Introduction
Sen jälkeen, kun Green vuonna 1968 ensimmäisen kerran anastomosoi rintakehän sisäisen valtimon (ITA) sepelvaltimoon, tästä verisuonesta on vähitellen tullut sepelvaltimoiden ohitusleikkauksissa yleisimmin käytetty johto, koska se on pitkällä aikavälillä parantanut läpäisevyysastettaan ja parantanut sekä potilaiden elossaolon kestoa että laatua. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella ITA:n ja sen haarojen anatomisia ominaisuuksia, jotta voidaan jatkaa sen käytön laajentamista ja välttää intraoperatiivisia ja postoperatiivisia komplikaatioita.
Menetelmät
Tutkimus tehtiin 50 näytteen (30 miestä, 20 naista) rutiininomaisen ruumiinavauksen yhteydessä saaduista rintakehän etuseinämistä. Kun oli tehty kaksi samansuuntaista viiltoa solisluun puolivälissä, rintalasta yhdessä viereisten kylkiluiden fragmenttien kanssa nostettiin ylös. Kudoslohkot sisälsivät ne solisvaltimoiden osat, joista ITA:t saivat alkunsa.
Makroskooppinen ja mikroskooppinen dissektio suoritettiin, ja siinä tutkittiin ITA:n alkuperää, pituutta ja päättymistä, kokoa ja etäisyyttä rintalastasta sekä haarojen tyyppejä.
ITA:n ja sen haarojen dissektio suoritettiin vakiomuotoisen mikrokirurgisen instrumenttikokonaisuuden avulla leikkausmikroskooppia käyttäen (kuva 1). Koon ja pituuden mittaukset tehtiin mikroskoopin kalibroidulla asteikolla.
Keskiarvojen vertailussa käytettiin opiskelijan t-testiä (SPSS-versio 17.0). Merkitsevyys hyväksyttiin, jos P-arvo oli pienempi kuin 0,05.
Tulokset
ITA:ta esiintyi kaikilla tutkituilla henkilöillä. Vasen rintakehän sisäinen valtimo (LITA) sai alkunsa suoraan solisvaltimosta 38/50 ruumiissa ja yhteisestä rungosta muiden valtimoiden kanssa 12/50:ssä. Oikea rintakehän sisäinen valtimo (RITA) sai alkunsa solisvaltimosta 49/50 ruumiissa, kun taas 1/50:ssä se sai alkunsa muiden valtimoiden kanssa yhteisestä rungosta (kuva 2). Lähtöpaikastaan ITA:t kulkivat mediaalisesti ja alaspäin 2.-6. kylkiluuruston takana noin 1 cm:n etäisyydellä rintalastan reunasta. Molempien ITA:iden kulku oli useimmissa tapauksissa suoraviivainen (taulukko 1). LITA:n pituus lähtöpisteestä päätepisteeseen vaihteli 159:stä 220:een millimetriin ja oli keskimäärin 182,60 millimetriä. RITA:n pituus vaihteli 150:stä 231:een mm:iin, keskiarvon ollessa 185 mm.
Täydellinen taulukko
Yleisin päättymätyyppi oli haarautuminen (ylempi epigastrinen valtimo ja lihasvaltimo) 96 %:ssa LITA:ista ja 90 %:ssa RITA:ista sekä trifurkaatio (lisähaaran kanssa palleahaaran kanssa) 4 %:ssa 4 %:ssa ja 10 %:ssa. Molempien ITA:iden yleisin päättymiskohta oli 6. interkostaaliväli ja 6. kylkiluun taso oli 2..
Pearsonin korrelaatio ITA:iden läpimitan halkaisijasta 2. interkostaalivälien kohdalla sukupuolen mukaan oli negatiivinen, ja arvot olivat suuremmat miehillä (Halkaisija-RITA Pearsonin korrelaatio: -0.015/Diameter-LITA Pearson correlation: -0,105).
Taulukossa 2 on esitetty ITA:n halkaisija ja etäisyys rintalastan reunasta.
Täydellinen taulukko
Neljä erilaista haaraa erotettiin toisistaan:
Kaikkien neljän ITA:n haaratyypin lukumäärät on esitetty taulukossa 3.
Täysi taulukko
Keskustelu
Johtuen siitä, että ITA:sta on tullut sydämen ohitusleikkausten ensisijainen johto, monet tutkimukset ovat tuottaneet perustavaa laatua olevaa anatomista tietämystä sen kliinistä käyttöä varten.
IMA:lla on tavallisesti erillinen alkulähdönsä alemmanpuoleisesta valtimosta. Toisinaan sillä on yhteinen alkulähde kilpirauhasvaltimon, lapalaskimovaltimon, selän lapalaskimovaltimon, kilpirauhasvaltimon tai costocervikaalisen valtimon kanssa. Matkallaan kaudaalisesti valtimo kulkee ensin ventraalisesti keuhkopussin kupolin kohdalla ja risteää sen alla kulkevan brachiocephalisen laskimon kanssa. Se jatkuu dorsaalisesti rintalastanivelen ja rintaruston kohdalla ja ventraalisesti keuhkopussin kohdalla. Kolmannesta kylkiluiden välisestä tilasta valtimo kulkee thoracis transversus -lihaksen ja kylkiluiden välisten lihasten välissä, josta se haarautuu jokaiseen kylkiluiden väliseen tilaan. Kuudennen interkostaalivälin ja seitsemännen rintaruston välissä ITA jakautuu ylempään epigastriseen valtimoon (arteria superior epigastricus) ja lihasvaltimoon (arteria musculophrenicus) (1).
Tutkimuksessamme ITA saa aina alkunsa arteria subclaviaanista, joko yksinään tai yhdessä jonkun muun valtimon kanssa. Havaittiin, että oikea puoli oli huomattavasti pidempi kuin vasen. Miehillä ITA:n todettiin olevan pidempi kuin naisilla, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että rintakehän pituus on naisilla yleensä lyhyempi. Tässä tutkimuksessa ITA:n ei havaittu puuttuvan yhdestäkään näytteestä, kuten havaittiin myös Arnoldin ja muiden, Henriquezin ja muiden sekä Guptan ja muiden tutkimuksissa (2-4). Sen lisäksi, että ITA:n kulku oli suoraviivainen, se oli mediaalisesti kovera 22 prosentissa (11/50) oikealla puolella ja 18 prosentissa (9/50) vasemmalla puolella. Vain yhdessä tapauksessa todettiin lateraalinen koveruus oikealla puolella eikä yhtään tapausta, jossa olisi ollut mutkittelua. Henriquez ym. raportoivat suoraviivaisen kulun 34 %:lla, mediaalisen koveruuden 30 %:lla, lateraalisen koveruuden 29 %:lla ja mutkaisuuden 7 %:lla.
Tässä tutkimuksessa RITA:n ja LITA:n yleisin päättymistaso oli kuudennessa interkostaalivälissä tai kuudennella kylkiluulla, kuten on kuvattu useissa anatomian oppikirjoissa. Tuloksemme päättymistyypin suhteen olivat samankaltaisia kuin Henriquezin ym. raportoimat tulokset (3).
ITA:n kuvataan yleensä antavan sternaalisen, interkostaalisen, perforoivan ja yhteisen rungon (5). Rintalastan haarat olivat peräisin suoraan ITA:sta, kuten aikaisemmat työntekijät ja anatomian oppikirjat yleensä kuvaavat. Lisäksi tutkimuksemme on samaa mieltä Guptan ym. kanssa siitä, että rintalastan haaroja syntyy yhteisestä varresta anterioristen interkostaalisten ja lävistävien valtimoiden kanssa. ITA:n haarautumiskuvioon on kiinnitettävä enemmän huomiota, koska ITA:n dissektioissa rintalastan verenkierto voi lopulta heikentyä, mikä voi johtaa nekroosiin. Carrier ja muut raportoivat, että sternotomian ja molemminpuolisen ITA:n siirron jälkeen rintalastan verenkierron väheneminen on vain ohimenevää ja palautuu täysin kuukauden kuluttua leikkauksesta (6). Green on myös todennut, että tärkeät kollateraaliset verisuonet voivat jatkaa rintalastan verenkiertoa myös molemminpuolisen ITA:n mobilisoinnin jälkeen (7).
Tämänhetkiset tutkimustuloksemme ovat täysin yhteneväiset muiden vastaavien raporttien kanssa ja osoittavat, että ITA:n anatomisten ominaisuuksien tunteminen on korvaamaton merkkipaalu sepelvaltimokirurgiassa.
Kiitokset
Ei ole.
Alaviite
Erityisintressien ristiriidat:
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. Sisäisen rintavaltimon haarautumiskuvio rintakehän etuseinässä. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Cunninghamin käytännön anatomian käsikirja: Volume II: Thorax and Abdomen. In: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. 15. painos. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Tähystysleikkausviilto, mobilisointi ja ITA-siirteiden reititys. In: Surgical revascularization of the heart. Green GE, Singh RN, Sosa JA, toimittajat. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.
.