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Diskussion

Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): In diesem Beitrag wird eine Reihe von relativ ausgefeilten Techniken vorgestellt, die eine Resektion von Lebertumoren ermöglichen, die die Hauptlebervenen und die Vena cava betreffen. Diese Techniken der venösen Rekonstruktion können auch das Lebervolumen bei zirrhotischen Patienten, die sich einer Resektion unterziehen, aufrechterhalten.

Die Techniken umfassen die totale Gefäßisolierung, den veno-venösen Bypass, die Ex-vivo-Resektion, die präoperative Chemoembolisation, die präoperative Pfortaderembolisation und die Kühlung der Leber. Die Anwendung dieser Methoden wurde durch ihre Erfahrung mit Lebertransplantationen von Lebendspendern erleichtert. Außerdem verwendeten sie routinemäßig einen niedrigen CVP, das Standard-Pringle-Manöver und erzielten 1-Zentimeter-Ränder.

Das zweite Hauptthema dieser Arbeit, nach der Beschreibung der Techniken, sind die Ergebnisse bei dieser Patientengruppe. Man könnte vermuten, dass sie eine hohe operative Sterblichkeit und ein schlechtes Überleben haben würden. Die Autoren haben eine sorgfältige Auswahl getroffen und das Durchschnittsalter ihrer Patienten auf 43 Jahre festgelegt. Dies wurde bei nur 4 % der Resektionen über einen Zeitraum von 5 Jahren angewandt. Die operative Sterblichkeit von 12 % liegt im Bereich von Standardresektionen, insbesondere wenn man zirrhotische Patienten einbezieht. Die Überlebensrate bei einer etwas eingeschränkten Nachbeobachtung scheint ebenfalls im Bereich der Standardresektionen zu liegen. Diese Ergebnisse verdienen daher unsere Aufmerksamkeit.

Ich habe jedoch eine Beschwerde bezüglich der Statistiken. Ich verstehe nicht, warum der Median der Nachbeobachtungszeit mit 30 Monaten angegeben wird, wenn die Grafik, die hier gezeigt wurde, nur zwei oder drei der 16 Patienten zeigt, die nach 30 Monaten für eine Nachbeobachtung zur Verfügung standen. Ich bin besorgt über die Anwendung versicherungsmathematischer Verfahren bei einem „N“ von 16. Ich kann mit der 1-Jahres-Zahl von 88 % leben, wenn 14 Patienten zur Nachuntersuchung zur Verfügung stehen, aber ich habe Probleme mit dem Bericht über 50 % 3-Jahres-Überleben, wenn bestenfalls zwei Patienten zur Nachuntersuchung zur Verfügung stehen.

Ich habe vier Fragen an die Autoren. Im Manuskript heißt es, dass die MRT zusätzliche Informationen über den CT-Scan hinaus liefert, und mich interessiert, welche das sind. Zweitens, wie genau haben Sie sich bei der Patientenauswahl an die Melendez-Leitlinien gehalten, die Sie in Ihrem Manuskript erwähnt haben? Ich habe den Eindruck, dass Sie weit über diese Leitlinien hinausgegangen sind. Drittens scheint mir ein venös-venöser Bypass und eine Kühlung der Leber ziemlich sicher zu sein, und ich frage mich, ob Sie dies angesichts Ihrer Erfahrung empfehlen würden. Und schließlich, da es klar ist, dass Sie sich hier am Rande der hepatischen Reserve bewegen, bin ich neugierig, was Sie zur Bewertung der hepatischen Reserve verwenden. Das scheint wichtig zu sein, und ich finde keinen Hinweis darauf. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Risiken dieser technisch anspruchsvollen Verfahren in diesen erfahrenen Händen gerechtfertigt zu sein scheinen.

Dieses Manuskript ist sehr gut geschrieben, sehr gut illustriert, sehr gut referenziert, und ich empfehle es Ihnen. Ich habe es mit großem Vergnügen gelesen.

Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Die heute von Dr. Hemming und Koautoren von der University of Florida vorgestellte Arbeit spiegelt die Fortschritte in der Leberchirurgie und das, was vor nicht allzu langer Zeit das Niemandsland der Lebervenen in der Leberchirurgie war. Die 16 heute vorgestellten Patienten lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Zehn Patienten hatten eine erweiterte rechte oder linke Hepatektomie und mussten wegen der Beteiligung der dritten Lebervene die verbleibende einzelne Lebervene rekonstruieren. Sechs Patienten mit hepatozellulärem Karzinom vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose benötigten eine Rekonstruktion der rechten Lebervene, um den bestmöglichen Abfluss nach der Resektion der oberen Segmente des rechten Leberlappens zu erhalten. Dies ist meines Wissens die bisher größte Serie zur Rekonstruktion der Lebervene, und ich beglückwünsche die Autoren zu ihren Bemühungen, diese Patienten zu resezieren. Ich habe keine Anmerkungen zur Technik, die mit den Ergebnissen übereinstimmt, die zuvor in den besten Serien berichtet wurden.

Die Erwägung einer inferioren rechten Lebervene, die die Notwendigkeit einer Rekonstruktion der rechten Lebervene vermeidet, wird ebenfalls im Manuskript diskutiert. Die 50%ige 3-Jahres-Überlebensrate ist lobenswert, auch wenn dies noch ein vorläufiges Ergebnis ist.

Ich habe folgende Fragen: Einige der sechs Patienten in dieser Serie, diejenigen mit begrenzten bisegmentalen, trisegmentalen Resektionen des oberen Teils des rechten Lappens, die eine Rekonstruktion der rechten Lebervene hatten, wären möglicherweise Kandidaten für eine Ablation gewesen. Oder war die Ablation bei diesen Patienten kontraindiziert? Diese Patienten hatten eine Zirrhose. Wie lange dauerte der Aufenthalt und welche Komplikationen traten bei diesen Patienten auf? Haben Sie jemals eine Ablation aufgrund der geringeren Morbidität in Betracht gezogen? Welche Technik wählen Sie für die Ablation?

Meine zweite Reihe von Fragen bezieht sich auf die präoperative Beurteilung des zukünftigen Leberrestes. Ich stelle fest, dass vier von 16 Patienten ein postoperatives Leberversagen hatten und einer von zwei Todesfällen auf Leberversagen zurückzuführen war. Diese Frage ist vor einer erweiterten rechten Hepatektomie besonders wichtig, da das linke Seitensegment bei fehlender kompensatorischer Hypertrophie weniger als 20 % des gesamten Lebervolumens ausmacht. Ziehen Sie jetzt routinemäßig eine präoperative Pfortaderembolisation in Betracht, wie wir es am M.D. Anderson tun, um die Funktion zu verbessern? Was ist Ihr volumetrischer Schwellenwert für den zukünftigen Leberrest, um eine Pfortaderembolisation durchzuführen? Und mit welcher Technik messen Sie den zukünftigen Leberrest?

Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Ich habe zwei Fragen an die Autoren. Die eine ist technischer Natur, die andere bezieht sich eher auf das postoperative Management dieser Patienten. Könnten Sie die Gründe für die Verwendung von Gor-Tex zur Rekonstruktion der Lebervenen näher erläutern, insbesondere wenn es sich um 8 mm lange autologe Venen handelt? Man könnte annehmen, dass eine Gor-Tex-Rekonstruktion nicht anfälliger für Infektionen ist? Könnten Sie uns hinsichtlich des postoperativen Managements einen Einblick in den Blutverlust und den Transfusionsbedarf im Zusammenhang mit dieser Frage im Vergleich zur Lebertransplantation und anderen herkömmlichen Leberoperationen geben?

Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Ich gratuliere Ihnen zu dieser wirklich schönen Arbeit. Ich habe eine Frage, oder vielleicht auch zwei, denn bei der Lebendlebertransplantation, die Sie durchführen, müssen Sie die kritische Menge der Leber berücksichtigen, die vorhanden sein muss, um die Funktion für den Patienten aufrechtzuerhalten.

Wie ich verstanden habe, handelt es sich bei diesem Patienten, bei dem Sie das linke Seitensegment verlängert haben, um den Patienten, der drei Wochen nach der Operation gestorben ist? Wenn das der Fall ist, denke ich, dass wir die Menge, die bereits erwähnt wurde, berücksichtigen müssen, die verbleibt, bevor wir diese erweiterte Operation durchführen können.

Und die zweite Frage ist, in den Fällen, die erfolgreich waren, wenn Sie den segmentalen Teil der Leber entfernt haben und jetzt eine zirrhotische Leber haben, dann haben Sie ein langfristiges Überleben, ziehen Sie diesen Patienten für eine Lebertransplantation in Betracht? Denn das wäre die endgültige Lösung für diese Patienten.

Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Ich möchte mich bei den Diskutanten für ihre Kommentare bedanken.

Eine Sache, die vielleicht nicht in dem Papier erwähnt wurde, ist die Anzahl der Fälle, in denen wir ursprünglich eine Gefäßrekonstruktion geplant hatten und dann bei der Operation herausfanden, dass eine Gefäßrekonstruktion nicht erforderlich war. Einer der Vorteile dieser Art von Verfahren besteht also darin, dass wir diese Operation planen, die Patienten in den Operationssaal bringen und dann feststellen, dass sie diese umfangreiche Operation gar nicht benötigen, aber dennoch in der Lage sind, sie zu resezieren und zu heilen. Dadurch erhöht sich die Zahl der Patienten, die sogar von Standard-Leberresektionen profitieren können.

In Beantwortung von Dr. Pinsons Bemerkungen über die Verwendung der medianen Nachbeobachtungszeit und des Kaplan-Meier-Überlebens stimme ich voll und ganz zu, dass dies sehr vorläufige Ergebnisse sind. Es handelt sich wirklich um eine Beschreibung einiger technischer Möglichkeiten und nicht um Ergebnisse einer langfristigen Nachbeobachtung.

In Bezug auf die Frage, wie die MRT die Dinge verbessert hat oder welche Informationen sie hinzugefügt hat. Bis vor kurzem, zumindest von ’96 bis ’99, hatte ich kein rekonstruktives 3-D-CT, so dass die MRT sehr hilfreich war, um die Beziehung des Tumors zu den Lebervenen zu beschreiben und genau zu planen, wo wir etwas resezieren mussten. In den letzten zwei Jahren habe ich ein dreidimensionales rekonstruktives CT bekommen, das ich als Standardbildgebungsverfahren für diese Fälle verwende.

Wie haben wir die Melendez-Richtlinien befolgt? Sie kamen erst nach Beginn dieser Serie heraus. Um ehrlich zu sein, haben wir sie nicht befolgt, sondern sie erst im Nachhinein angewandt. Es hätte mich vielleicht erschreckt, wenn ich sie vorher gekannt hätte.

Die Frage zum veno-venösen Bypass und zur Kühlung der Leber. Das ist eine ziemlich sichere Sache. Es ist nur in den meisten Fällen nicht erforderlich. Ich bin also eher ein Minimalist, wenn ich niemanden an einen Bypass anschließen muss, und das gilt für Transplantationen oder Resektionen, dann tue ich das nicht. Aber das Risiko ist gering. Auch bei der Kühlung der Leber besteht meiner Meinung nach nur ein geringes Risiko, und es verschafft Ihnen sicherlich Zeit, wenn Sie sich in einer Lage befinden, in der Sie über einen längeren Zeitraum keinen Blutfluss zur Leber haben. Aber auch hier gilt, dass diese Techniken für die meisten Leberresektionen nicht notwendig sind.

Hepatische Reserve? Was verwenden wir, um die hepatische Reserve zu beurteilen? Wir verwenden die Indocyaningrün-Clearance. Ich denke, das ist ein hilfreicher Test. Was die Beurteilung von Zirrhose oder Fibrose angeht, so korrelieren Leberfunktion und Fibrose nicht unbedingt miteinander. Wir brauchen also bessere Messmethoden für die Funktion. Der beste Test, den ich bisher finden konnte, ist Indocyaningrün.

Dr. Vauthey, Indikationen für die Ablation oder warum haben wir die Ablation einiger dieser Tumore nicht in Betracht gezogen? Zunächst einmal ist die Radiofrequenzablation die Methode meiner Wahl und nicht die Alkoholablation, wenn ich sie überhaupt anwenden werde. Und das muss ich ganz klar sagen: wenn ich sie überhaupt anwenden würde. Die Lage der Tumore in dieser Serie war für die Radiofrequenzablation sehr ungünstig. Sie befanden sich direkt an den Lebervenen. Wenn man also nicht darauf vorbereitet ist, in jedem Fall zu operieren und den Blutfluss zu kontrollieren, kann man in der Regel keine gute Verbrennung bis auf die Höhe der Vene erreichen. Wenn die Patienten die Operation tolerieren können und ich glaube, dass sie eine hepatozelluläre Reserve haben, die die Resektion toleriert, dann würde ich die Resektion vorziehen. Ich denke, dass die Radiofrequenzablation, zumindest in diesem Land, im Hinblick auf ihre Ergebnisse im Vergleich zur Resektion noch untersucht wird. Was die Ablation betrifft, so würde ich bei Tumoren unter 2 cm Größe die Radiofrequenz dem Alkohol vorziehen, was bei zirrhotischen Patienten wahrscheinlich sinnvoll ist.

Pfortaderembolisation. Ich bin ein großer Fan der Pfortaderembolisation. Am Anfang war ich kein Fan, ich war mir dessen nur nicht wirklich bewusst, etwa von ’96 bis ’98. Heute wird bei allen Patienten, die für eine umfangreiche Resektion oder eine Gefäßrekonstruktion in Frage kommen, eine Pfortaderembolisation auf der ipsilateralen Seite der Läsion durchgeführt. Die Kriterien, die ich verwende, sind im Wesentlichen die Kriterien, die Sie selbst veröffentlicht haben, Dr. Vauthey. Wenn ich davon ausgehe, dass der Patient ein Restlebervolumen von weniger als 25 % haben wird, dann setzen wir die Pfortaderembolisation ein. Bei einem zirrhotischen oder fibrotischen Patienten werde ich die Pfortader embolisieren, auch wenn ich glaube, dass er mehr als 25 % Restlebervolumen hat. Das gilt natürlich nicht für die segmentalen Resektionen der Segmente 7 und 8, weil der Pfortaderfluss auf beiden Seiten erhalten bleiben muss.

Nick, was die Messung des Volumens angeht, so waren Sie an der Universität von Florida, als wir etwas davon entwickelt haben, und wir verwenden genau dasselbe Verfahren. Wir verwenden ein dreidimensionales volumetrisches CT.

Dr. Mentzer, warum PTFE? Eine schnelle Antwort ist, weil es einfach ist. Es gibt sicherlich andere Alternativen, wie z.B. die Ovarialvene bei Frauen oder die Vena saphena magna für die Rekonstruktion. Einer der Vorteile der Verwendung von Gore-Tex ist die Länge, die man erreichen kann. Die Schwierigkeit beim Nähen der Lebervenen am intraparenchymalen Anteil besteht darin, dass es sich um sehr schwache Gefäße handelt. Beim Zusammennähen dürfen diese Venen auf keinen Fall unter Spannung stehen. Daher ist es hilfreich, ein wenig zusätzliche Länge zu haben oder zumindest die Länge des Transplantats mit Gore-Tex manipulieren zu können. Natürlich gibt es bei Gore-Tex Bedenken hinsichtlich einer Striktur oder Thrombose, und es kann ein Problem mit der langfristigen Durchgängigkeit geben. Das langfristige Problem ist jedoch möglicherweise weniger wichtig als das kurzfristige Problem. Wenn das Transplantat im Laufe der Zeit verengt wird, können sich in der Leber Kollateralen bilden. Bislang hatten wir mit den Gore-Tex-Transplantaten keine besonderen Probleme. Es handelt sich jedoch um eine kleine Anzahl von Fällen, und die Nachbeobachtungszeit ist natürlich sehr kurz.

Der Blutverlust bei diesen Verfahren im Vergleich zur normalen Leberresektion. Hier gibt es offensichtlich zwei verschiedene Gruppen. Die zirrhotischen Patienten, bei denen eine Resektion von Segment 7 und 8 mit Rekonstruktion der rechten Lebervene durchgeführt wird, haben einen minimalen Blutverlust. Sie müssen auf diese Weise durchgeführt werden. Bei den erweiterten Hepatektomien mit Rekonstruktion ist der Blutverlust unterschiedlich hoch. Sicherlich sind die Ex-vivo-Resektionen einer Transplantation sehr ähnlich. Der einzige Unterschied ist, dass man nicht an Menschen mit portaler Hypertension und Koagulopathie operiert. Bei dem einen Patienten, der einen Blutverlust von 20 Einheiten oder einen Blutersatz hatte, handelte es sich um ein technisches Problem, und wir mussten die Dinge schnell in den Griff bekommen und verloren in der Zwischenzeit eine beträchtliche Menge Blut. Ansonsten ist es aber sehr ähnlich wie bei einer Transplantation. Bei anderen Standard-Leberresektionen entspricht der Blutverlust in etwa dem, was wir bei einem Standardfall der kolorektalen Metastase erwarten würden, bei dem üblicherweise wenig oder gar kein Blut verabreicht wird.

Dr. Mentzer, in Bezug auf das Transplantat-Empfangsvolumen. Die erweiterten Resektionen liegen definitiv unter oder bei dem Verhältnis von 1 % des Transplantats zum Körpergewicht des Empfängers, das wir bei Lebertransplantationen mit lebenden Spendern anwenden würden. Die Gruppe von Charlie Miller vom Mount Sinai hat vor kurzem veröffentlicht, wie der Krankheitsprozess das Transplantatvolumen beeinflusst, mit dem man auskommen kann. Und technisch gesehen sind das keine Transplantate. Wir haben nicht notwendigerweise eine kalte ischämische Verletzung und wir haben kein immunologisches Phänomen. Die Patienten sind auch keine Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium. Charlie Miller schlug vor, dass man bei guten Patienten mit einem Körpergewichtsverhältnis zwischen Transplantat und Empfänger von bis zu 0,6 auskommen kann. Theoretisch sind unsere Patienten alle gute Patienten und könnten auch mit weniger auskommen. Bei Standard-Leberresektionen gehen wir ständig bis in den Bereich von 1 % hinunter.