telles que l’ablation par radiofréquence peuvent être recommandés. Si le rythme cardiaque rapide met en danger la vie du patient (comme chez les patients ayant déjà subi une crise cardiaque grave ou les personnes ayant des troubles héréditaires de la fonction électrique du cœur), un défibrillateur cardiaque implantable peut être nécessaire.

Résumé

L’évanouissement est fréquent chez l’homme car le cerveau réside bien au-dessus de la source de son alimentation en sang (le cœur). Toute chute brutale de la pression sanguine peut entraîner un évanouissement. Heureusement, la cause est souvent innocente et la récidive est peu fréquente. Cependant, un évanouissement peut être le signe d’une grave maladie cardiaque sous-jacente. Chez de nombreux patients, le médecin peut faire la différence entre une situation innocente et une situation grave en recueillant les antécédents médicaux détaillés, en examinant attentivement les circonstances de l’évanouissement, en examinant la personne évanouie et en effectuant éventuellement un tracé cardiaque (ECG) et/ou un examen d’imagerie cardiaque indolore (échocardiogramme). Parfois, des examens médicaux supplémentaires sont nécessaires. Dans l’ensemble, dans 80 à 90 % des cas d’évanouissement, une cause probable peut être établie et un traitement efficace initié.

Notes de bas de page