Artículo de revisión
Manejo de las hernias paraestomales
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Correspondencia
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La hernia paraestomal representa una complicación tardía de prácticamente todos los estomas intestinales. Las manifestaciones clínicas van desde un simple problema cosmético hasta la estrangulación del contenido herniado. El grado de discapacidad producido por la hernia es variable. Existe una amplia gama de procedimientos que utilizan o no material protésico de diferente especificidad y resultados controvertidos.
METODOS: Se realizó una revisión bibliográfica en los sitios PubMed, BIREME, SciELO con los títulos hernias paraestomales, cirugía, hernia, colostomía e ileostomía. Se seleccionaron principalmente los estudios con la aplicación de técnicas quirúrgicas y añadido a la experiencia clínica de los autores.
CONCLUSIÓN: A pesar de las diversas técnicas y dispositivos disponibles para el manejo de las hernias paraestomales, no existe un método ideal que pueda ser recomendado para todos los casos. Así, un análisis cuidadoso de los factores de riesgo puede elegir la mejor opción de tratamiento que debe hacerse de forma individualizada a cada caso.
Títulos: Hernias paraestomales. Tratamiento quirúrgico. Hernia. Colostomía. Ileostomía.
INTRODUCCIÓN
La hernia paraestomal representa una complicación tardía del estoma intestinal siendo prácticamente inevitable10. Las manifestaciones clínicas van desde un simple problema cosmético hasta la estrangulación del contenido herniado. El grado de discapacidad producido por la hernia es variable. No sólo el dolor y las alteraciones cosméticas representan aspectos importantes, sino que sobre todo la posibilidad de ensuciamiento derivada de la dificultad de colocación del dispositivo colector o la imposibilidad de irrigación dan lugar a una importante limitación de la función social. La reparación quirúrgica puede ser complicada porque se han descrito muchas técnicas quirúrgicas y a menudo puede haber una recidiva como resultado de un error en la ejecución o en la opción quirúrgica. Más modernamente, las técnicas de reparación directa sin malla y las técnicas de implantación han sido sustituidas por una prótesis tanto abierta como realizada por laparoscopia. El uso de prótesis para la reparación ciertamente condujo a mejoras en los resultados quirúrgicos, pero la ocurrencia de recidiva se encuentra por encima de lo deseable. Esta última impresión es el motor de los intentos de prevenir su aparición mediante el uso profiláctico de prótesis en el momento de la construcción del estoma.
La hernia paraestomal es un tipo de hernia incisional que se produce en el lugar del estoma7. Representa la complicación más frecuente asociada a la producción de estomas intestinales.
La dificultad de estimar su incidencia se une a la vaguedad del concepto, a la variabilidad en la duración del seguimiento postoperatorio y se asocia también al hecho de que en muchos casos la hernia no produce síntomas ni perjudica las actividades diarias21,41. Otro factor que provoca una importante inexactitud a la hora de estimar su incidencia se asocia al tipo de estoma, terminal o en asa. Otra incertidumbre es el concepto de que en muchos casos se trata de una debilidad del abdomen, no de una verdadera hernia26.
La incidencia varía significativamente y necesita ser determinada prospectivamente. Se estima que se produce entre el 1,8% y el 28,3% de los pacientes con ileostomías terminales, entre el cero y el 6,2% de las ileostomías de asa, entre el 12% y el 48% de las colostomías y entre el cero y el 30% de los pacientes con colostomía de asa5. Pilgrim et al.29 publicaron recientemente un estudio prospectivo en 90 pacientes y observaron la aparición de una hernia paraestomal en el 33% de los casos.
Existen clasificaciones basadas en la localización del contenido exteriorizado y también en el tipo de contenido del saco herniario, si es epiplón o intestino delgado. Pero la practicidad de estas clasificaciones es limitada.
METODOS
La revisión de la literatura fue realizada en los sitios PubMed, BIREME, SciELO, con los títulos hernias paraestomales, cirugía, hernia, colostomía e ileostomía. Fueron seleccionados principalmente los estudios relacionados con las técnicas quirúrgicas y agregó a ella la experiencia clínica de los autores.
Estado clínico y etiología
Muchos pacientes son asintomáticos. La manifestación clínica más común es la presencia de abultamiento en la región del estoma con o sin dolor, localizado o difuso en la espalda. La distensión abdominal y las náuseas son frecuentes. La incarceración es la complicación que debe evitarse. Al igual que para otras hernias de la pared abdominal anterolateral, se estima que para aquellas de cuello estrecho y asociadas a una baja debilidad muscular en el lugar, el riesgo de encarcelamiento puede estar aumentado.
Su causa sigue siendo objeto de debate. Para las hernias que se producen poco después de la construcción del estoma, el error técnico parece ser el factor causal. Así, la creación de un defecto aponeurótico excesivamente grande o la no exteriorización del estoma a través del recto abdominal son los errores técnicos más comunes. En cuanto a las hernias que se producen de forma tardía, varios factores parecen estar implicados. Entre ellos destacan9,29 la operación urgente, la infección, la obesidad (más concretamente el perímetro de la cintura superior a 100 cm)9, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la edad.
Muchos estudios han demostrado que el tamaño del defecto aponeurótico que debe crearse durante la exteriorización del asa intestinal no debe ser superior a 2,5 cm y 3,0 cm, en ileostomías y colostomías. Sin embargo, sigue siendo objeto de debate si la creación de una vía subperitoneal puede prevenir la aparición de la hernia. Entre los factores asociados a la técnica quirúrgica, la localización y el tamaño de la derivación también parecen tener especial importancia. Pilgrim et al.29 en un estudio prospectivo encontraron que por cada aumento de 1 mm en el tamaño del defecto creado quirúrgicamente, el riesgo de desarrollar hernias aumenta en un 10%. Cuanto mayor es la apertura, mayor es la fuerza tangencial que tiende a alejar los bordes del estoma dando lugar a una hernia. Esta observación de las fuerzas de tracción en la pared abdominal ayuda a explicar la menor incidencia de hernias después de las ileostomías26.
Indicciones y opciones de tratamiento quirúrgico
En general, se entiende que las hernias paraestomales no producen síntomas y no deben ser operadas.
Las indicaciones más comunes para la cirugía son el dolor, la estrangulación u obstrucción intestinal (operación de urgencia), la ulceración de la piel, la fístula, la obstrucción intestinal recurrente, la dificultad para fijar el dispositivo colector, las dificultades en el aspecto estético.
Se han descrito múltiples abordajes para corregirlas con resultados variables de complicaciones y recidivas. Parece que la elección del tratamiento quirúrgico debe ser individualizada para ofrecer una menor morbilidad asociada a la resolución del conjunto de signos y síntomas que llevaron a la indicación de la operación.
La reparación directa sin prótesis
Descrita por primera vez en 1965 por Thorlakson40, se realiza mediante una incisión periestomal a unos 5 cm de la transición mucocutánea. Se disecan el estoma y el saco herniario, se reseca la bolsa y se procede a la reparación directa de los defectos aponeuróticos mediante puntos de sutura no absorbibles. La recurrencia asociada a esta reparación oscila entre el 46% y el 100%3,6.
Es una opción sencilla y debe utilizarse en casos de hernias precoces. En estas situaciones, es probable que la debilidad aponeurótica en la vecindad del estoma sea mínima y, por tanto, no es necesario utilizar prótesis, ya que las complicaciones infecciosas relacionadas con ella son difíciles de tratar y requieren su retirada1. El uso de la malla no representa un riesgo cero de recidiva. La noción de que no se deben hacer reparaciones sin refuerzo de prótesis biológicas o sintéticas ha ganado la preferencia de la mayoría de los cirujanos.
Transposición del estoma
Históricamente, el enfoque más común para el tratamiento de las hernias era la transposición paraestomal o reubicación del estoma. Consiste en realizar una laparotomía, y colocar el segmento intestinal en una nueva localización de la pared abdominal anterior. Además se procede a reparar el sitio donde se encontraba originalmente el estoma. Esta opción quirúrgica parece tener más desventajas que ventajas. Las desventajas de este enfoque son: la relaparotomía (que puede dar lugar a una hernia incisional); la creación de un nuevo sitio de estoma que podría albergar una nueva hernia; la posibilidad de fracaso del sitio de reparación que albergaba la colostomía.
La transposición es técnicamente superior a la reparación sin tener en cuenta la aparición de recidivas, pero a costa de una mayor morbilidad6. En general, se prefiere la transposición del estoma cuando hay recidiva tras la reparación directa con prótesis o cuando la hernia se asocia a complicaciones infecciosas locales paraestomales que impiden el uso de prótesis, como las fístulas.
Reparación directa con prótesis
Hopkins y Trent parecen haber sido los pioneros en intentar la reparación directa de las hernias paraestomales con el uso de prótesis. Utilizadas tanto para la malla marlex17. Lo que parece haber retrasado durante décadas el uso de material de prótesis sintético no absorbible, fue la observación de complicaciones infecciosas como fístulas en regiones contaminadas28. Sin embargo, la elevada tasa de recidiva observada tras la reparación sin malla, así como el conocimiento de la existencia de alteraciones en la formación y composición del colágeno asociadas a las hernias paraestomales, estimularon el uso de las mallas.
Los principios de la reparación sin tensión también se aplican en estas hernias con el uso de mallas. Las técnicas de reparación con implantes pueden realizarse con o sin laparotomía. Para las técnicas sin laparotomía, la incisión en la piel y los tejidos subcutáneos puede realizarse en el estoma o cerca de él. La prótesis puede colocarse por encima de la aponeurótica (técnica onlay) o por debajo, preperitoneal (técnica de subcapas). Por último, las operaciones pueden realizarse por vía laparoscópica.
Para llevar a cabo las operaciones con prótesis superficiales (onlay), actualmente se defiende una incisión alejada del lugar del estoma. Si hay incisión de laparotomía previa, se puede utilizar. A través de la incisión, se disecan la aponeurosis, el defecto y el saco herniario. El defecto se repara sin tensión. A pesar de que la erosión producida por el colon exteriorizado es rara, se opta por suturar el borde de la malla a la aponeurosis aproximadamente 5 mm por fuera del margen del defecto de la aponeurosis sin dejar la malla en contacto con el estoma. El drenaje de la apertura del espacio subcutáneo se realiza con tubo de vacío en un sistema cerrado y parece ayudar a evitar la formación de seromas. Estos autores, por regla general, no practican la sutura del segmento intestinal exteriorizado a los bordes. Rosin y Bonardi32 abogan por la realización de una incisión periestomal a unos 2 cm de la transición mucocutánea. Leslie23 una incisión en forma de L a 10 cm del sitio del estoma con una incisión que comprenda parte de la incisión de laparotomía anterior y Tekki et al.38 abogan por la realización de una incisión semicircular.
Las técnicas con colocación superficial de la malla (sobre la aponeurosis) ganan la preferencia de la mayoría de los cirujanos, porque evitan la laparotomía como lo demuestra el análisis de la Tabla 1. No hay estudios que comparen las distintas opciones de posición de la malla. Por lo tanto, es difícil establecer la superioridad de una técnica sobre otra. La colocación de la malla en capa preperitoneal (subcapa) requiere una mayor disección periestomal y parece asociarse a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. La aparición de recidivas tras la reparación directa con malla oscila entre el 0% y el 26%.
Reparación laparoscópica
El primer tratamiento quirúrgico laparoscópico de una hernia paraestomal fue publicado en 1998 por Porcheron30. Tras la lisis de las adherencias y la reducción parcial del contenido del saco herniario, los autores reforzaron el defecto aponeurótico y aplicaron prótesis de PTFE (politetrafluoroetileno), asentadas con la grapadora.
Los resultados a largo plazo con el uso de prótesis para la reparación laparoscópica de la hernia aún no se conocen, pero los resultados inmediatos de morbilidad, dolor y complicaciones infecciosas parecen reducirse con el uso de la laparoscopia. No hay pruebas de que la recidiva sea diferente de la observada tras la reparación por laparotomía. La incidencia de recidiva tras la reparación laparoscópica se estima entre el 0% y el 40% (Tabla 2)
Persiste la controversia sobre la extensión de la disección del saco y la forma de fijar la malla en posición intraperitoneal con la ayuda de grapas, puntos o suturas pasadas a través de la pared abdominal. Otra técnica variable se refiere a la colocación de la malla. En la opción de Voitk modificada por Sugarbaker40, la prótesis no necesita ser cortada y puede cubrir el defecto herniario de forma similar a la descrita en el abordaje abierto36. La prótesis se aplica directamente contra el defecto de la hernia y «comprime» el colon contra la pared.
En la técnica del ojo de la cerradura (o keyhole), la prótesis se abre radialmente en el centro eliminando un círculo (ya existen prótesis comerciales con esta configuración). El colon queda envuelto por el defecto de la prótesis y ésta se fija a la aponeurosis15. En ambas técnicas, la malla debe ajustarse para superar el defecto circunferencialmente en al menos 5 cm.
Extrapolando los resultados que se obtienen con el manejo de las hernias incisionales, hasta ahora, el acceso parece mejor indicado por vídeo en las hernias más pequeñas. El efecto cosmético resultante de la reparación laparoscópica de las hernias grandes parece inferior al que se consigue con el procedimiento abierto, a pesar de la menor morbilidad asociada a la laparoscopia.
Hasta ahora, puede decirse que los resultados del tratamiento laparoscópico de las hernias paraestomales son decepcionantes en cierta medida. Por ejemplo, la serie de Hansson et al.14, una de las más importantes de la literatura. Comprende 55 pacientes (45 de primer tratamiento y 10 recurrentes) operados por laparoscopia mediante la técnica del ojo de la cerradura, difundida por el propio autor, cuando la prótesis es fenestrada y ajustable a cada paciente. Tras un seguimiento medio de 36 meses, la recidiva fue del 37%. Este resultado llevó a los autores a concluir que la tasa de recidiva de este tipo de reparación laparoscópica es «inaceptablemente alta» y que la solución estaría ligada al desarrollo de una malla menos distensible y menos propensa a las fracturas.
En un estudio comparativo realizado en la Clínica Mayo y publicado por McLemore et al.27, se compararon 39 pacientes sometidos a una reparación de hernia paraestomal convencional con 19 sometidos a una reparación laparoscópica. El tiempo operativo fue mayor para las operaciones realizadas por vídeo, pero la duración de la hospitalización y la incidencia de complicaciones infecciosas fueron similares para ambos grupos, lo que indica que no hay ninguna ventaja inmediata asociada a la reparación laparoscópica.
Utilización de bioprótesis
Las prótesis biológicas recibieron este nombre porque se obtienen de un tejido y se procesan para su uso médico. No son sintéticas y no están totalmente definidas en su composición y existe una importante variación entre las técnicas utilizadas en su fabricación. Las principales diferencias resultan de la esterilización, la desactivación viral y la reticulación química a la que se someten estos materiales. Sin embargo, el denominador común es que todas estas prótesis intentan aprovechar la cicatrización que se produce asociada a la integración del material biológico al tejido del huésped en diferentes grados. Otras razones de la gran atracción que ejercen las prótesis entre los cirujanos son los resultados de las complicaciones de las prótesis sintéticas cuando se utilizan en sitios contaminados o cuando se yuxtaponen con segmentos con fístula intestinal y riesgo de erosión.
Se ha dicho que además de la cirugía laparoscópica, la última novedad en el manejo de las hernias paraestomales es el uso de sustitutos de mallas biológicas20. Esto no es exactamente cierto. Como se comenta más adelante, en la experiencia de los autores con la reparación de las hernias paraestomales, la prótesis de pericardio bovino se utilizó en 13 pacientes para la reparación directa. Otra suposición errónea de algunos autores es que los materiales biológicos pueden costar miles de dólares, lo que ciertamente no es el caso de las prótesis de pericardio.
La evaluación del éxito del uso de prótesis para la reparación de estas hernias está determinada por el pequeño número de casos reportados en la literatura. En la publicación con mayor número de pacientes se produjo una recaída en el 15% de los pacientes después de siete meses37. Ellis publicó en 201011 los resultados en 20 pacientes con prótesis utilizando submucosa intestinal pequeña (SIS – small intestinal submucosa) colocada en posición intraperitoneal según lo propuesto por Sugarbaker36. No hubo infecciones postoperatorias y no fue necesario retirar ninguna prótesis. Se observó una recidiva en dos (9%) pacientes tras 18 meses de seguimiento.
Hay pruebas de que las prótesis son eficaces para la reparación de hernias paraestomales. Queda abierto, sin embargo, si son superiores a las prótesis sintéticas. Probablemente, si están disponibles, su uso debe ser preferido en situaciones de contaminación o sin necesidad de contacto directo con el intestino.
Resultados de los autores de este trabajo
Entre 1990 y 2005, 22 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de hernias paraestomales en el Servicio de Cirugía de Colon y Recto, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, SP, Brasil (48). Todos los pacientes tenían colostomías como resultado de la amputación abdominoperineal del recto. En 15 (68%) pacientes, la corrección de la hernia se hizo por reparación directa utilizando malla de pericardio bovino en 13 y en dos ninguna. En los otros siete (32%) pacientes, se optó por la transposición. Después de 50 meses de seguimiento medio, se encontró recurrencia en tres (13,6%) después de 16 meses de la operación.
Prevención
A pesar de los enormes problemas y la importante falta de evidencia científica de buena calidad sobre el manejo de las hernias paraestomales, sólo recientemente la posibilidad de prevenirlas ganó la atención de la comunidad médica. Tal vez por ser una preocupación más reciente, la calidad de la evidencia disponible es buena y está representada por dos ensayos aleatorios.
En 2004, Janes et al.19 sometieron a los pacientes que iban a ser operados con la construcción de colostomía definitiva a una aleatorización: con o sin colocación de una malla en posición subaponeurótica (subcapa). Veintisiete se incorporaron a cada grupo. Tras 28 meses de seguimiento, no se produjo ningún caso de infección, fístula o dolor. Se utilizó una malla mixta de polipropileno y material absorbible. Al cabo de un año, se identificaron recidivas en 8/18 pacientes que se sometieron a la reparación sin malla y en 0/16 con la malla. Los mismos autores18 volvieron a evaluar sus resultados después de cinco años. Veintiún pacientes a los que se les practicó una colostomía convencional estaban vivos y 17 tenían una hernia paraestomal. Entre los 15 pacientes operados y disponibles para la evaluación, se diagnosticó hernia en dos.
La evidencia científica sobre la eficacia de la colocación preventiva de prótesis subaponeurótica en pacientes sometidos a colostomía terminal proviene de la experiencia publicada por Serra-Aracil et al.33. Estos autores evaluaron clínicamente, mediante tomografía computarizada y cegando, a 27 pacientes aleatorizados a colostomía final convencional y a 27 aleatorizados a colostomía con malla subaponeurótica. Tras 29 meses de seguimiento, la evaluación clínica identificó una hernia en 11/27 (40,7%) pacientes sometidos a colostomía convencional y 4/27 (14,8%) a colostomía con malla (p = 0,03). La tomografía identificó en 14/27 (44,4%) y 6/27 (22,2%) respectivamente, p = 0,08 la presencia de hernia.
Tal vez sea una buena idea realizar la colocación profiláctica de la malla si no en todos los pacientes, al menos en los que tienen riesgo de hernia paraestomal sometidos a estoma definitivo, ya que esta práctica es segura y eficaz.
CONCLUSIONES
A pesar de las diversas técnicas y medios de que dispone el cirujano para manejar las hernias paraestomales, no existe un método ideal que pueda recomendarse para todos los casos. Por lo tanto, un análisis cuidadoso de los factores de riesgo puede ayudar al cirujano a elegir la mejor opción de tratamiento que debe ser individualizada para cada caso.
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