Tratamiento
Aunque no hay grandes ensayos aleatorios que incluyan la recanalización en la TVP crónica, hay varios informes que muestran la mejora de los síntomas de los pacientes, la resolución de las úlceras venosas y la permeabilidad venosa sostenida.479101718El autor también ha observado una gran mejora de los síntomas tras la recanalización venosa, lo que ha llevado al grupo del autor a tratar agresivamente a los pacientes con CEAP ≥ 3.
Para realizar el procedimiento, se programa a los pacientes con anestesia, ya que la recanalización puede ser un procedimiento prolongado y la incomodidad del paciente puede afectar al éxito. La venoplastia prolongada de venas cicatrizadas también puede ser muy dolorosa para el paciente. Por estas razones, el autor ha considerado que lo mejor es realizar el caso bajo atención anestésica monitorizada o anestesia general. Se mantienen los medicamentos anticoagulantes durante el procedimiento, normalmente enoxaparina o heparina intravenosa.
La mayoría de los pacientes se colocan en posición supina, y el acceso venoso se obtiene en la vena femoral de la mitad del muslo o en la vena tibial posterior bajo guía ecográfica. El trombo tibial requiere el acceso de la vena tibial posterior. En este caso, dado que las venas tibiales son propensas al vasoespasmo, debe obtenerse una punción de una sola pared. El acceso a la vena femoral media permite una evaluación completa de la vena femoral común y la posibilidad de empujar el catéter en las venas ilíacas. El autor utiliza una micropunción de 21 G para acceder a la vena tibial o a la vena femoral. La punta de la aguja debe confirmarse en la vena y debe haber retorno de sangre. Hay que tener cuidado al colocar la aguja de 0,018 pulgadas, ya que la ubicación de la punta de la aguja fuera del lumen también provoca venospasmo. La aguja de 21 G se cambia por un sistema de catéter coaxial de micropunción de 5 Fr, tras lo cual el catéter de micropunción se cambia por una vaina de 5 Fr. El autor prefiere colocar una vaina de 13 cm inicialmente para la venografía (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Como el autor suele colocar una vaina larga de 5 F (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) para que sirva de apoyo mientras se cruzan las oclusiones venosas, la vaina de 13 cm se cambia después de la venografía.
La venografía suele mostrar el canal principal como una línea fina (denominada signo de «cuerda»).1319 La vena se cruza utilizando un catéter de 4 o 5 F en combinación con un alambre hidrofílico. Se utiliza un catéter trenzado, como el Cook CXI (Cook Medical), y un Glidewire rígido o Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). El alambre se dirige a través del centro de la vena utilizando un movimiento giratorio para evitar colaterales o disección. El catéter y la vaina de 5 F se colocan cerca de la punta de la guía para proporcionar estabilidad al sistema. No se debe permitir que la aguja forme un bucle, ya que esto puede conducir a la disección o a la selección de una colateral en lugar de la vena ocluida.
Se avanza lentamente a través de las venas ilíacas y hacia la VCI. El catéter se dirige a la VCI no ocluida; se realiza una venografía para confirmar la ubicación del catéter intraluminal. Con frecuencia, se necesita un acceso yugular para obtener un acceso directo desde la VCI a la vena cava superior. El cable se puede enganchar y tirar de él a través de la vena yugular, estableciendo un acceso pasante. Se utiliza una vaina larga de 8 F en la vena yugular para colocar un lazo (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) y tirar del cable a través de la vaina. Se realiza un venograma pullback con la vaina para confirmar el curso venoso. El autor tiene un umbral bajo para utilizar la ecografía intravascular (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Países Bajos) para evaluar la ubicación del acceso con respecto a las arterias ilíacas y las venas renales. A menudo es necesario dilatar la vena con un globo de 4 mm para permitir el paso del IVUS. El acceso pasante permite hacer avanzar los balones y las vainas incluso a través de estenosis muy estrechas, ya que se puede aplicar tensión a cada lado del cable.
Si no se puede encontrar un canal a través de la VCI utilizando el cable hidrófilo y la vaina trenzada, algunos operadores describen el éxito en la realización de la trombólisis desde la sección de la vena recanalizada. Se coloca un catéter del sistema endovascular Ekosonic (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) o un catéter Cragg-McNamara (Covidien, Plymouth, MN) en la porción más cefálica de la VCI. La trombólisis se realiza durante la noche con Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) en infusión de 1,0 mg/hora.
La vena crónicamente trombosada se trata entonces con venoplastia. La longitud de la vena se dilata secuencialmente, desde el acceso a la VCI. La venoplastia se inicia con un balón de 6 mm; se utilizan balones largos para minimizar las zonas de venoplastia (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). El balón se infla durante al menos 30 segundos en cada segmento. La venoplastia se repite a lo largo de la vena utilizando un balón de 8 mm, de nuevo para un inflado sostenido de al menos 30 segundos. La venoplastia se continúa utilizando un balón de 10 mm desde la vena femoral y extendiéndose hasta la VCI. Se utilizan balones progresivamente más grandes en las venas ilíacas y en la VCI. Se realiza una dilatación gradual hasta que la vena femoral común se dilata hasta 12 mm, las venas ilíacas externas se dilatan hasta 14 mm, las venas ilíacas comunes se dilatan hasta 16 mm y la VCI hasta 20 mm (balones Atlas; Bard Medical, Tempe, AZ). Se repite la venografía. Si hay un buen flujo a través de las venas tibiales y femorales, pero no de las venas ilíacas ni de la VCI, se coloca un stent en las venas centrales, lo que suele ser necesario. Si hay una irregularidad significativa de las venas tibiales y femorales, se realiza una trombólisis con Alteplase durante la noche. Aunque García y Dumantepe et al han informado de estudios separados sobre el uso de EKOS para la TVP crónica, el autor suele utilizar un catéter Cragg-McNamara para la trombólisis nocturna.1720La dosis total típica es de 1 mg/hora; si se realiza una trombólisis bilateral (y suele ser necesario), se utiliza 0,5 mg/hora a través de cada catéter colocado a través del acceso venoso bilateral.
Con frecuencia es necesario colocar stents venosos en la VCI y en las venas ilíacas para mantener el flujo y la permeabilidad venosa. Las endoprótesis venosas deben tener un tamaño excesivo de aproximadamente un 20%. El autor prefiere utilizar Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) en la VCI, de al menos 20 mm de diámetro. Si bien el autor ha utilizado anteriormente Wallstents de beso en la confluencia ilíaca, recientemente se utilizan Gianturco Z-stents de beso (Cook Medical) en la confluencia, tal como describe Raju.21 Estos stents también están sobredimensionados en un 20%.1021 A continuación, se colocan stents en las venas ilíacas con Wallstents de 16 mm. El stent se despliega por encima del ligamento inguinal, manteniendo la permeabilidad venosa y el flujo de entrada necesarios para el éxito a largo plazo. Neglén et al. demostraron altas tasas de permeabilidad a largo plazo para los Wallstents colocados a través del ligamento inguinal y la vena femoral común.22
Los pacientes suelen estar en observación durante la noche y se les administra heparina intravenosa, con un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) objetivo titulado entre 60 y 90 segundos. A continuación, los pacientes comienzan a recibir enoxaparina a razón de 1 mg/kg cada 12 horas y son dados de alta con enoxaparina.
Las figuras 2334 representan la técnica estándar realizada por el autor para la lisis venosa y la colocación de stents.
Una mujer de 15 años de edad con antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna derecha que se produjo después de una cirugía de juanetes un año antes. Fue tratada con 3 meses de enoxaparina. Sus síntomas mejoraron, pero seguía notando edema en la pierna derecha y fatiga temprana en la pierna derecha al hacer deporte. Se presentó 1 año después de la TVP anterior con hinchazón y dolor en la pierna izquierda. El venograma inicial mostró una obstrucción de la VCI y de la vena ilíaca con un flujo mínimo. Las venas femorales superficiales y comunes eran permeables. No se pudo determinar la VCI del canal principal y se realizó la lisis a través de las venas ilíacas bilaterales con la punta del catéter en la confluencia de las venas ilíacas con alteplasa de 0,5 g/hora.
Una mujer de 15 años tras la lisis venosa. La misma paciente de la Fig. 2. Imagen tras la trombólisis con alteplasa durante la noche. En este momento, el canal principal de la VCI estaba atravesado, tanto desde el acceso yugular como desde el femoral. (a) La venografía muestra la oclusión de la VCI que se extiende a la VCI suprarrenal. La plastia se realizó con balones atlas de 20 mm en la VCI y balones atlas de 14 mm en las venas ilíacas (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) La venografía muestra que la VCI y las venas ilíacas comunes permanecen ocluidas a pesar de la venoplastia y la lisis venosa nocturna.
Una mujer de 15 años tras la colocación de un stent venoso. Venogramas de seguimiento tras la colocación de un stent en la VCI y en las venas ilíacas. Se desplegó un Wallstent de 20 mm en la VCI. El stent se dilató hasta 20 mm. El stent se colocó a través del acceso yugular. Se introdujo la guía de la vena ilíaca izquierda a través del stent, utilizando un catéter pigtail giratorio para confirmar que la guía atravesaba el stent y no los intersticios. Se colocaron Wallstents Kissing de 16 mm en la confluencia de la vena ilíaca. Los stents se extendieron hasta el nivel de las venas ilíacas externas que mostraban un flujo normal sin irregularidades ni estenosis. Se inició a la paciente con enoxaparina 1 mg/kg.