Vaikka useimmat potilaat, joilla on obstruktiivinen ja sekamuotoinen uniapnea, valittavat liiallisesta uneliaisuudesta, jotkut OSA-potilaat raportoivat keskellä yötä tapahtuvasta heräämisestä. Nämä potilaat saattavat herätä säikähtäen tai paniikinomaisesti ja valittavat ahdistuneisuutta ja unettomuutta yöllä sekä päiväaikaista uneliaisuutta. Lyhyet sentraaliset apneat unen alkaessa ovat melko yleisiä ja yleensä kliinisesti merkityksettömiä. Keskeiset apneat voivat häiritä unen alkamista, mikä aiheuttaa unen pysyvyyttä ja unettomuusvaivoja.
Suurin osa OSA-potilaista on 50-vuotiaita ja sitä vanhempia miehiä. Käytännöllisesti katsoen kaikki ovat raportoineet kovasta, jatkuvasta kuorsauksesta. Vaikka he voivat olla tietämättömiä hengitystaukoista, puolisot tai perheenjäsenet kuvaavat hengästyttäviä, tukehtuvia tai räkäisiä hengityskatkoja, jotka ovat samanaikaisia lyhyiden herätysten kanssa. Vaikka useimmat tällaiset potilaat ovat kohtalaisen lihavia, suhteellisen harvoilla on klassinen Pickwickin habitus, ja jotkut ovat normaalipainoisia tai alle normaalipainoisia pituuteensa nähden. Laihoilla henkilöillä, joilla on merkittävä apnea, on todennäköisesti ylähengitysteiden poikkeavuuksia. Tällaisia ovat esimerkiksi hypertrofiset nielurisat ja adenoidit, matala kitalaki tai suulakihalkio, suuri uvula, suuri kieli tai pieni alaleuka.
Obstruktiivinen uniapnea (OSA) on hyvin yleinen sairaus. Youngin ja kollegoiden äskettäinen raportti antoi varovaisen arvion 9 prosentin esiintyvyydestä työikäisillä miehillä ja 4 prosentin esiintyvyydestä työikäisillä naisilla. Uneliaisuuden lisäksi OSA:n oireita ovat levoton uni, päänsärky, älyllinen heikkeneminen, impotenssi ja mielialan muutokset, kuten ärtyneisyys, tunne-elämän epävakaus ja masennus.Monet obstruktiivista uniapneaa sairastavat potilaat kiistävät oireidensa vakavuuden.
Perusteelliset komplikaatiot
Pitkittyneeseen uniapneaan voi liittyä vakavia lääkinnällisiä komplikaatioita, joita voivat olla mm. keuhko- ja systeeminen verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöt. Tämän häiriön patogeneesi liittyy todennäköisesti sekä häiriintyneeseen yöuneen että aivojen ja systeemiseen anoksiaan. Jopa vakavissa häiriöissä voidaan saavuttaa merkittävää paranemista ja jopa täydellinen paraneminen asianmukaisella hoidolla.
Nukkumisasento vaikuttaa usein OSA:han. Useimmat potilaat kuorsaavat äänekkäämmin makuuasennossa; sänkykumppanit usein ”rohkaisevat” heitä siirtymään kyljelleen nukkuessaan.
Cartwright osoitti, että jotkut potilaat, joilla on toistuvia apneoita selällään nukkuessaan, saattavat hengittää normaalisti kyljellään nukkuessaan.
Diagnostinen PSG
Polysomnografia (PSG) on uniapnean diagnostiikkamenetelmä,joka suoritetaan unihäiriökeskuksessa. Vaikka PSG on kallis,se antaa kriittistä diagnostista tietoa. Tyypilliseen uniapnean PSG-seurantaan kuuluu elektroenkefalogrammi (EEG), elektrokardiogrammi (EKG), silmien liikkeet tai elektrookulogrammi (EOG), kehon lihasjänteys (EMG) ja vartalon liikkeet, rintakehän ja vatsan hengitysponnistus, ilmavirta, kuorsaus ja veren hapen kyllästysaste.
Viime vuosina on tullut saataville uusia diagnostisia lähestymistapoja.Joissain niistä hyödynnetään uutta teknologiaa, toisissa taasen on kehitetty vastatakseen hallinnoidun hoidon taloudellisiin paineisiin. Teknologian ansiosta potilaat voidaan nyt rekisteröidä kotona tai sairaalassa ilman teknikon läsnäoloa, ja etäseuranta on mahdollista modeemin välityksellä. Muihin rajoitettuihin tallennusmenetelmiin kuuluvat montaasit ilman EEG:tä tai muita tyypillisiä ”pisteytyskanavia” tai pelkän oksimetrian käyttö seulontalaitteena.
Hoitomenetelmät
Vaihtelevia lääkkeitä on tutkittu OSA:n hoitokeinoina.Asetatsolamidilla (Diamox) on hengitystä stimuloivia ominaisuuksia, mutta se ei ilmeisesti ole tehokas OSA:n hoidossa. Whyte ja kumppanit osoittivat, että vaikka apnean/hypopnean esiintymistiheys väheni asetatsolamidilla, oireista ei ollut hyötyä, ja parestesiat olivat yleisiä. Medroksiprogesteronilla (Amen ym.) on myös jonkin verran hengitystä stimuloivia ominaisuuksia. Vaikka sitä on ehdotettu OSA:n hoidoksi, Cookin ja kollegoiden tekemät tutkimukset viittaavat siihen, että siitä on vain vähän tai ei lainkaan terapeuttista hyötyä.
Protriptyliiniä (Vivactil), joka on trisyklinen masennuslääke, jota yleisesti kuvaillaan ”stimuloivammaksi” aineeksi kuin muita trisyklisiä lääkkeitä, on käytetty useiden unihäiriöiden, myös narkolepsian ja OSA:n, hoitoon. Brownell ja kollegat ehdottivat REM-unen (rapid eyemovement) tukahduttamista selittämään OSA:n vaikeusasteen paranemista, mutta Stepanski ja kollegat tulkitsivat, että happeutumisen, hengitystapahtumien ja heräämisen paraneminen ei johdu REM-unen tukahduttamisesta.
Vaikka protriptyliinin uniapneaan kohdistuvien vaikutusten mekanismeja ei tunneta, Bonora ja muut keskittyivät sen kykyyn nostaa luurankolihasten tonusta unessa ja ehkä erityisesti REM-unen aikana estää hengitysteiden romahtaminen ja vähentää apnean vaikeusastetta. Séries ja Cormier osoittivat, että protriptyliinihoito paransi happi- ja hiilidioksidipitoisuuksia kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavilla potilailla, mikä viittaa mahdolliseen primaariseen hengitystä stimuloivaan vaikutukseen.
Nortriptyliini (Pamelor) ja desipramiini (Norpramin) voivat tarjota vaihtoehtoja protriptyliinille. Sunderrajan ja kollegat kuvasivat nortriptyliinihoidon vaikutuksia 61-vuotiaalla miehellä, jolla oli vaikea munuaistauti. Masennuksen hoito nortriptyliinillä 125 mg:n annoksella aiheutti voimakasta hyperventilaatiota. Lääkitys lopetettiin ja aloitettiin uudelleen samanlaisin tuloksin. Potilailla, jotka eivät siedä protriptyliinin haittavaikutuksia, olemme käyttäneet nortriptyliiniä, jonka avulla kuorsaus- ja OSA-oireet ovat parantuneet.
Hanzel ja kollegat tekivät tutkimuksen, jossa he vertasivat fluoksetiinia (Prozac) ja protriptyliiniä 12:lla OSA-potilaalla. Molemmat lääkkeetvähensivät REM-unen osuutta ja vähensivät apneoiden määrää ei-REM-unessa. Kummallakaan lääkkeellä ei havaittu koko ryhmässä merkittävää parannusta hapetuksessa, desaturaatiotapahtumissa tai heräämisissä. Vasteet kummallekin lääkkeelle vaihtelivat suuresti, mutta kuudella potilaalla 12:sta oli hyvä vaste jommallekummalle lääkkeelle tai molemmille lääkkeille. Fluoksetiini oli kaiken kaikkiaan paremmin siedetty.
Hengitystiepaine
Sullivanin kuvaus nenän kautta tapahtuvan jatkuvan positiivisen hengitystiepaineventilaation (CPAP) käytöstä OSA:n hoidossa loi ”kultaisen standardin”, jota vasten muita hoitomuotoja voidaan nykyään mitata.CPAP toimii ”pneumaattisena säärystimenä”, jolla ylläpidetään hengitystietä ja estetään nielun luhistuminen sisäänhengityksessä vallitsevasta negatiivisesta paineesta huolimatta. Jo yhden yön hoidon vaikutukset voivat olla huomattavat. CPAP-teknologian edistysaskeleita ovat muun muassa paineasetukset, jotka mahdollistavat paineen asteittaisen nousun yön alussa, järjestelmät, jotka ylläpitävät asianmukaisia paineasetuksia pienistä vuodoista huolimatta, BIPAP (kaksitasoinen CPAP) sekä vaihtoehtoiset annostelumenetelmät ja -laitteet. Vaikka nenän kautta annettava CPAP on hoidon peruspilari, jotkut potilaat eivät pysty sopeutumaan siihen. Lisäksi jopa 30-40 prosenttia CPAP:tä saavista potilaista ei pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa voi varmistua siitä, että he käyttävät CPAP:tä säännöllisesti.
Ensimmäisen raportoidun suuproteesin käytön suun avaamiseksi ja alaleuan eteenpäinviemiseen teki Robin. Vuonna 1985 Soll ja George raportoivat tällaisen laitteen käytöstä aikuisilla, joilla oli OSA. Kolme vuotta aiemmin Cartwright ja Samelson kuvasivat kielen pidätyslaitteen (TRD), jota käytettiin tuomaan kieli eteenpäin ja pois nielun takaseinämästä.
Oraaliproteesi
Menn ja ryhmämme työtoverit ovat raportoineet kokemuksistamme 23:lla potilaalla, joilla oli lievästä vaikeaan OSA:han vaihteleva OSA. Hoidimme heitä suuproteesilla, mandibulaarisen repositiolaitteen (MRD) avulla, ja seurasimme heitä 27-36 kuukauden ajan. Kaksikymmentä potilasta raportoi kuorsauksen dramaattisesta paranemisesta (vuodeosapuolen kertomuksen mukaan). 18-20 potilasta raportoi päivävireyden parantumisesta, ja se vahvistettiin objektiivisesti yhdeksällä potilaalla 12:sta testatusta potilaasta. Kokemuksemme vahvisti, että MRD:llä voitiin hoitaa lievää tai keskivaikeaa OSA:ta hyväksyttävästi jopa kahden vuoden ajan.
Yleisesti ottaen alkoholin ja useimpien muiden keskushermostoa lamaavien aineiden käyttöä nukkumaanmenoa edeltävinä tunteina olisi vältettävä. Esimerkiksi Mitler ja kollegat ovat osoittaneet, että 2 ml/kg annos 100-proofista alkoholia (noin 4,7 unssia 70 kg:n painoiselle henkilölle) voi kaksinkertaistaa keuhkotuuletusten määrän oireettomilla kuorsaajilla. Rauhoittavat lääkkeet todennäköisesti pahentavat uniapneaa edistämällä hengitysteiden lihaksiston rentoutumista ja vähentämällä herätyskykyä. Ei ole selvää, että bentsodiatsepiini- ja imidatsopyridiinihypnootit pahentaisivat merkittävästi uniapneaa, mutta kunnes toisin todistetaan, näitä aineita on parasta välttää uniapneapotilaiden keskuudessa.
Usein oletetaan virheellisesti, että kaikki uniapneapotilaat ovat räikeän lihavia. Vaikka kuorsaus ja apnea yleensä pahenevat painonnousun myötä, pelkkä painonpudotus on harvoin käyttökelpoinen hoitovaihtoehto obstruktiiviselle apnealle. Monet potilaat, joilla on merkittävä uniapnea, ovat laihoja, normaalipainoisia tai vain lievästi ylipainoisia.Näillä ”laihoilla” potilailla on todennäköisesti orofaryngeaalisia tai mandibulaarisia/maxillofacialabnormaliteetteja. Jopa vakavasti ylipainoisilla potilailla painonpudotus, joka olisi riittävän suuri apnean vakavuuden vähentämiseksi, on yleensä vaikeasti saavutettavissa. Monia potilaita on jo vuosia kehotettu vähentämään painoaan verenpaineen, sydänsairauksien tai muiden sairauksien riskin pienentämiseksi, mutta he eivät ole pystyneet siihen.
OSA:n hoidossa on kokeiltu useita kirurgisia lähestymistapoja. Septoplastiaa ja trakeostomiaa on käytetty, mutta ne ovat menettäneet suosionsa, vaikkakin eri syistä. Nenäkirurgia lievittää harvoin kuorsausta, ja siitä on vähemmän apua OSA:n hoidossa. Vaikka trakeostomia on tehokas keino jopa hyvin vaikean uniapnean välittömään korjaamiseen, sitä käytetään nykyään harvoin, vaikka tehokkaita vaihtoehtoja ei olekaan välittömästi saatavilla. Siitä voi olla suurta hyötyä potilaille, jotka eivät siedä tai eivät suostu käyttämään nenän kautta annettavaa CPAP-hoitoa.
Uvulopalatofaryngoplastia (UPPP), joka on kuorsauksen hoitoon kehitetty leikkaus, jossa poistetaan kudosta pehmeästä suulakihalkiosta ja suun limakalvoista, on ollut käytössä OSA:n hoidossa. Vaikka se saattaa helpottaa yksinkertaista kuorsausta ja ehkä lievää uniapneaa, se ei paranna potilaiden selviytymisprosenttia, joilla on merkittävä uniapnea, ja sitä on viime vuosina tehty yhä harvemmin OSA:n hoitona.
Laseravusteinen uvuloplastia (LAUP) on UPPP:n modifioitu versio, joka saattaa vähentää kuorsausta vähemmillä sivuvaikutuksilla kuin ”skalpelli”-UPPP. Vielä ei ole selvää, että LAUP on parempi kuin perinteinenUPPP-hoito uniapnean hoidossa. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, onko se hyväksyttävä vaihtoehto.
Muita OSA:n hoidossa käytettäviä kirurgisia toimenpiteitä ovat mandibulaarinen-maxillaryadvancement, yhdistettynä UPPP:hen ja muihin tekniikoihin. Nämä toimenpiteet varataan yleensä nuorille potilaille, joilla on anatomisia poikkeavuuksia, tai potilaille, joilla on merkittävä uniapnea ja jotka eivät siedä tai halua käyttää nenän kautta annettavaa CPAP-hoitoa.
Ostobstruktiivinen uniapnea on huomattavan yleinen lääketieteellinen häiriö.Laboratorio- tai muuta objektiivista arviointia tarvitaan tavallisesti sen määrittämiseksi, onko kyseessä pelkkä kuorsaaminen vai suoranainen obstruktiivinen uniapnea, ja apnean vaikeusasteen kuvaamiseksi. Lääketieteellisten ja kirurgisten hoitomuotojen kehittämisessä on edistytty huomattavasti, joten käytettävissä on laaja valikoima vaihtoehtoja. On nyt parempi todennäköisyys onnistuneeseen lopputulokseen, kun yksilölliset hoitomenetelmät vähentävät tehokkaasti tähän häiriöön liittyviä pitkän aikavälin terveysriskejä.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differential elevation byprotriptyline and depression by diazepam of upper airway respiratorymotor activity.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructivesleep apnea: A double blind trial.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: The tongue retaining device.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indices of severity of obstructivesleep apnea do not change during medroxyprogesterone acetate therapy.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Obstruktiivisen uniapnean vaste fluoksetiinille ja protriptyliinille.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a lew advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Yö- ja päiväaikapolysomnografia.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructivesleep apnea by continuous positive airway pressure applied throughthe nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptyliinin aiheuttama vaikea hyperventilaatio.
Arch Intern Med.