Ursprünglich erschienen auf whitecollainvestigator.com und neu veröffentlicht mit Genehmigung von Robin Singh.
Regulierungsrahmen sind wichtig, um die Einhaltung grundlegender Standards zu gewährleisten, aber in einigen Fällen können die Auswirkungen von regulatorischen sowie rechtlichen und ethischen Fragen erheblich sein.
Was bedeutet ein Regulierungsrahmen?
Ein Regulierungsrahmen dient als Modell für den Erlass von Vorschriften. Solche Rahmen können für bestimmte Interessenbereiche entwickelt werden, z. B. für das Gesundheitswesen. Regierungen stützen sich bei der Entwicklung und dem Erlass von Vorschriften, Regeln und Gesetzen häufig auf solche Rahmenwerke. Regelungsrahmen werden in der Regel zunächst mit einem Ziel vor Augen entwickelt.
Richtet sich das Umfeld im Gesundheitswesen auf Vorschriften statt auf die Patientenversorgung?
Während das Ziel eines Regelungsumfelds darin bestehen sollte, eine höhere Qualität der Versorgung zu gewährleisten, haben viele Ärzte das Gefühl, dass genau das Gegenteil geschieht. Mit der zunehmenden Konzentration auf Vorschriften leidet die Qualität der Patientenversorgung. So hat ein Bericht ergeben, dass die Mehrheit der Ärzte frustriert ist über die komplexen und teuren Systeme, die das Gesundheitswesen effizienter machen sollen. Eine verwirrende Vielzahl von Aufzeichnungssystemen und die komplexe Funktionalität dieser Systeme haben sich als enorme Hindernisse erwiesen. Ständig wachsende Bundesvorschriften haben die Führung von Patientenakten noch komplizierter gemacht.
Was sind die 10 größten Herausforderungen im Gesundheitswesen?
HIPAA & Datenschutzverletzungen
Elektronische Datenschutzverletzungen sind in allen Branchen zu einem bedeutenden Problem geworden, können sich aber für das Gesundheitswesen als besonders verheerend erweisen. Als Reaktion darauf haben inzwischen fast alle Staaten ihre eigenen Gesetze zur Bekämpfung von Datenschutzverletzungen entwickelt. Die Gesetze unterscheiden sich von Staat zu Staat in Bezug auf die Definition personenbezogener Daten, die Art und Weise, in der die Benachrichtigung über Datenschutzverletzungen erfolgen muss, und die Höhe der Geldstrafen für Organisationen, die sich nicht an die Datenschutzgesetze halten.
False Claims & Whistleblower Suits
Die Gesundheitsbranche sieht sich jetzt auch mit Herausforderungen im Zusammenhang mit falschen Forderungen und Whistleblower-Klagen konfrontiert. Das Gesetz über unberechtigte Forderungen (False Claims Act) deckt jede Art von Betrug im Zusammenhang mit staatlich finanzierten Programmen oder Verträgen ab, wie z. B. Medicaid oder Medicare. Nach diesem Gesetz können Gesundheitsdienstleister für Handlungen belangt werden, die zur Einreichung einer betrügerischen Forderung führen. Eine der wichtigsten Handlungen, die einen Verstoß gegen dieses Gesetz darstellen, ist die wissentliche Einreichung eines falschen Zahlungsantrags bei der Bundesregierung und die wissentliche Verwendung einer falschen Erklärung oder Aufzeichnung, um die Bundesregierung zur Zahlung einer Forderung zu bewegen. Die jüngsten Reformbemühungen haben auch dazu geführt, dass Hinweisgeber mehr Befugnisse erhalten haben. So können Whistleblower jetzt Klagen wegen falscher Angaben auf der Grundlage öffentlich zugänglicher Informationen einreichen, die im Rahmen von Zivil-, Straf- und Verwaltungsverfahren zur Verfügung gestellt werden. Dies bedeutet, dass Hinweisgeber nicht mehr die eigentliche Informationsquelle für eine solche Klage sein müssen, was es ihnen erleichtert, Ansprüche gegen Organisationen des Gesundheitswesens geltend zu machen.
Anti-Kickback & Arzt-Krankenhaus-Probleme
Das Anti-Kickback-Statut regelt die finanziellen Beziehungen eines Krankenhauses zu Ärzten. Um mögliche Klagen zu vermeiden, müssen Krankenhäuser sicherstellen, dass alle Beziehungen zu Ärzten nicht nur dazu dienen, Zahlungen an Ärzte für Überweisungen zu erhalten. Organisationen des Gesundheitswesens können mit diesem Gesetz in Konflikt geraten, wenn sie einer Arztpraxis kostenlose Dienstleistungen anbieten oder wenn sie Rabatte gewähren oder für unnötige Dienstleistungen bezahlen.
Auswirkungen des Stark-Gesetzes auf die Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenhäusern
Das Ziel des Stark-Gesetzes war es, zu verhindern, dass Überweisungsquellen, in erster Linie Ärzte, in unangemessener Weise von Überweisungen profitieren. Nach diesem Gesetz ist es Ärzten untersagt, Patienten für Leistungen, die von staatlichen Gesundheitsprogrammen erstattet werden sollen, an Organisationen zu überweisen, mit denen der Arzt in irgendeiner Form eine Vergütungsvereinbarung getroffen hat oder an denen er beteiligt ist. Aufgrund der komplizierten Natur dieses Gesetzes müssen Organisationen des Gesundheitswesens äußerst vorsichtig sein, was die Art und Weise betrifft, in der Entschädigungsvereinbarungen mit Ärzten getroffen werden. Es muss kein Vorsatz nachgewiesen werden, um gegen das Gesetz zu verstoßen, was bedeutet, dass Verstöße häufig vorkommen.
Co-Management-Vereinbarungen
Co-Management-Vereinbarungen beziehen sich auf Vereinbarungen, bei denen ein Krankenhaus Ärzte für die Erfüllung bestimmter Aufgaben bei gleichzeitiger Erfüllung von Leistungszielen entschädigt. Solche Vereinbarungen können zu rechtlichen Problemen im Zusammenhang mit dem Verbot von Rückvergütungen, dem Kartellrecht, dem Verbot der Selbstüberweisung von Ärzten, zivilrechtlichen Geldstrafen und den Medicare-Vorschriften und -Gesetzen führen.
Änderungen bei der Kostenerstattung
Im Rahmen des PPACA haben sich die Kostenerstattungssätze geändert, was zu einer erheblichen Senkung der Kostenerstattung für einige Anbieter im Gesundheitswesen und einer Erhöhung der Sätze für andere Anbieter geführt hat.
Kartellrechtliche Fragen
Accountable-Care-Organisationen (ACOs) stellen ebenfalls eine rechtliche Herausforderung dar, da sich konkurrierende Krankenhaussysteme zusammenschließen und Preisinformationen austauschen müssen. Technisch gesehen könnte dies nach dem Sherman Act als illegal angesehen werden. Während das Ziel von Accountable Care Organisationen darin besteht, den Krankenhäusern zu helfen, die Preise zu senken, besteht die Möglichkeit, dass ACOs als Mittel zur tatsächlichen Preiserhöhung dienen.
Recovery Audit Contractors
Recovery Audit Contractors, die für die Prüfung von Anbietern auf der Suche nach überhöhten Zahlungen zuständig sind, haben ebenfalls einen enormen Einfluss auf die Gesundheitsbranche. Krankenhäuser und Arztpraxen haben zwar die Möglichkeit, gegen die Entscheidungen der Vertragspartner Berufung einzulegen, doch kann das Verfahren zeitaufwändig und teuer sein. Wird der Einspruch verloren, muss das Krankenhaus oder die Praxis jährliche Zinsen auf den geschuldeten Betrag zahlen.
Steuerbefreite Krankenhäuser &Anforderungen an die Einhaltung der Vorschriften
Krankenhäuser, die den Status der Steuerbefreiung erhalten oder beibehalten wollen, müssen gemäß dem Patient Protection and Affordable Care Act bestimmte Anforderungen erfüllen. Zu diesen Anforderungen gehören die Durchführung einer gemeinschaftlichen Bedarfsanalyse und die Ausarbeitung schriftlicher Richtlinien für finanzielle Unterstützung und Notfallversorgung. Darüber hinaus gibt es Beschränkungen für Gebühren sowie Inkasso-Richtlinien.
Beschäftigung &Arbeitsrecht
Krankenhäuser sehen sich jetzt auch zunehmend mit Klagen wegen Altersdiskriminierung im Zusammenhang mit Kündigungen konfrontiert. Darüber hinaus müssen die Krankenhäuser immer mehr Anträge von Mitarbeitern mit Behinderungen bearbeiten. Um rechtliche Schritte zu vermeiden, müssen Krankenhäuser sicherstellen, dass sie genaue Stellenbeschreibungen bereitstellen und formelle schriftliche Richtlinien für die Entlassung von Mitarbeitern einführen.
Schlussfolgerung
Ungeachtet des Berufsstandes kann Kriminalität in jeder Umgebung weit verbreitet sein. Das Verständnis für die Technologie ist nur die Spitze des Eisbergs, wenn es um das Gesundheitswesen geht, und wie oben gezeigt, kann die Delikatesse im Umgang mit Menschenleben die Situation im Gesundheitswesen noch viel heikler machen.