El caso
Un hombre de 35 años acude al servicio de urgencias tras caerse de la bicicleta. Tras la evaluación traumatológica básica, se observa una fractura ligeramente desplazada en el tercio distal de la clavícula. El paciente presenta un dolor de moderado a severo en esa zona tras un tratamiento con opioides intravenosos y AINEs orales. Se ofrece al paciente un enfoque multimodal para el control del dolor con un bloqueo del plexo cervical superior (PCS) guiado por ecografía.
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ACEP Now: Vol 33 – No 11 – Noviembre 2014
A diferencia de otros bloqueos nerviosos comunes, el bloqueo del SCP no se dirige a un nervio individual, sino que se dirige al plano fascial que contiene el SCP.
Introducción
El bloqueo del SCP guiado por ecografía proporciona anestesia a las estructuras superficiales del cuello y el hombro, gran parte del lóbulo de la oreja y la porción superior del hombro (Figura 1A). En el servicio de urgencias, el bloqueo del PCE se utiliza para la analgesia de la fractura de clavícula, como alternativa a la infiltración de anestesia local para la canulación venosa central yugular interna (CVC), o el drenaje de abscesos/reparación de laceraciones en el cuello o el lóbulo de la oreja (Figura 1B). Para los médicos que ya están familiarizados con la realización de CVCs yugulares internos guiados por ecografía, la localización ecográfica del plano objetivo para un bloqueo de CPS se logra fácilmente con un enfoque gradual de la anatomía del cuello anterior. Una vez que el médico de urgencias se sienta cómodo con la visualización ecográfica de la punta de la aguja, el bloqueo del PCE puede integrarse rápidamente en el arsenal clínico.
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Figura 1.
A) La distribución del bloqueo del PCE. Obsérvese que la inervación se extiende hasta el nivel T2 y hasta el cabo del hombro. B) Indicaciones habituales en medicina de urgencias para el bloqueo del PCE.
Anatomía
El plexo cervical superior se origina en las ramas anteriores C1-C4 y emerge del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (MEC) a nivel del polo superior del cartílago tiroides. El esternocleidomastoideo está compuesto por cuatro nervios distintos: el auricular mayor (C2, C3), el occipital menor (C2), el cervical transversal (C2, C3) y el supraescapular (C3, C4). Juntos, estos nervios proporcionan inervación sensorial a una amplia zona anatómica que incluye la piel y las estructuras superficiales del cuello, la zona submandibular, el área que cubre la clavícula y la parte superior del tórax, y partes de la oreja y la «capa» superior del hombro (Figura 1). A diferencia de otros bloqueos nerviosos comunes, el bloqueo del PCE no se dirige a un nervio individual, sino al plano fascial que contiene el PCE. Así, los componentes del plexo no se visualizan como nervios individuales, sino que aparecen como una agrupación poco definida de estructuras hiperecoicas que no se distinguen fácilmente del tejido conectivo circundante. El objetivo del bloqueo es colocar el anestésico en el plano fascial justo por debajo del vientre del MEC a nivel de C4, donde el PEC emerge a lo largo de su borde posterolateral.
El procedimiento
Preparación estéril. La piel debe prepararse con una solución antiséptica y la sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia (15-6 MHz) debe desinfectarse con toallitas limpiadoras de amoníaco cuaternario antes del procedimiento. La superficie que transmite la sonda debe cubrirse con un apósito adhesivo estéril; no es necesario cubrir toda la sonda (figura 2).
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