Original appeared on whitecollainvestigator.com and republished with permission from Robin Singh.
Sääntelykehykset ovat välttämättömiä perusnormien noudattamisen varmistamiseksi, mutta joissakin tapauksissa sääntelyn sekä oikeudellisten ja eettisten kysymysten vaikutus voi olla merkittävä.
Mitä sääntelykehys tarkoittaa?
Sääntelykehys toimii mallina, jota käytetään säädösten säätämisessä. Tällaisia kehyksiä voidaan kehittää tietyillä kiinnostuksen kohteena olevilla aloilla, kuten terveydenhuoltoalalla. Hallitukset tukeutuvat usein tällaisten kehysten käyttöön kehittäessään ja antaessaan asetuksia, sääntöjä ja lakeja. Sääntelykehykset kehitetään yleensä ensin päämäärää silmällä pitäen.
Keskeytyykö terveydenhuollon toimintaympäristö enemmän sääntelyyn kuin potilashoitoon?
Sääntely-ympäristön tavoitteena pitäisi olla hoidon laadun parantaminen, mutta monien lääkäreiden mielestä tilanne on juuri päinvastainen. Kun sääntelyyn keskitytään yhä enemmän, potilashoidon laatu kärsii. Esimerkiksi erään raportin mukaan suurin osa lääkäreistä on turhautunut monimutkaisiin ja kalliisiin järjestelmiin, joiden tarkoituksena oli tehostaa terveydenhuoltoa. Hämmentävä rekisterijärjestelmien kirjo ja järjestelmien monimutkaiset toiminnot ovat osoittautuneet valtaviksi esteiksi. Jatkuvasti lisääntyvät liittovaltion säädökset ovat tehneet potilasasiakirjojen pitämisestä entistä monimutkaisempaa.
Mitkä ovat terveydenhuoltoympäristön 10 tärkeintä lainsäädännöllistä haastetta?
HIPAA & Tietomurrot
Sähköiset tietomurrot ovat muodostuneet merkittäväksi ongelmaksi kaikilla teollisuudenaloilla, mutta ne voivat olla erityisen tuhoisia terveydenhuoltoalalla. Vastauksena tähän lähes kaikki osavaltiot ovat nyt kehittäneet omia yksittäisiä lakejaan tietomurtojen torjumiseksi. Lait vaihtelevat osavaltioittain henkilötietojen määritelmän, tietoturvaloukkauksista ilmoittamisen tavan ja sakkojen suuruuden osalta, joita määrätään organisaatioille, jotka eivät noudata tietoturvaloukkauksia koskevia lakeja.
Väärät korvausvaatimukset &Väärät korvausvaatimukset &Väärät korvausvaatimukset
Hoitoalalla on nyt edessään myös vääriin korvausvaatimuksiin ja vääristä korvausvaatimuksista ilmoittamista koskeviin kanteisiin liittyviä haasteita. False Claims Act kattaa kaikenlaiset petokset, jotka liittyvät mihin tahansa liittovaltion rahoittamaan ohjelmaan tai sopimukseen, kuten Medicaidiin tai Medicareen. Tämän lain nojalla terveydenhuollon tarjoajia voidaan asettaa syytteeseen toimista, jotka johtavat vilpillisen vaatimuksen esittämiseen. Yksi ensisijaisista toimista, jotka muodostavat tämän lain rikkomisen, on väärän maksuvaatimuksen tietoinen esittäminen liittovaltion hallitukselle maksua varten ja väärän lausuman tai tallenteen tietoinen käyttäminen, jotta liittovaltion hallitus maksaisi vaatimuksen. Viimeaikaiset uudistuspyrkimykset ovat myös johtaneet siihen, että ilmiantajille on annettu enemmän valtaa. Ilmiantajat voivat nyt esimerkiksi panna vääriä korvausvaatimuksia koskevat kanteet väärien korvausvaatimusten perusteella, jotka perustuvat siviili-, rikos- ja hallintomenettelyjen kautta julkisuuteen tulleisiin tietoihin. Tämä tarkoittaa, että väärinkäytösten ilmiantajien ei enää tarvitse olla varsinainen tietolähde tällaisessa kanteessa, jolloin heidän on helpompi esittää kanteita terveydenhuollon organisaatioita vastaan.
Väärinkäytösten torjunta & Lääkäreiden ja sairaaloiden väliset kysymykset
Väärinkäytösten vastaisen lain nojalla säännellään sairaalan ja lääkäreiden välisiä taloudellisia suhteita. Mahdollisten oikeusjuttujen välttämiseksi sairaaloiden on varmistettava, että kaikki lääkärisuhteet eivät ole vain keino saada lääkäreille maksuja lähetteistä. Terveydenhuollon organisaatiot voivat joutua ongelmiin tämän lain kanssa, kun ne tarjoavat ilmaisia palveluja lääkärin vastaanotolle tai kun ne antavat alennuksia tai maksavat tarpeettomista palveluista.
Starkin lain vaikutus lääkärien ja sairaaloiden välisiin suhteisiin
Starkin lain tavoitteena oli estää lähetteiden lähettäjiä, ensisijaisesti lääkäreitä, hyötymästä epäasianmukaisella tavalla lähetteistä. Tämän lain mukaan lääkärit eivät saa ohjata potilaita liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmista korvattaviin palveluihin sellaiselle organisaatiolle, jonka kanssa lääkärillä on minkäänlaisia korvausjärjestelyjä tai etuja. Tämän lain monimutkaisen luonteen vuoksi terveydenhuollon organisaatioiden on oltava erittäin varovaisia sen suhteen, miten korvausjärjestelyjä tehdään lääkäreiden kanssa. Aikomusta ei tarvitse todistaa, jotta lakia voitaisiin rikkoa, mikä tarkoittaa, että rikkomukset ovat yleisiä.
Yhteisjohtamisjärjestelyt
Yhteisjohtamisjärjestelyillä tarkoitetaan sopimuksia, joissa sairaala maksaa lääkäreille korvausta siitä, että he täyttävät tietyt tehtävät ja samalla täyttävät suoritustavoitteet. Tällaiset järjestelyt voivat johtaa oikeudellisiin kysymyksiin, jotka liittyvät takaisinmaksun vastaiseen toimintaan, kilpailunrajoituksiin, lääkäreiden itsensä lähettämistä koskeviin kieltoihin, siviilioikeudellisiin rahamääräisiin seuraamuksiin sekä Medicare-säännöksiin ja -lainsäädäntöön.
Korvausten muutokset
Korvausmäärät ovat muuttuneet PPACA:n myötä, mikä on johtanut siihen, että joidenkin terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien korvaukset ovat laskeneet merkittävästi ja toisten palveluntarjoajien korvausmäärät ovat nousseet.
Trustikysymykset
Vastuullisen hoidon organisaatiot eli ACO:t aiheuttavat myös oikeudellisia haasteita, koska kilpailevien sairaalajärjestelmien on liityttävä yhteen ja jaettava hinnoittelutietoja. Teknisesti ottaen tätä voitaisiin pitää Shermanin lain nojalla laittomana. Vaikka tilivelvollisten hoito-organisaatioiden tavoitteena on auttaa sairaaloita alentamaan hintoja, on mahdollista, että ACO:t toimivat keinona hintojen todelliseen korottamiseen.
Takaisinperintätarkastusyritykset
Takaisinperintätarkastusyritykset, jotka vastaavat palveluntarjoajien tarkastamisesta etsien ylisuuria maksuja, ovat myös vaikuttaneet merkittävästi terveydenhuoltoalaan. Sairaalat ja lääkärin vastaanotot voivat valittaa takaisinperintätarkastusten tekijöiden päätöksistä, mutta prosessi voi olla aikaa vievä ja kallis. Jos muutoksenhaku häviää, sairaalan tai vastaanoton on maksettava vuotuista korkoa velkasummalle.
Verovapaat sairaalat & Vaatimustenmukaisuusvaatimukset
Sairaaloiden, jotka haluavat saada verovapaan aseman tai säilyttää sen, on täytettävä potilaan suojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskevan lain mukaiset erityisvaatimukset. Tällaisia vaatimuksia ovat muun muassa yhteisön terveystarpeiden arvioinnin tekeminen ja kirjallisten rahoitustuki- ja hätäapukäytäntöjen laatiminen. Lisäksi maksuja koskevat rajoitukset sekä perintäkäytännöt.
TYÖLLISYYS &TYÖLLISYYSKYSYMYKSET
Sairaalat joutuvat nyt myös kohtaamaan yhä useammin irtisanomiseen liittyviä ikään perustuvia syrjintävaatimuksia. Lisäksi sairaaloiden on käsiteltävä yhä useampia pyyntöjä, jotka koskevat vammaisten työntekijöiden mukauttamista. Pyrkiessään välttämään oikeustoimia sairaaloiden on varmistettava, että ne antavat tarkat työnkuvaukset ja ottavat käyttöön viralliset kirjalliset käytännöt, jotka koskevat työntekijöiden irtisanomisia.
Johtopäätökset
Rikollisuus voi yleistyä ammatista riippumatta, olipa ympäristö mikä tahansa. Teknologian ymmärtäminen on vain jäävuoren huippu, kun kyse on terveydenhuoltoalasta, ja kuten edellä osoitettiin, herkkyys, kun on kyse ihmishengistä, voi tehdä tilanteesta terveydenhuollossa paljon herkemmän.