Smertekontrol ved hjælp af ultralydsstyret overfladisk cervikal plexusblokade

Sagen

En 35-årig mand henvender sig på skadestuen efter at være faldet af sin cykel. Efter en grundlæggende traumevaluering konstateres en let forskudt fraktur på den distale tredjedel af clavicula. Patienten har moderate til stærke smerter i dette område efter intravenøs opioid- og oral NSAID-behandling. Patienten tilbydes en multimodal tilgang til smertekontrol med en ultralydsvejledt superior cervikal plexus (SCP)-blokade.

I modsætning til andre almindelige nerveblokeringer er SCP-blokken ikke rettet mod en individuel nerve, men i stedet rettet mod det fasciale plan, der indeholder SCP.

Indledning

Den ultralydsvejledte SCP-blokering giver anæstesi til de overfladiske strukturer i nakke og skulder, en stor del af øreflippen og den øverste del af skulderen (Figur 1A). På skadestuen anvendes SCP-blokken til analgesi ved claviculafrakturer, som et alternativ til lokalbedøvende infiltration ved central venekanulation (CVC) i den indre jugularis eller til abscesdrænage/lacerationsreparation på halsen eller øreflippen (Figur 1B). For klinikere, der allerede er fortrolige med at udføre ultralydsvejledte interne jugulære CVC’er, er sonografisk lokalisering af målplanet for en SCP-blokering let at opnå med en trinvis tilgang til anterior halsanatomi. Når akutlægen er fortrolig med ultrasonografisk visualisering af nålespidsen, kan SCP-blokaden hurtigt integreres i det kliniske armamentarium.

Anatomi

Den overlegne cervikale plexus udspringer fra de forreste C1-C4-ramier og udgår fra sternocleidomastoideus (SCM)-musklens bageste grænse i niveau med den overlegne pol af thyroidea-brusken. SCP består af fire forskellige nerver: større auriculærnerve (C2, C3), mindre occipitalnerve (C2), tværcervikalnerve (C2, C3) og supraskapulærnerve (C3, C4). Tilsammen giver disse nerver sensorisk innervation til et stort anatomisk område, herunder huden og overfladiske strukturer på halsen, det submandibulære område, området over clavicula og øvre brystkasse samt dele af øret og den øverste “kappe” på skulderen (Figur 1). I modsætning til andre almindelige nerveblokader er SCP-blokaden ikke rettet mod en individuel nerve, men i stedet mod det fasciale plan, der indeholder SCP. Plexus-komponenterne visualiseres således ikke som individuelle nerver, men fremstår i stedet som en svagt defineret gruppering af hyperechoiske strukturer, der ikke umiddelbart kan skelnes fra det omgivende bindevæv. Målet med blokaden er at placere anæstetikum i det fascielle plan lige under SCM’s mave på C4-niveau, hvor SCP træder frem langs dens posterolaterale grænse.

Proceduren

Sterilforberedelse. Huden skal forberedes med antiseptisk opløsning, og en højfrekvent lineær (15-6 MHz) ultralydssonde skal desinficeres med quaternære ammoniakrenseservietter før proceduren. Den sondeoverførende overflade bør dækkes med en steril klæbende forbinding; en fuld sondeafdækning er ikke nødvendig (Figur 2).