Fallberichte können sowohl für Apotheker als auch für Pharmaziestudenten eine großartige Lernmöglichkeit sein, um einen Fallverlauf und die unkonventionelle Reaktion und Wirkung von Arzneimitteln zu verstehen.
Dieser Artikel hebt 5 veröffentlichte Fallberichte hervor, die versehentliche Verabreichungen von Arzneimitteln nach Apotheken- oder Pflegefehlern dokumentieren.
1. Patientenschaden nach Norvasc-Fehler1
Norvasc (Amlodipin) ist ein Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, der zur Behandlung von Bluthochdruck und koronarer Herzkrankheit eingesetzt wird. Im Jahr 2016 wurde ein Fallbericht veröffentlicht, in dem ein alarmierender und übersehener Medikationsfehler im Zusammenhang mit einer Verschreibung von Norvasc beschrieben wurde.
Der Fallbericht betrifft eine kürzlich verwitwete 71-jährige Frau, die wegen unkontrolliertem Bluthochdruck und akuter Nierenschädigung ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Während des Krankenhausaufenthalts erhielt sie eine vorübergehende Hämodialyse, ihre Blutdruckmedikamente wurden angepasst, und ihr Gesundheitszustand verbesserte sich anschließend. Bei der Entlassung erhielt sie Norvasc 10 mg zweimal täglich, Metoprolol 50 mg zweimal täglich, Doxazosin 2 mg täglich und Torsemid 30 mg täglich.
Im Laufe der nächsten Monate traten bei ihr zunehmende Müdigkeit, langsame Bewegungen, Persönlichkeitsveränderungen und ein unkontrollierter Blutdruck auf. In dieser Zeit wurde sie einmal wegen Schmerzen in der Brust ins Krankenhaus eingeliefert und suchte mehrmals ihren ambulanten Hausarzt auf, der bei ihr Angstzustände und Depressionen diagnostizierte, für die ihr Citalopram und Alprazolam verschrieben wurden. Kurze Zeit später wurde sie nach einem Sturz aufgrund von Schwindelgefühlen erneut ins Krankenhaus eingeliefert.
Ein Abgleich der Medikation bei der Aufnahme ergab, dass die Patientin statt Norvasc eigentlich Navane (Thiothixen), ein Antipsychotikum, einnahm. Bei der weiteren Überprüfung stellte sich heraus, dass die Apotheke versehentlich das falsche Medikament ausgegeben hatte, obwohl das schriftliche Rezept vollständig lesbar war. Nachdem das Thiothixen abgesetzt worden war, verbesserte sich der klinische Zustand des Patienten. Die Autoren erklären, wie dieses Beispiel das „Schweizer Käse-Modell“ zeigt, wie Medikationsfehler trotz der Interaktion mit mehreren Bereichen des Gesundheitssystems auftreten können.
2. Verschreibungsfehler bei Rythmol2
Rythmol (Propafenon) ist ein Antiarrhythmikum der Klasse 1C, das 1989 von der FDA zugelassen wurde. Im Jahr 2010 wurde ein Fallbericht veröffentlicht, in dem ein Medikationsfehler im Zusammenhang mit einem handschriftlichen Rezept für Rythmol dokumentiert wurde.
Der Fall schildert die Geschichte eines 73-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von Herzrhythmusstörungen, der sich zu einer Routineuntersuchung in der Klinik vorstellte. Nach der Untersuchung durch seinen Arzt erhielt der Patient ein handschriftliches Rezept für Rythmol 150 mg, das er bereits seit drei Jahren einnahm. Er löste dieses Rezept in der Klinikapotheke ein und begann daraufhin, Übelkeit, Schweißausbrüche und einen unregelmäßigen Herzschlag zu verspüren. Nachdem die Symptome zwei Wochen lang aufgetreten waren, bat er seinen Arzt um einen Termin und bemerkte, dass seine Rythmol-Tabletten anders aussahen als beim letzten Mal.
Bei der Untersuchung stellte der Arzt fest, dass der Patient in der Apotheke fälschlicherweise Synthroid (Levothyroxin) 150 mcg anstelle des verschriebenen Rythmol 150 mg erhalten hatte. Der Apotheker, der das Rezept ausgestellt hatte, führte den Fehler auf eine undeutliche Handschrift auf der Rezeptkopie zurück. Es wurde angenommen, dass die Symptome der Patientin sowohl durch das abrupte Absetzen von Rythmol als auch durch die unnötige Einnahme von Synthroid in einer hohen Anfangsdosis verursacht wurden. Nachdem der Fehler korrigiert worden war, bildeten sich die Symptome des Patienten allmählich zurück.
Die Autoren erklären, dass dieser Fehler zeigt, wie wichtig es ist, dass Apotheker Rezepte mit schlampiger oder unleserlicher Handschrift mit den Ärzten abklären und die Patienten angemessen über eine neue Arzneimitteltherapie beraten.
3. Versehentliche Verabreichung von Epinephrin anstelle von Midazolam3
Medikationsfehler im stationären Bereich können schwerwiegende Folgen für die Schädigung der Patienten und eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer haben. In diesem Fallbericht aus dem Jahr 2016 wird über eine 50-jährige Frau berichtet, der während der Vorbereitung auf eine Darmspiegelung versehentlich Epinephrin statt Midazolam verabreicht wurde.
Die Patientin wurde ursprünglich mit Bauchschmerzen und veränderten Stuhlgewohnheiten in das Krankenhaus eingeliefert. Nach Verabreichung von vermutlich 5 mg Midazolam wurde eine Darmspiegelung angesetzt. Danach klagte sie über ein Engegefühl in der Brust, Atembeschwerden und generalisiertes Zittern. Bald wurde festgestellt, dass ein Medikationsfehler vorlag und der Patientin statt Midazolam 0,25 mg Epinephrin verabreicht wurde. Der Eingriff wurde um mehrere Tage verschoben, bis sich der Patient erholt hatte.
Die Untersuchung der Fehlerursache ergab, dass die Epinephrin-Ampulle in der Apotheke versehentlich in die Schachtel mit dem Midazolam gelegt worden war, nachdem ein früherer Patient das Medikament nicht benötigt hatte. Die Ampullen der beiden Medikamente waren in Größe, Form und Farbe ähnlich. Daraufhin leitete das Krankenhaus neue Verfahren ein, um eine regelmäßige Überprüfung der Medikamentenbehälter und ihres Inhalts sowie eine doppelte Überprüfung der Medikamentennamen vor der Verabreichung zu gewährleisten.
4. Unbeabsichtigte Verabreichung von Insulin anstelle von Grippeimpfstoff4
Im Jahr 2016 veröffentlichten Forscher die Ergebnisse einer Untersuchung, bei der eine Gruppe von fünf erwachsenen Patienten unbeabsichtigt Insulin anstelle des Grippeimpfstoffs erhielt. Die Verwechslung ereignete sich in einer öffentlichen Schulklinik in Missouri und wurde nach einer Untersuchung des Saint Louis County Department of Public Health entdeckt. Die Beamten erfuhren, dass eine Schulkrankenschwester versehentlich Humalog U-100-Insulin anstelle des Grippeimpfstoffs verabreicht hatte. Bei allen fünf Patienten, die das Insulin erhalten hatten, wurde eine akute Hypoglykämie mit unterschiedlichen Symptomen festgestellt.
Nachdem die ersten beiden Patienten über Schweißausbrüche und Schwindelgefühl geklagt hatten, meldete die Krankenschwester die Vorfälle der aufsichtführenden Krankenschwester, hörte aber nicht auf, die Impfstoffe zu verabreichen. Zwei weitere Patienten mussten aufgrund ihrer Symptome ins Krankenhaus eingeliefert werden, wobei bei einem von ihnen ein Blutzuckerspiegel von 23 mg/dL festgestellt wurde. Die Untersuchung ergab, dass die Grippeimpfstoffampulle zusammen mit einer 10-ml-Ampulle Humaog U-100-Insulin im Kühlschrank der Krankenschwester aufbewahrt wurde; es wurde festgestellt, dass die beiden Ampullen nicht in getrennten, beschrifteten Behältern oder Fächern gelagert wurden. Der Hersteller des Grippeimpfstoffs führte eine eigene Analyse durch, fand jedoch keine Abweichungen oder Herstellungsfehler, die auf ein Problem bei der Qualitätskontrolle hindeuten würden.
Die Studienautoren geben an, dass dieser Vorfall wahrscheinlich das Ergebnis eines „Confirmation Bias“ war, bei dem sich ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens auf vertraute Anhaltspunkte wie Form, Farben und Markierungen auf einem Fläschchen verlässt, um Vorurteile zu bestätigen, was zu einer verringerten Wachsamkeit und einem erhöhten Risiko von Medikationsfehlern führen kann.
5. Warfarin- und Xarelto-Duplikation5
Coumadin (Warfarin) und Xarelto (Rivaroxaban) sind Antikoagulanzien, die zur Verringerung des Schlaganfall- und Embolierisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern und zur Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen eingesetzt werden. Vor kurzem wurde ein Fallbericht über einen Patienten veröffentlicht, der unbeabsichtigt beide Medikamente gleichzeitig erhielt.
Der Fall betrifft einen 62-jährigen Mann, der zur Nachsorge nach einer beidseitigen Lungenembolie in eine von einem Apotheker geleitete Antikoagulationsklinik überwiesen wurde. Dem Patienten wurde geraten, das im Krankenhaus begonnene Warfarin in einer Dosis von 5 mg täglich weiter zu nehmen und in der folgenden Woche zu einem erneuten INR-Test zu erscheinen. Beim nächsten Besuch wurde ein INR-Wert von über 8,0 festgestellt. Er verneinte die Einnahme zusätzlicher Warfarin-Dosen, kürzlichen Alkoholkonsum oder neue verschreibungspflichtige Medikamente. Es wurden keine Symptome von Blutergüssen oder Blutungen festgestellt. Bei der weiteren Befragung gab der Patient an, fünf Tage zuvor ein neues Medikament aus seiner Apotheke eingenommen zu haben, bei dem es sich nach Angaben der Klinik um Xarelto 20 mg handelte.
Die Untersuchung der Angelegenheit ergab, dass ein Rezept für Xarelto an seine Apotheke geschickt worden war, um die Kosten des Medikaments bei seiner Versicherung zu erfragen. Die Einzelhandelsapotheke stellte das Medikament dann zurück, anstatt die Bestellung ganz abzubrechen, wie es das Klinikpersonal verlangt hatte. Als er am nächsten Tag seine Apotheke aufsuchte, füllte sie das Medikament ab und gab es aus. Der Patient war nicht beraten worden und nahm an, dass es sich um ein neues Medikament für seine Neuropathie handelte. Das Xarelto wurde daraufhin abgesetzt, und die Warfarindosis wurde schrittweise reduziert, bis der INR-Wert im grünen Bereich lag. Der Fall zeigt, wie wichtig es ist, Patienten zu neuen Medikamenten zu beraten und sich nach möglichen Doppeltherapien zu erkundigen.
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