Nerve interosseus posterior
Involvering af nerve interosseus posterior påvirker alvorligt funktionen af de mere distale muskler, men skåner en del af den supination, som bicepsmusklen giver. Den mest almindelige involvering af PIN er ved spontan indklemning;23,27,33,52 PIN kan dog blive beskadiget eller komprimeret ved penetrerende eller contusive bløddelssår, frakturer af radius eller ulna, tumorer med oprindelse i knogle eller bløddele eller operationer til reparation af frakturer i dette område.5,9,55,57 Patienten kan præsentere sig med dysfunktion af alle muskler innerveret af PIN eller i første omgang kun med lammelse af extension af en eller flere fingre ved de metakarpofalangeale led (Fig. 7-15). Efterfølgende paralyse af andre PIN-innerverede muskler forekommer normalt. Således er ekstensionen af håndleddet svag, især i ulnær retning på grund af svaghed i ECU, og patienten kan ikke strække fingrene ved de metakarpofalangeale led på grund af svaghed i extensor digitorum og kan ikke strække tommelfingeren på grund af svaghed i extensor pollicis brevis og longus musklerne. Entrapment er normalt forårsaget af en fibrøs kant af den proximale del af supinatorens overfladiske hoved eller sjældent af et arret karkompleks eller bindevævsbånd lige før PIN’ens indgang mellem supinatorens to hoveder.45,53
Denne region er anatomisk kompleks og omfatter Frohse-arkaden. Spinner har også beskrevet indklemning af PIN ved kanten af ECRB ved pronation.52 Kronisk irritation kan føre til et indklemningslignende syndrom, der måske er relateret til stressende supination og pronation; et lille antal isolerede tilfælde er blevet rapporteret hos svømmere, frisbee- og tennisspillere, violinister og musikdirigenter. Disse lidelser bør ikke forveksles med “tennisalbue”, som er relateret til laterale albuesmerter med gentagen pronation/supination. Impingement på PIN er ikke en del af dette problem, som normalt i stedet skyldes epicondylitis.13
Det “radiale tunnelsyndrom” er af nogle forfattere blevet karakteriseret som smerter og ømhed i underarmens brachioradialis-muskelområde, især ved dyb palpation ved håndledsfleksion eller dorsalfleksion eller ved pronation eller supination mod tryk.29,35 Der er tale om irritation af PIN-nerven, men uden målbart klinisk eller elektromyografisk funktionstab i denne nerves distribution. Den nøjagtige karakter af denne lidelse er dog fortsat uklar.
PIN-forgreninger til supinatormusklen forlader normalt nerven proximalt for dens indgang mellem de to hoveder af supinatormusklen.54 Supinatormusklen er et supplement til den kraftige biceps i supinationens handling. Supination bør testes med strakt albue for at reducere den substituerende virkning af biceps, som er en effektiv supinator, hvis albuen er bøjet. Patienten anmodes om at dreje hånden med håndfladen opad fra en proneret eller nedadvendt position.
ECU-grenen har en variabel oprindelse, men udspringer normalt fra PIN i området omkring Frohse-arkaden.52 Denne muskel strækker håndleddet i ulnær retning i modsætning til ECR, som strækker det i radial retning. ECU har et mere proximalt nerveinput fra enten SSRN eller hele nervus radialis, inden den deler sig i PIN og SSRN.
Dorsalfleksion af håndleddet kan undertiden simuleres ved at bøje fingrene for at lave en knytnæve på trods af fravær af musklerne ECU og ECR, især hvis musculus extensor communis er noget fibrotisk og forkortet på grund af enten direkte skade eller kronisk lammelse. Strækningen af håndleddet opnås ved hjælp af en lang række sener, hvoraf ECRB er den kraftigste. Denne bevægelse bringer hånden i “funktionsstilling” og optager de lange flexorer til fingrene, så et kraftigt greb kan opretholdes af disse sener. ECRL- og ECRB-musklerne kan imidlertid strække håndleddet med moderat kraft, om end med en tydelig radial afvigelse. En lammelse af nervus radialis viser således en total håndledsfald, men en patient, der lider af PIN-lammelse, udviser håndledsforlængelse, om end svag og asymmetrisk (fig. 7-15, 7-16). Efter at have forladt dækslet af den volare supinator når PIN frem til underarmens dorsale udvidelse og forgrener sig på en “peslignende” måde for at forsyne musculus extensor communis på pegefinger, lang-, ring- og lillefinger.
Underarmens lange ekstensorer udvider fingrene ved de metacarpophalangeale led. Både radial- og PIN-lammede patienter udviser fingernedfald i knogleleddet.15 I en hånd uden lammelse strækkes de interphalangeale led af funktionen af håndens intrinsiske muskulatur suppleret med aktivitet fra de lange ekstensorsener. Dette kan give anledning til en vis forvirring hos klinikeren, når en patient med håndledsfald alligevel kan være i stand til at strække fingrene. Denne forvirring kan let fjernes ved passivt at strække patientens håndled og derefter bede patienten om at rette fingrene ud i de metacarpophalangeale led. En patient med paralyserede lange ekstensorer er ikke i stand til at strække de metacarpophalangeale led, selv om fingrene kan strækkes rimeligt godt med de metacarpophalangeale led bøjet ved hjælp af lumbricales.
En anden metode til at teste extensor communis og extensor pollicis longus er at placere patientens hånd med håndfladen nedad på en flad overflade og derefter bede patienten om at løfte hver finger og tommelfinger individuelt mod den modstand, som undersøgeren yder.17 I denne stilling kan undersøgeren også teste extensor indicis på pegefingeren og extensor digiti minimi på lillefingeren. En anden test af fingerekstension er at lade patienten lave en knytnæve og derefter strække hver finger individuelt uden at holde de andre fingre tilbage med tommelfingeren.
Det vigtigste er metoden til test af extensor pollicis longus-funktionen, fordi abductor pollicis longus og brevis-musklerne kan simulere denne funktion godt. Undersøgeren placerer patientens underarm i en stilling, der er halvt proneret, med den ulnare side af hånden på en flad overflade.62 Patienten instrueres derefter om at trække tommelfingeren væk fra pegefingeren i en parallel retning mod modstand.