Obwohl die meisten Patienten mit obstruktiver und gemischter Apnoe über übermäßige Schläfrigkeit klagen, berichten einige OSA-Patienten über nächtliches Erwachen. Diese Patienten wachen möglicherweise mit einem Schreck oder einem Gefühl der Panik auf und klagen über nächtliche Angstzustände und Schlaflosigkeit sowie Tagesschläfrigkeit. Kurze zentrale Apnoen zu Beginn des Schlafes sind recht häufig und in der Regel klinisch unbedeutend. Der Schlafbeginn kann durch zentrale Apnoen gestört werden, was zu nicht erholsamem Schlaf und Beschwerden über Schlaflosigkeit führt.
Die Mehrheit der OSA-Patienten sind Männer im Alter von 50 Jahren und älter. Praktisch alle berichten über lautes, kontinuierliches Schnarchen. Auch wenn sie sich der Atempausen nicht bewusst sind, beschreiben Ehepartner oder Familienangehörige keuchende, würgende oder schnarchende Atemausbrüche, die mit kurzen Aufwachphasen einhergehen. Obwohl die meisten dieser Patienten mäßig fettleibig sind, haben relativ wenige einen klassischen Pickwick’schen Habitus, und einige haben ein für ihre Größe normales Gewicht oder darunter. Dünne Personen mit signifikanter Apnoe weisen wahrscheinlich Anomalien der oberen Atemwege auf. Dazu gehören z. B. hypertrophe Mandeln und Polypen, ein tiefliegender Gaumen oder Gaumennetz, ein großes Gaumenzäpfchen, eine große Zunge oder ein kleiner Unterkiefer.
Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine sehr häufige Erkrankung. Ein aktueller Bericht von Young und Kollegen kommt zu einer konservativ geschätzten Prävalenz von 9 Prozent bei Männern im arbeitsfähigen Alter und 4 Prozent bei Frauen im arbeitsfähigen Alter. Viele Patienten mit obstruktiver Apnoe leugnen die Schwere ihrer Symptome.
Schwerwiegende Komplikationen
Schwerwiegende medizinische Komplikationen können sich bei persistierender Apnoe entwickeln.
Komplikationen können pulmonale und systemische Hypertonie, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen sein. Die Pathogenese dieser Störung hängt wahrscheinlich sowohl mit dem gestörten Nachtschlaf als auch mit der Anoxie des Gehirns und des Systems zusammen. Selbst bei schweren Störungen kann mit einer geeigneten Therapie eine deutliche Besserung und sogar eine vollständige Heilung erreicht werden.
Die Schlafposition beeinflusst häufig die OSA. Die meisten Patienten schnarchen in der Rückenlage lauter; Bettpartner „ermutigen“ sie oft, sich im Schlaf auf die Seite zu drehen.
Cartwright hat gezeigt, dass einige Patienten, die in der Rückenlage wiederholt Apnoen haben, in der Seitenlage normal atmen.
Diagnostische PSG
Die Polysomnographie (PSG) ist ein Diagnoseverfahren für Schlafapnoe, das in einem Zentrum für Schlafstörungen durchgeführt wird. Obwohl die PSG teuer ist, liefert sie wichtige diagnostische Informationen. Typische PSG-Überwachungen bei Schlafapnoe umfassen Aufzeichnungen des Elektroenzephalogramms (EEG), des Elektrokardiogramms (EKG), der Augenbewegungen oder des Elektrookulogramms (EOG), des Körpermuskeltonus (EMG) und der Körperbewegungen, der Atemanstrengungen von Brust und Bauch, des Luftstroms, des Schnarchens und der Sauerstoffsättigung des Blutes.
In den letzten Jahren sind neue diagnostische Ansätze verfügbar geworden, von denen einige neue Technologien nutzen, während andere als Reaktion auf den wirtschaftlichen Druck des Managed-Care-Umfelds entwickelt wurden. Die Technologie ermöglicht es heute, Patienten zu Hause oder im Krankenhaus aufzuzeichnen, ohne dass ein Techniker anwesend ist, und sie über ein Modem fernzuüberwachen. Andere begrenzte Aufzeichnungsansätze umfassen Montagen ohne EEG oder andere typische „Scoring“-Kanäle oder die Verwendung der Oximetrie allein als Screening-Gerät.
Behandlungsansätze
Verschiedene Medikamente wurden als Behandlungsmöglichkeiten für OSA erforscht.Acetazolamid (Diamox) hat atemstimulierende Eigenschaften, ist aber offenbar nicht wirksam bei der Behandlung von OSA. Whyte und Mitarbeiter haben gezeigt, dass Acetazolamid zwar die Häufigkeit von Apnoen/Hypopnoen verringert, aber keinen symptomatischen Nutzen bringt, und es treten häufig Parästhesien auf. Medroxyprogesteron (Amen u. a.) hat ebenfalls einige atemstimulierende Eigenschaften. Obwohl es zur Behandlung von OSA vorgeschlagen wurde, deuten Studien von Cook und Kollegen darauf hin, dass es, wenn überhaupt, nur einen geringen therapeutischen Nutzen bietet.
Protriptylin (Vivactil), ein trizyklisches Antidepressivum, das allgemein als „stimulierender“ Wirkstoff als andere Trizyklika beschrieben wird, wurde zur Behandlung verschiedener Schlafstörungen, einschließlich Narkolepsie und OSA, eingesetzt. Brownell und Kollegen schlugen die Unterdrückung des REM-Schlafs (Rapid Eyemovement) vor, um die Verbesserung der OSA-Schwere zu erklären, aber Stepanski und Kollegen interpretierten die Verbesserung der Sauerstoffversorgung, der Atemvorgänge und der Arousals als nicht durch die REM-Unterdrückung verursacht.
Obwohl die Mechanismen der Wirkungen von Protriptylin auf die Schlafapnoe nicht bekannt sind, konzentrierten sich Bonora und andere auf seine Fähigkeit, den Skelettmuskeltonus im Schlaf zu erhöhen und, vielleicht insbesondere in der REM-Phase, den Kollaps der Atemwege zu verhindern und die Schwere der Apnoe zu verringern. Séries und Cormier wiesen nach, dass die Behandlung mit Protriptylin bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zu einer Verbesserung der Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte führte, was auf eine mögliche primär atemstimulierende Wirkung hindeutet.
Nortriptylin (Pamelor) und Desipramin (Norpramin) können Alternativen zu Protriptylin darstellen. Sunderrajan und Kollegen beschrieben die Wirkungen einer Nortriptylin-Behandlung bei einem 61-jährigen Mann mit schwerer Nierenerkrankung. Die Behandlung der Depression mit Nortriptylin in einer Dosis von 125 mg führte zu schwerer Hyperventilation. Die Medikation wurde abgesetzt und mit ähnlichen Ergebnissen wieder aufgenommen. Bei Patienten, die die Nebenwirkungen von Nortriptylin nicht vertragen, haben wir Nortriptylin eingesetzt und eine Verbesserung des Schnarchens und der OSA-Symptome festgestellt.
In einer Studie von Hanzel und Kollegen wurde Fluoxetin (Prozac) mit Nortriptylin bei 12 OSA-Patienten verglichen. Beide Medikamente verringerten den Anteil der REM-Schlafzeit und die Anzahl der Apnoen im Nicht-REM-Schlaf. Für die gesamte Gruppe wurde bei beiden Medikamenten keine signifikante Verbesserung der Oxygenierung, der Entsättigungsereignisse oder der Arousals festgestellt. Das Ansprechen auf die einzelnen Medikamente war sehr unterschiedlich, aber sechs der 12 Patienten sprachen gut auf eines oder beide Medikamente an. Fluoxetin wurde insgesamt besser vertragen.
Atemwegsdruck
Sullivans Beschreibung der Anwendung der nasalen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruckbeatmung (CPAP) bei OSA etablierte einen „Goldstandard“, an dem andere Behandlungen nun gemessen werden können.CPAP funktioniert wie eine „pneumatische Schiene“ zur Aufrechterhaltung der Atemwege und verhindert einen Kollaps des Rachens trotz des Unterdrucks bei der Inspiration. Die Wirkung einer einzigen Nachtbehandlung kann schon bemerkenswert sein. Zu den Fortschritten in der CPAP-Technologie gehören Lampeneinstellungen, die eine allmähliche Erhöhung des Drucks zu Beginn der Nacht ermöglichen, Systeme zur Aufrechterhaltung angemessener Druckeinstellungen trotz kleiner Lecks, BIPAP (Bilevel CPAP) sowie alternative Beatmungsmasken und -geräte. Obwohl das nasale CPAP ein Hauptpfeiler der Behandlung ist, sind einige Patienten nicht in der Lage, sich daran zu gewöhnen. Darüber hinaus kann bei 30 bis 40 Prozent der Patienten, die CPAP erhalten, in Langzeit-Follow-up-Studien nicht bestätigt werden, dass sie es regelmäßig verwenden.
Der erste Bericht über die Verwendung einer oralen Prothese zur Öffnung des Mundes und Vorverlagerung des Unterkiefers stammt von Robin. Im Jahr 1985 berichteten Soll und George über den Einsatz einer solchen Vorrichtung bei Erwachsenen mit OSA. Drei Jahre zuvor beschrieben Cartwright und Samelson eine Zungenhaltevorrichtung (TRD), mit der die Zunge nach vorne und weg von den hinteren Rachenwänden gebracht werden kann.
Orale Prothese
Menn und Kollegen aus unserer Gruppe haben über unsere Erfahrungen mit 23 Patienten mit leichter bis schwerer OSA berichtet. Wir behandelten sie mit einer oralen Prothese, dem Mandibular Repositioning Device (MRD), und beobachteten sie über einen Zeitraum von 27 bis 36 Monaten. Zwanzig berichteten über eine dramatische Verbesserung des Schnarchens (laut Bericht des Bettpartners). Eine verbesserte Tagesaufmerksamkeit wurde von 18 bis 20 Patienten berichtet und konnte bei neun der 12 getesteten Patienten objektiv bestätigt werden. Unsere Erfahrung bestätigte, dass die MRD eine akzeptable Behandlung der leichten bis mittelschweren OSA über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren ermöglichte.
Generell sollte der Konsum von Alkohol und den meisten anderen ZNS-Depressiva in den Stunden vor dem Schlafengehen vermieden werden. Mitler und Kollegen haben beispielsweise gezeigt, dass eine Dosis von 2 ml pro kg 100-prozentigem Alkohol (etwa 4,7 oz für eine 70 kg schwere Person) die Zahl der Atemstillstände bei asymptomatischen Schnarchern verdoppeln kann. Beruhigungsmittel verschlimmern vermutlich die Apnoe, indem sie die Entspannung der Atemwegsmuskulatur fördern und die Erregbarkeit vermindern. Es ist nicht klar, ob die Benzodiazepin- und Imidazopyridin-Hypnotika die Apnoe signifikant verschlimmern, aber bis zum Beweis des Gegenteils sollten diese Mittel von Apnoe-Patienten am besten vermieden werden.
Es wird oft fälschlicherweise angenommen, dass alle Schlafapnoe-Patienten stark übergewichtig sind. Obwohl sich Schnarchen und Apnoe in der Regel mit einer Gewichtszunahme verschlimmern, ist eine Gewichtsabnahme allein nur selten eine praktikable Behandlungsoption für obstruktive Apnoe. Viele Patienten mit signifikanter Schlafapnoe sind dünn, liegen im Normalgewichtsbereich oder sind nur leicht übergewichtig, und bei diesen „dünnen“ Patienten liegen wahrscheinlich Anomalien im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich vor. Selbst bei stark übergewichtigen Patienten ist eine Gewichtsabnahme, die ausreicht, um den Schweregrad der Apnoe zu verringern, in der Regel nicht möglich. Vielen wird seit Jahren geraten, ihr Gewicht zu reduzieren, um das Risiko für Bluthochdruck, Herzkrankheiten oder andere Krankheiten zu senken, was ihnen jedoch nicht gelingt.
Eine Reihe von chirurgischen Ansätzen wurde bei der Behandlung von OSA ausprobiert. Sowohl die Septumplastik als auch die Tracheotomie wurden eingesetzt, sind aber aus unterschiedlichen Gründen wieder verworfen worden. Die Nasenchirurgie lindert nur selten das Schnarchen und ist bei OSA weniger hilfreich. Obwohl die Tracheotomie selbst bei sehr schwerer Schlafapnoe eine sofortige Besserung bewirkt, wird sie nur noch selten eingesetzt, selbst wenn keine wirksamen Alternativen zur Verfügung stehen. Sie kann für Patienten, die nasales CPAP nicht vertragen oder ablehnen, von großem Nutzen sein.
Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung von Gewebe aus dem weichen Gaumen und der Mundschleimhaut, der zur Behandlung des Schnarchens entwickelt wurde, ist auch bei OSA eingesetzt worden. Obwohl sie bei einfachem Schnarchen und vielleicht auch bei leichter Apnoe Linderung verschaffen kann, verbessert sie die Überlebensraten von Patienten mit schwerer Schlafapnoe nicht und wurde in den letzten Jahren immer seltener zur Behandlung von OSA eingesetzt.
Die lasergestützte Uvuloplastik (LAUP) ist eine modifizierte Version der UPPP und kann das Schnarchen mit weniger Nebenwirkungen als die „Skalpell“-UPPP reduzieren. Es ist noch nicht klar, ob die LAUP der herkömmlichen UPPP-Behandlung bei Schlafapnoe überlegen ist. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob LAUP eine akzeptable Alternative darstellt.
Zu den anderen chirurgischen Verfahren, die bei OSA eingesetzt werden, gehören Unterkiefer- und Oberkiefervergrößerungen, die mit UPPP und anderen Techniken kombiniert werden. Diese Verfahren sind in der Regel jungen Patienten mit anatomischen Anomalien oder Patienten mit ausgeprägter Schlafapnoe vorbehalten, die nasale CPAP nicht vertragen oder nicht anwenden wollen.
Obstruktive Schlafapnoe ist eine bemerkenswert häufige Erkrankung.
Um festzustellen, ob es sich um einfaches Schnarchen oder um eine offene obstruktive Apnoe handelt, und um den Schweregrad der Apnoe zu bestimmen, sind in der Regel Laboruntersuchungen oder andere objektive Untersuchungen erforderlich. Bei der Entwicklung medizinischer und chirurgischer Therapien wurden große Fortschritte erzielt, so dass eine breite Palette von Optionen zur Verfügung steht. Die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ergebnisses wird nun durch individualisierte Behandlungsansätze erhöht, die die mit dieser Störung verbundenen langfristigen Gesundheitsrisiken wirksam verringern.
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