Abstract
Gastric glomus tumors (GGT) ovat harvinaisia mesenchymal tumors. Useimmat glomustuumorit esiintyvät raajojen distaalisissa osissa. Tässä analysoimme takautuvasti kahdesta laitoksesta peräisin olevien GGT:iden ominaisuuksia. Kaikkien GGT-tapausten histologiset ja kliiniset löydökset vuosilta 2009-2018 käytiin läpi. Yleisin sijainti oli antrum, potilaiden keski-ikä oli 49,3 vuotta ja kasvaimen keskimääräinen koko 2,1 cm. Mikroskooppisesti pienet, pyöreät solukyhmyt ympäröivät verisuonten laajenemista pesäkekuviona. Immunohistokemialliset määritykset vimentiinille ja sileän lihaksen aktiinille (SMA) olivat positiivisia, ja määritykset H-kaldesmonille ja kalponiinille olivat osittain positiivisia. GGT on harvinainen ja helposti väärin diagnosoitu ennen leikkausta. Immunohistokemia on kuitenkin hyödyllinen erotusdiagnostiikassa. Suurin osa GGT:stä on hyvänlaatuisia, ja täydellisen resektion aikaansaava paikallisleikkaus on tehokkain hoitomenetelmä.
1. Johdanto
Glomus-kasvaimet ovat mesenkymaalisia kasvaimia, jotka koostuvat soluista, jotka muistuttavat normaalin glomuksen rungon muunneltuja sileitä lihassoluja . Näitä kasvaimia esiintyy yleisimmin perifeerisissä pehmytkudoksissa, erityisesti raajojen distaalisissa osissa . Glomuskasvaimiin kuuluu 3 komponenttia: glomussolut, verisuonet ja sileä lihas. Näiden kolmen komponentin suhteellisten osuuksien mukaan glomuskasvain voidaan jakaa kolmeen alatyyppiin valomikroskooppitutkimuksella: (1) Kiinteät glomuskasvaimet: tähän tyyppiin kuuluu noin 75 % glomuskasvaimista, ja se koostuu kapillaarikokoisia verisuonia ympäröivistä glomussolujen pesistä. (2) Glomangiooma: tämä tyyppi käsittää noin 20 % glomus-tuumoreista, ja sille on ominaista kavernomaiset hemangiooman kaltaiset verisuonirakenteet, joita ympäröivät pienet glomus-solurykelmät. (3) Glomangiomyooma: tämä tyyppi on harvinaisin, ja sen kokonaisrakenne muistuttaa kiinteää kasvainta tai hemangioomaa, mutta siinä on siirtymä tyypillisten solujen ja kypsää sileää lihasta muistuttavien karasolujen välillä. Glomomyoomakasvaimia voi esiintyä syvällä sijaitsevissa, viskeraalisissa paikoissa eri puolilla kehoa, kuten keuhkoissa, haimassa, maksassa sekä ruoansulatuskanavassa ja virtsa- ja sukupuolielimissä . Tässä raportoimme kahdessa laitoksessa havaittujen mahalaukun glomus-tuumoreiden (GGT) kliinispatologiset ja immunohistokemialliset piirteet tavoitteenamme saavuttaa parempi ymmärrys tästä harvinaisesta kasvaimesta ja tarjota viitteitä kliinistä hoitoa varten.
2. Menetelmät
2.1. Mikrobiologiset ja immunologiset ominaisuudet. Potilaiden ja tapausten valinta
Kahden osallistuvan laitoksen laitosvalvontalautakuntien hyväksynnän saamisen jälkeen valitsimme näytteet potilailta, joilla oli diagnosoitu GGT tammikuun 2009 ja joulukuun 2018 välisenä aikana. Tiedot poimittiin ja kerättiin potilaiden sähköisistä sairauskertomuksista ja patologisista raporteista, ja ne sisälsivät iän, sukupuolen, sijainnin, leesion koon, histopatologiset piirteet ja kliinisen seurannan (jos saatavilla). Kaikki näytteet kiinnitettiin 4-prosenttiseen puskuroituun formaliiniin ja käsiteltiin rutiininomaisesti. Kaksi patologia suoritti rutiininomaisten hematoksyliini- ja eosiinilevyjen (HE) uusintatarkastuksen diagnoosin vahvistamiseksi. Seuranta suoritettiin toimistolla tai puhelinhaastattelun avulla.
2.2. Seuranta. Immunohistokemia
Jokainen kirurginen näyte leikattiin erikseen; 10 % formaliinilla kiinnitetyistä ja parafiiniin sulautetuista kudoslohkoista otettiin 4 μm:n paksuisia leikkeitä, minkä jälkeen suoritettiin immunohistokemiallinen värjäys seuraavilla kaupallisesti saatavilla olevilla vasta-aineilla: vimentiini (laimennos 1 : 200), sileän lihaksen aktiini (SMA, laimennus 1 : 800), lihasspesifinen aktiini (MAS, laimennos 1 : 100), kalponiini (laimennos 1 : 300), H-kaldesmon (laimennos 1 : 100), CD34 (laimennos 1 : 200), panCK (AE1/AE3, laimennos 1 : 50), CD117 (laimennos 1 : 100), LCA (laimennos 1 : 100), S-100-proteiini (laimennos 1 : 300), NSE (laimennos 1 : 100), kromograniini A (CgA, laimennos 1 : 200) ja synaptofysiini (Syn, laimennos 1 : 100). Kaikissa menettelyissä käytettiin asianmukaisia positiivisia kontrollinäytteitä. Vasta-aineen sitoutuminen havaittiin universaalilla immunoperoksidaasipolymeerimenetelmällä (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, USA). Dako-automaattista immunohistokemiajärjestelmää (Dako, Carpinteria, CA, USA) käytettiin valmistajan protokollan mukaisesti. Immunohistokemian tulokset tulkitsi itsenäisesti kaksi kokenutta patologia.
2.3. Retikuliinikuitujen värjäys
Käytettiin gomori-metenamiinihopeaa (BASO, Zhuhai, Kiina).
3. Tulokset
3.1. Tutkimustulokset. Kliiniset ominaisuudet
Taulukossa 1 on yhteenveto 21 potilaan kliinisistä ominaisuuksista. Potilaista 11 oli naisia ja 10 miehiä. Kasvainten koko vaihteli 0,8 cm:n ja 3,5 cm:n välillä, ja niiden keskikoko oli 2,1 cm (mediaani 2 cm). Ikä ensitutkimushetkellä vaihteli 25 ja 68 vuoden välillä (keskiarvo 49,3 vuotta). Fyysisessä tutkimuksessa löydettiin kolme oireetonta potilasta. Lisäksi yli kuukauden kestäneen epigastrisen epämukavuuden vuoksi 20. potilaalle tehtiin endoskooppinen biopsia mahalaukun adenokarsinooman vuoksi, minkä jälkeen tehtiin täydellinen gastrektomia, ja patologisessa tutkimuksessa todettiin GGT.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Patologiset piirteet
Makroskooppisesti kasvainten suurin halkaisija oli 0,8-3,5 cm. Leikkauspinnalla kasvaimet olivat kiinteitä ja kiinteitä tai kystisiä ja väriltään harmaita, harmaanpunaisia, harmaanvalkoisia tai tummanruskeita (kuva 1).
Histologisesti kasvaimet sijaitsivat mahalaukun submucosassa tai musculariksessa ja koostuivat kapillaareja ympäröivistä glomussoluista (kuva 2). Osa kasvaimista oli hyvin rajattuja (kuva 3), ja toisilla kasvaimilla oli epäselvät rajat. Glomus-solut olivat pieniä, yhtenäisiä ja pyöreitä, eikä niissä esiintynyt ydinpleomorfiaa, mitoottisia kuvioita tai nekroosia (kuva 4). Joillakin potilailla stroomassa oli hyalinisaatiota tai myksoidisia muutoksia ja yhdellä potilaalla luutumista (kuva 5). Stroomassa voitiin nähdä satunnaisia syöttösoluja. Monissa kasvaimissa näkyi laajentuneita verisuonia ja/tai imusuonia ympäröivässä musculariksessa (kuva 3). Kahdeskymmenennellä potilaalla, jolla oli mahalaukun adenokarsinooma, lihaksensisäiset verisuonten laajentumat näkyivät myös perigastrisessa adenokarsinoomassa kaukaa, ja lihaksensisäisissä verisuonissa havaittiin lukuisia syöpäembolioita (kuva 6). Lisäksi tällä potilaalla oli 17 adenokarsinoomasta johtuvaa metastasoitunutta imusolmuketta.
Immunohistokemiallisesti kaikkien 21 tapauksen kasvainsoluissa näkyi diffuusi immunovärjäytyminen vimentiinille, SMA:lle (kuva 7), MSA:lle ja kalponiinille. H-kaldesmonin osittaista ilmentymistä havaittiin. Kolmessa tapauksessa havaittiin paikallista tai laajempaa positiivisuutta Synin suhteen (kuva 8), mutta kaikki kasvaimet olivat negatiivisia CgA:n ja NSE:n suhteen. Muiden värjäysten, mukaan lukien AE1/AE3, CD117, LCA, S100 ja CD34, tulokset olivat kaikki negatiivisia.
Perisoluisen verkon kaltainen positiivisuus retikuliinikuitujen suhteen oli lähes yhtenäinen (kuva 9).
3.3. Hoito- ja seurantatiedot
Kuten taulukossa 1 esitetään, 18 potilaan mahakasvaimet poistettiin paikallisresektiolla (segmentaalinen resektio tai endoskooppinen resektio). Kahdelle potilaalle tehtiin subtotaalinen gastrektomia, koska epäiltiin gastrointestinaalista stroomakasvainta. Kahdellakymmenennelle potilaalle tehtiin totaalinen gastrektomia mahalaukun karsinooman vuoksi.
Kolmetoista potilasta seurattiin (13-118 kuukautta; mediaani 63,4 kuukautta), eikä paikallisia uusiutumia raportoitu. Kuitenkin 20. potilaalle, jolla oli mahalaukun karsinooma, ei annettu kemoterapiaa tai muuta liitännäishoitoa, ja hän kuoli 13 kuukautta leikkauksen jälkeen.
4. Keskustelu
Glomus-kasvaimet ovat harvinaisia, ja niiden osuus pehmytkudoskasvaimista on alle 2 %. Kuitenkin lähes 10 % tapauksista liittyy useita vaurioita . Tämä kasvain on yleisimmin ihossa tai pinnallisissa pehmytkudoksissa, erityisesti subungualisella alueella, ja sitä voi esiintyä syvissä pehmytkudoksissa ja sisäelimissä (kuten hermoissa, luussa, peniksessä, virtsarakossa, välikarsinassa, ruoansulatuskanavassa, maksassa ja kohdunkaulassa) . Mahalaukussa esiintyvät glomus-kasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia, ja ilmaantumisikä on 19-90 vuotta. Useimmat kasvaimet esiintyvät keski-ikäisillä ja iäkkäillä ihmisillä, useimmiten naisilla, ja yleisin sijainti on antrum. Kohortissamme miehiä ja naisia oli lähes yhtä paljon. Potilaita hoidetaan usein oireiden, kuten epigastrisen epämukavuuden, epigastrisen kivun ja ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon vuoksi . Pahanlaatuiset glomuskasvaimet ovat melko harvinaisia, niiden osuus on alle 1 % glomuskasvaimista, ja ne sijaitsevat yleensä syvällä, mutta ne voivat sijaita myös iholla .
Useimmat GGT:t sijaitsevat mahalaukun submucosassa ja muscularis propria:ssa, ja limakalvon kohouma on yleensä nähtävissä gastroskoopilla. Kasvain ei yleensä ulotu limakalvoon, mutta joissakin tapauksissa limakalvon pinta eroosioituu, ja useimmat kasvaimet diagnosoidaan ruoansulatuskanavan stroomakasvaimiksi ennen leikkausta. Diagnoosi riippuu patologisesta morfologiasta ja immunohistokemian tuloksista.
Valtaosalla glomus-soluista ei ole atypiaa, ne ovat pieniä, pyöreitä ja tasakokoisia, niillä on selkeät rajat ja selkeä sytoplasma, ja ne ovat vaaleat tai lievästi eosinofiiliset, ja niissä on pyöreitä ja keskitettyjä tumia, hienojakoista kromatiinia ja epäselviä nukleoleja. Toisinaan neoplastisilla soluilla on atypiaa tai laskimoinvaasiota mutta ei muita haitallisia oireita, kuten mitoottista aktiivisuutta ja/tai patologista mitoosia, ja näitä soluja pidetään hyvänlaatuisina. Kasvaimen stroomassa esiintyy usein hyaliinista tai limakalvomaista rappeutumista ja satunnaisesti kalkkiutumista tai luutumista. Lisäksi verkkokuituvärjäyksessä näkyy verkkokuitua kasvainsolujen, solupesien ja verisuonten ympärillä. Sekä elektronimikroskopiassa että immunohistokemiallisessa havainnoinnissa näkyy sileän lihaksen erilaistumisen piirteitä. Elektronimikroskopiassa sytoplasman havaitaan sisältävän myofilamenttisia tiheitä elimiä, joissa on viereisten solujen välisiä yhdysrakenteita ja soluja ympäröivää tyvikalvoa . Immunohistokemiallinen värjäys osoittaa, että kasvainsolut ovat positiivisia SMA:lle, vimentiinille, H-kaldesmonille ja kalponiinille. Syn ja CD34 voivat olla positiivisia .
Useimmat mahalaukun kasvaimet voidaan diagnosoida näiden histologisten ilmentymien perusteella. Tutkimuksessamme kolmetoista tapausta oli kiinteitä glomuskasvaimia (kuva 2), ja kolme tapausta oli glomangioomia. Viisi muuta tapausta oli molempia (kuva 3). Yhdessäkään tapauksessa ei ollut glomangiomyooma. Sekä vimentiini että SMA olivat diffuusisti positiivisia, ja sekä H-kaldesmon että kalponiini olivat osittain positiivisia. Kolme tapausta oli positiivinen Syn.
Differentiaalidiagnoosi: Gastrointestinaalinen stroomakasvain: Tämäntyyppisellä kasvaimella on samanlaiset endoskooppiset löydökset kuin GGT:llä; strooman alla olevat solut ovat fusiomaisia ja lyhyitä fusiomaisia, epitelioidisia ilmentymiä. Stroomassa ei ole runsaasti verisuonia tai laajentuneita suonia. Immunohistokemian tulokset CD117:n, dog-1:n ja CD34:n osalta ovat positiivisia, ja SMA on positiivinen, mutta ei niin voimakkaasti kuin glomus-tuumoreissa. Neuroendokriininen kasvain, G1 (karsinoidi): Mikroskooppisesti kasvainkudoksessa on runsaasti verisuonia. Kasvainsolut ovat kooltaan yhdenmukaisia ja sijoittuvat pesämuotoisesti, mutta ovat karsinoidisia mahalaukun limakalvolla tai submucosassa. Kasvainsoluissa on rajoitetusti sytoplasmaa, ydinkromatiini on suhteellisen karkeaa, eivätkä solurajat ole selvät. Soluissa on atypiaa. Immunohistokemialliset määritykset CgA:lle, Syn:lle ja panCK:lle ovat positiivisia, ja SMA ja vimentiini ovat negatiivisia . Paragangliooma: Mahalaukun paragangliooma on harvinainen. Kasvainsolut koostuvat pääsoluista ja sustentakulaarisista soluista, jotka ovat järjestäytyneet pesäkkeisiin ja sijaitsevat verisuonten ympärillä olevissa elimissä. Pääsolujen immunohistokemialliset määritykset ovat positiivisia CgA:n ja Syn:n suhteen, ja sustentakulaariset solut ovat positiivisia S-100:n suhteen. (4) Hemangioperisytooma: laajentuneita verisuonia voidaan nähdä sekä hemangioperisytoomassa että GGT:ssä, mutta hemangioperisytooman verisuonet ovat useimmiten sarvimaisia. Ympäröivät solut ovat fusiomaisia, CD34 on positiivinen ja sileän lihaksen merkkiaineet ovat negatiivisia . (5) Lymfooma: lymfoomaa on vaikea erottaa GGT:stä jäädytetyissä leikkeissä. Kasvainsolujen koko on suhteellisen yhtenäinen, ja solut ovat diffuusisti järjestäytyneitä. Lymfooma voidaan helposti tunnistaa immunohistokemiallisesti.
Hoito ja ennuste: Glomuskasvaimet ovat hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka voidaan yksinkertaisesti poistaa ja joiden uusiutumisaste on 10 % . Epätyypilliset tai pahanlaatuiset glomuskasvaimet ovat erittäin harvinaisia, ja niitä esiintyy useammin syvällä sijaitsevina, suurina kasvaimina ruoansulatuskanavassa . Folpe et al. ehdottivat seuraavia pahanlaatuisten glomuskasvainten diagnostisia kriteerejä: Halkaisijaltaan >2 cm, sijainti syvällä, näkyvä patologinen mitoosi, ydinatypia ja >5 mitoottista solua/50 HPF. Edellä mainituista pahanlaatuisuusindikaattoreista, jos kasvaimessa on vain >5 mitoottista solua/50 HPF ja sijainti on pinnallinen tai jos kasvain on vain suurikokoinen tai vain syvällä sijainnilla, se voidaan luokitella glomuskasvaimeksi, jonka pahanlaatuisuuspotentiaali on epävarma.
Joidenkin tutkimusten mukaan edellä mainitut kriteerit eivät sovellu GGT:hen. GGT:t ovat syviä pehmytkudoskasvaimia, ja yli puolella potilaista kasvaimen maksimihalkaisija on yli 2 cm . Lisäksi kirjallisuudessa on raportoitu yhteensä 11 pahanlaatuista GGT-potilasta, joiden kasvainten koot vaihtelivat 3-14 cm:n välillä, ja kahdeksan kasvaimista oli suurempia kuin 5 cm . Siksi 5 cm:n koko saattaa olla sopivampi GGT:n riskin mittari .
Useimpien GGT:iden kirurgisella resektiolla on hyvä ennuste. Tutkimuksessamme 10 kasvaimen suurin halkaisija oli yli 2 cm, ja kasvaimen raja oli epäselvä. Paikallisen resektion jälkeen viittä potilasta seurattiin 13-98 kuukautta, ja heidän viimeisin raportoitu tilansa oli hyvä.
Kattavassa kirjallisuudessa kerrotaan, että vain muutamissa tapauksissa oli etäpesäkkeitä, ja valtaosassa tapauksista esiintyi hyvänlaatuisia prosesseja . Uskomme, että potilaille, joilla oli suuria kasvaimia, suurta heteromorfismia ja aktiivista mitoosia, olisi suoritettava pitkäaikainen seuranta, jotta voidaan kerätä lisätietoa pahanlaatuisen GGT:n diagnosoimiseksi ja vähentää tarpeettomia leikkauksia. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti englanninkielisessä kirjallisuudessa esiintyvästä GGT-tapauksesta, jossa on mahalaukun adenokarsinooma. Potilas kuoli kolmetoista kuukautta leikkauksen jälkeen. Aikaisemmassa artikkelissa raportoitiin tapauksesta, jossa GGT:hen liittyi lymfooma . Potilaalle kehittyi luuydinvaurio pian leikkauksen jälkeen. Nämä kaksi tapausta osoittavat, että niiden potilaiden ennuste, joilla GGT:hen liittyy muita pahanlaatuisia kasvaimia, on huono, ja se voi liittyä GGT:n aiheuttamaan mahalaukun seinämän verisuonten laajentumiseen.
5. Johtopäätös
Yhteenvetona analysoimme 21 GGT:n kliinispatologiset ja immunohistokemialliset piirteet. Useimmat GGT:t ovat kliinisesti hyvänlaatuisia, ja immunohistokemia on hyödyllinen erotusdiagnostiikassa. Paikallinen leikkaus, jolla saavutetaan täydellinen resektio, on tehokkain hoitomenetelmä. Seurantatietoja ei kuitenkaan ollut saatavilla kahdeksasta tapauksestamme (noin 38 %), mukaan lukien kasvain, jolla oli suurin koko (3,5 cm). Siksi on tarpeen kerätä lisää tapauksia ja seurantatietoja. Tietomme osoittavat kuitenkin, että mahalaukun adenokarsinoomapotilailla saattaa olla huono ennuste. Tämän kasvaimen harvinaisuuden vuoksi useampien tapausten tunnistaminen auttaa meitä ymmärtämään paremmin sen ennustetta.