Abstract
Objektiv. At bekræfte sikkerheden og gennemførligheden af dobbelt J stentindsættelse under lokalbedøvelse og at vurdere effekten af detaljeret forklaring og observation af dobbelt J stentindsættelse på mandlige patienters smerteoplevelse. Materiale og metoder. 80 mandlige mænd med samtykke, randomiseret og prospektivt opdelt i gruppe A, som fik lov til at observere DJ stentindsættelse, og gruppe B, som ikke blev observeret. Alle DJ-stentindsættelser blev foretaget af ledende urologer på en opererende urologisal med eller uden fluoroskopivejledning. Ved afslutningen af proceduren blev de vitale tegn og procedurens varighed dokumenteret, og patienterne blev bedt om at udfylde en umarkeret 100 mm visuel analog smerteskala (VAS), så snart kirurgen forlader operationsstuen. Resultater. Gennemsnitsalderen for hele undersøgelsesgruppen var 38,8 år; størstedelen af patienterne havde fået indsat DJ-stent for obstrueret uretersten med uproblematiske resultater. Postproceduralt systolisk blodtryk og gennemsnitlig smerte ved hjælp af VAS viste statistisk signifikant forskel mellem gruppe A og B. Konklusion. Indsættelse af DJ-stent under lokalbedøvelse er en sikker og gennemførlig procedure. Vi anbefalede selvovervågning og detaljeret forklaring til patienter, der gennemgik DJ stentindsættelse, for at reducere smerte og angst i forbindelse med proceduren.
1. Introduktion
Double J (DJ) ureterstentindsættelse under generel anæstesi (GA) er en hyppigere procedure i det daglige arbejde på vores urologiske afdeling. Desuden vil denne tendens til praksis være på bekostning af tilgængeligheden af stationære senge og personalets afhængighed.
Den moderne cystoskopiske dobbelt J ureterstentindsættelse blev først beskrevet i 1978, som traditionelt blev udført under generel anæstesi på stationære patienter .
Afhængigheden af GA til denne procedure i akutte omgivelser kan forsinke tiden til stentindsættelse, afhængigt af personalets og ressourcernes tilgængelighed .
Dertil kommer, at GA ikke er uden begrænsninger og risiko, især ikke hos overvægtige, ældre eller personer med kardiovaskulære komorbiditeter. Luftvejstraumer, hævelse, stemmebåndslammelse, bronkospasme, aspiration og død som følge af forkert intubation er alle rapporterede komplikationer ved endotracheal intubation .
Trods fremskridtene inden for endourologiområdet er der kun få undersøgelser, der beskriver sikkerheden og gennemførligheden af indsættelse af DJ-stent under lokalbedøvelse, og de vurderede ikke smerteoplevelsen .
Konceptet med distraktion ved hjælp af musik, detaljeret forklaring og visning af proceduren under endoskopier er ikke nyt.
Det bruges til at reducere smerte og angst under minimalt invasiv operation, f.eks. bronkoskopi, koloskopi, kolposkopi og cystoskopi .
Der er for nylig blevet offentliggjort fem randomiserede kontrollerede undersøgelser vedrørende virkningerne på smerte hos patienter, der ser cystoskopiproceduren. Soomro et al., Patel et al. og Clements et al. observerede en reduktion i smerteniveauet i patientgruppen, der fik lov til at se deres procedure. I modsætning til disse resultater fandt Cornel et al. og Kesari et al. ingen forskel i smerte- og angstniveauet mellem de to grupper .
Smerte er en subjektiv følelse; den kan dog måles indirekte ved hjælp af visuel analog skala (VAS) og autonome ændringer som takykardi, hypertension, tåreflåd og diaphorese, som alle kan være etablerede tegn på smerte eller utilstrækkelig analgesi .
Målene med denne undersøgelse er at bekræfte sikkerheden og gennemførligheden af DJ stentindsættelse under lokalbedøvelse (LA) og at vurdere effekten af detaljeret forklaring og observation af DJ stentindsættelse i niveauet af smerteoplevelse hos mandlige patienter ved hjælp af visuel analog skala (VAS) og vitale tegnændringer (pulsfrekvens, systolisk og diastolisk blodtryk) før og efter proceduren.
VAS er en 100 mm vandret linje, der kan bruges til at kvantificere smerte i en kontinuerlig skala fra 0 til 10. Den er nem at bruge og kræver kun lidt skriftsprog .
2. Materialer og metoder
Denne undersøgelse blev gennemført på en urologisk afdeling på et undervisningshospital efter at have fået en godkendelse fra en etisk komité.
Over en periode på seks måneder, fra januar til juli 2012, blev alle mænd over 18 år, der besøgte klinikken for urinstenssygdomme og har indikationer for DJ-indsættelse (intraktabel nyresmerte eller ureterkolik, feber og pyuri, moderat til svær grad af hydronefrose, præekstern chokbølgelitotripsy-ESWL-nyresten på mere end 2 cm og anuri på grund af urinsten) inkluderet i denne undersøgelse.
Udelukkelseskriterier var historie med tidligere cystoskopi, kliniske tegn på urethral forsnævring, psykiatrisk sygdom, manglende evne til at forstå proceduren eller spørgeskemaerne, blæreudløbsobstruktion, stentudskiftning og patient, der anmodede om generel anæstesi.
Alle DJ-ureterstents blev indsat som midlertidig måling, mens man ventede på endelig behandling 4-6 uger senere i henhold til operationsstuens tilgængelighed.
Attende samtykkende forsøgspersoner blev randomiseret ved lodtrækning til at observere eller ikke at observere deres DJ-stentindsættelse.
De blev inddelt i gruppe A (de patienter, der skulle se deres procedure) og gruppe B (de patienter, der ikke måtte se deres procedure).
Alle patienter fik en kort forklaring fra embedslægen om proceduren i ambulatoriet og blev derefter indlagt på hospitalet som dagtilfælde.
For gruppe A blev der placeret en videomonitor, så både patienten og den opererende urolog kunne se proceduren. For gruppe B blev monitoren placeret, så kun den opererende kirurg kunne visualisere proceduren og ikke patienten.
Indgrebet blev udført på urologisk operationsstue i lithotomistilling af en ledende urolog med eller uden fluoroskopistyring, hvor DJ-stentens placering blev kontrolleret postoperativt ved hjælp af røntgenbilleder af nyre, ureter og blære (KUB-X-ray).
En perifer veneledning blev fastgjort, og der blev givet profylaktisk intravenøst antibiotikum.
Efter positionering af patienten og skrubning med povidon-jodopløsning og standarddrapering blev der instilleret 2 % lidocaingel i urethra.
DJ-stent blev indsat hos alle forsøgspersoner på standardmåde ved hjælp af 20 F storz rigid cystoskop med 30 graders linse med gunstige resultater, og der er ingen intra- eller postoperative komplikationer.
Patienternes pulsfrekvens før proceduren, systolisk og diastolisk blodtryk og proceduretid blev registreret.
Unmiddelbart efter at urologen forlod operationsstuen, indsamlede en læge, der var blindet for detaljerne i undersøgelsen, data om vitale tegn og bad patienterne om at registrere deres smerteoplevelse ved hjælp af en 100 mm umarkeret VAS.
Vi kategoriserede smerten som mild, moderat og alvorlig. Ingen smerte blev defineret som en score 0, mild smerte som en score 1-3, moderat smerte som en score 4-7 og alvorlig smerte som en score 8-10.
Alle patienter blev informeret om de mulige infektiøse konsekvenser af indgrebet og fik let adgang til telefonisk rådgivning eller hospitalsindlæggelse, hvis det var nødvendigt.
Deskriktiv statistik blev anvendt til at sammenfatte resultaterne. Chi-square-test blev anvendt til at kontrollere, om der var en sammenhæng mellem smertekategorier og patientgruppetyper. Der blev anvendt uafhængige -tests til at bestemme de gennemsnitlige forskelle i smerteniveauet og både før- og efterprocedurens ændringer i vitale tegn mellem de to grupper. Endelig blev der anvendt parrede -tests til vurdering af de gennemsnitlige forskelle mellem vitale tegn før og efter proceduren for hver gruppe. I denne undersøgelse blev en test med en værdi < 0,05 betragtet som statistisk signifikant.
3. Resultater og analyse
Tabel 1 viser, at den gennemsnitlige patientalder var 38,8 år. Den gennemsnitlige varighed af proceduren var minutter. Antallet af patienter, der havde DJ-indsættelse for uretersten, var 46 (57,5 %) af de samlede tilfælde, nyresten i 21 tilfælde (26,25 %), efterfulgt af anuri 13 tilfælde (16,3 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Ved anvendelse af en skala fra 0-10 blev den gennemsnitlige smertescore (standardafvigelse) på VAS fundet at være . Kategoriemæssigt oplevede 14 (17,5 %) patienter ikke smerte under proceduren. På den anden side oplevede 27 (33,8 %) af patienterne lette smerter, 28 (35 %) patienter oplevede moderate smerter, og kun 11 (13,8 %) oplevede stærke smerter. Vi udførte en chi-square-test for at afgøre, om der er en sammenhæng mellem smertekategorierne og patientgruppetyperne. Chi-square-testen giver en værdi = 0,000 < 0,05, hvilket indebærer, at de smertekategorier, som patienterne oplevede, har en sammenhæng med den gruppe, de tilhører.
For at bekræfte disse resultater udførte vi en uafhængig -test for at afgøre, om gennemsnittet af vitale tegn før og efter proceduren er signifikant forskelligt for gruppe A og B. Den uafhængige -test blev også udført for at kontrollere, om der var signifikant forskel på gennemsnitsalderen og varigheden af proceduren.
Tabel 2 viser resultaterne af testene. Bemærk, at enhver test med værdien > 0,05 angiver, at -testen ikke er statistisk signifikant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *En værdi < 0.05 betragtes som statistisk signifikant. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vi observerede fra Tabel 2, at gennemsnitsalderen og varigheden af proceduren ikke var meget forskellig for de to grupper. Pulsen og det systoliske og diastoliske blodtryk før procedurerne blev også fundet at være sammenlignelige for de to patientgrupper.
Derimod er det systoliske blodtryk efter indgrebet og den gennemsnitlige smerte ved hjælp af VAS statistisk og signifikant forskellige (med værdi < 0,05). Disse resultater bekræfter, at de patienter, der kunne se proceduren, oplever færre smerter sammenlignet med de patienter, der ikke kunne se proceduren. Den gennemsnitlige smertescore, som patienterne fra gruppe B (som ikke kunne se procedurerne) oplevede, er næsten fire gange højere end den gennemsnitlige smertescore for gruppe A (som kunne se procedurerne).
14 patienter fra gruppe A oplevede ingen smerter overhovedet sammenlignet med ingen fra gruppe B.
Størstedelen af patienterne fra gruppe B oplevede moderate smerter, men størstedelen af patienterne fra gruppe A oplevede kun lette smerter.
Ten patienter fra gruppe B oplevede stærke smerter sammenlignet med kun én patient fra gruppe A.
Tabel 2 viser, at størstedelen af patienterne fra gruppe B, som ikke så procedurerne, var i kategorierne svære og moderate smerter. I modsætning hertil var størstedelen af patienterne i gruppe A, som så procedurerne, i kategorierne let eller slet ingen smerte.
Tabel 3 og 4 viser analyseresultaterne for sammenligning af middelværdierne for ændringer i vitale tegn før og efter procedurerne for henholdsvis de enkelte grupper A og gruppe B.
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *En værdi < 0,05 anses for statistisk signifikant. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| *En værdi < 0.05 anses for statistisk signifikant. | |||||||||||||||||||||||||||||
Generelt bemærker vi, at for begge grupper er middelværdierne for vitale tegn efter proceduren højere end middelværdierne for de vitale tegn før procedurerne. For gruppe B stiger gennemsnittet af det systoliske og diastoliske blodtryk efter proceduren. Resultaterne af de parvise tests bekræfter den signifikante stigning i middelværdierne for det systoliske og diastoliske blodtryk, men ingen signifikant stigning i pulsfrekvenserne. For gruppe A er det dog kun middelværdien af det diastoliske blodtryk, der er signifikant højere efter postproceduren.
4. Diskussion
Efterspørgslen efter begrænsede sengepladser og hjælpemidler til indlagte patienter, operationsstuer, besparelse af penge og tid er stigende, og enhver mulighed for at reducere disse krav med brug af ambulante procedurer er altid interessant.
DJ stent indsættes generelt på operationsstuen med eller uden fluoroskopisk vejledning ved hjælp af enten fleksibel eller stiv cystoskopi, da begge tolereres godt og ingen signifikant forskel i resultater som rapporteret af Sivalingam et al. .
Lokal eller generel anæstesi er stadig et spørgsmål om diskussion; på trods af en højere rate af bivirkninger end LA eller regional anæstesi, forbliver generel anæstesi den mest almindeligt anvendte anæstesiteknik til ambulant kirurgi .
Smerter under cystoskopi kan påvirkes af type, mængde, tid og temperatur af det anvendte glidecreme, visning og detaljeret forklaring af proceduren .
Ingen af disse undersøgelser lykkedes imidlertid med at ændre smerten og angsten under cystoskopi .
Dertil kommer, at Cornel et al. viste i deres undersøgelse, at det er usandsynligt, at historikken omkring cystoskopi påvirker smerteoplevelsen under proceduren .
Tidligere offentliggjorte undersøgelser viste ingen effekt af at se cystoskopi på smerte. På den anden side viste andre undersøgelser, at det at se proceduren har effekt på patienternes smerteoplevelse, da smerten blev målt med VAS .
Alle tidligere offentliggjorte undersøgelser testede smerten under diagnostisk, fulgte op på cystoskopi og mindre terapeutisk procedure (DJ fjernelse) og vurderede gennemførligheden af DJ stentindsættelse under LA som et adskilt emne. Så vidt vi ved, har dette arbejde vurderet gennemførligheden af DJ-stentindsættelse under LA og testet effekten af detaljeret forklaring og videoovervågning i realtid af proceduren på smerteoplevelsen som ét emne.
Visuel analog skala (VAS) er et gyldigt værktøj med god responsivitet og acceptabilitet; den er blevet anvendt flittigt i den medicinske litteratur.
Klinisk kan VAS bruges til måling af smerte, kvalme, træthed og søvnkvalitet, uden klinisk signifikant forskel mellem sværhedsgraden af den smerte, der opleves, og VAS-smertescore .
Vores undersøgelse viser, at patienter, der havde mulighed for at se procedurerne, oplever mindre smerte sammenlignet med dem, der ikke gjorde det.
I mellemtiden mener vi, at de patienter i gruppe A, havde moderat og alvorlig smerte, da yderligere forbedring i at mindske smerten i denne gruppe måske ikke er mulig på grund af den generelle minimale angst i overensstemmelse med Kobayashi et al. resultater .
Overordnet set er der en stigning i midlerne af de vitale tegn efter proceduren, men det ser ud til, at gruppe B har oplevet en mere signifikant stigning, hvis man sammenligner med gruppe A.
Dertil kommer, at der var statistisk signifikant forskel i det systoliske blodtryk efter proceduren mellem grupperne; disse ændringer i blodtrykket kan dog ud fra et klinisk synspunkt være ubetydelige, da Soomro et al. rapporterede, at mindre ændringer i vitale tegn kan være relateret til andre faktorer end procedure-relateret ubehag .
5. Konklusion
DJ stentindsættelse under lokalbedøvelse er sikker og gennemførlig. Vi anbefalede selvovervågning og detaljeret forklaring til patienter, der gennemgik DJ stentindsættelse, for at reducere smerte og angst i forbindelse med proceduren.