REVISIONSARTIKEL
Behandling af paraestomale brok
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Korrespondance
ABSTRACT
INDLEDNING: Paraestomal brok udgør en senkomplikation ved stort set alle tarmstomier. De kliniske manifestationer spænder fra et simpelt kosmetisk problem til strangulering af det hernierede indhold. Graden af invaliditet som følge af brok er varierende. Der findes en bred vifte af procedurer med eller uden protesemateriale med forskellig specificitet og kontroversielle resultater.
METODER: Der blev foretaget en litteraturgennemgang på webstederne PubMed, BIREME, SciELO med overskrifterne paraestomale brok, kirurgi, brok, kolostomi og ileostomi. Blev primært udvalgt undersøgelser med anvendelse af kirurgiske teknikker og tilføjet forfatternes kliniske erfaring.
KONKLUSION: På trods af forskellige teknikker og tilgængelige anordninger til håndtering af paraestomale brok, er der ingen ideel metode, der kan anbefales til alle tilfælde. Således kan en omhyggelig analyse af risikofaktorer vælge den bedste behandlingsmulighed, der bør foretages individuelt for hvert enkelt tilfælde.
Overskrifter: Paraestomale brok. Kirurgisk behandling. Hernie. Colostomi. Ileostomi.
INTRODUKTION
Paraestomalt brok udgør en sen komplikation af tarmstomi, der er praktisk talt uundgåelig10. De kliniske manifestationer spænder fra et simpelt kosmetisk problem til strangulering af det hernierede indhold. Graden af invaliditet som følge af brok er varierende. Ikke kun smerten og de kosmetiske ændringer er vigtige aspekter, men især muligheden for tilsmudsning som følge af vanskelighederne med at installere opsamlingsanordningen eller umuligheden af at skylle vand resulterer i en betydelig begrænsning af den sociale funktion. Kirurgisk reparation kan være vanskelig, fordi der er beskrevet mange kirurgiske teknikker, og ofte kan der opstå tilbagefald som følge af en fejl i udførelsen eller i den kirurgiske mulighed. Mere moderne er teknikker til direkte reparation uden net og implementeringsteknikker blevet erstattet af en protese, både åben og laparoskopisk udført. Brugen af proteser til reparation har helt sikkert ført til forbedringer i de kirurgiske resultater, men forekomsten af tilbagefald ligger over end ønskeligt. Dette sidste indtryk er motoren for forsøg på at forhindre dets forekomst gennem profylaktisk brug af proteser på tidspunktet for konstruktion af stomien.
Paraestomalt brok er en type incisionsbrok, der opstår på stedet for stomien7. Repræsenterer den mest almindelige komplikation i forbindelse med fremstilling af tarmstomi.
Vanskeligheden ved at estimere dens forekomst er knyttet til begrebets uklarhed, variationen i varigheden af den postoperative opfølgning og er også forbundet med det faktum, at brokket i mange tilfælde ikke giver nogen symptomer eller forringer de daglige aktiviteter21,41. En anden faktor, der resulterer i en betydelig unøjagtighed ved estimering af forekomsten, er forbundet med typen af stomi, terminal eller i loop. En anden usikkerhed er det begreb, at der i mange tilfælde er tale om en svaghed i maven og ikke om et egentligt brok26.
Incidensen varierer betydeligt og skal bestemmes prospektivt. Det anslås, at det forekommer mellem 1,8 % og 28,3 % af patienter med terminal ileostomi, mellem nul og 6,2 % af loop ileostomi, mellem 12 % og 48 % af kolostomi og mellem nul og 30 % af patienter med loop kolostomi5. Pilgrim et al.29 offentliggjorde for nylig en prospektiv undersøgelse hos 90 patienter og observerede forekomst af paraestomalt brok i 33% af tilfældene.
Der findes klassifikationer baseret på placeringen af det eksterioriserede indhold og også typen af indhold i brokkesækken, om det er omentum eller tyndtarm. Men den praktiske anvendelighed af disse klassifikationer er begrænset.
METODER
Litteraturgennemgang blev foretaget på webstederne PubMed, BIREME, SciELO, med overskrifterne paraestomal hernias, surgery, hernia, colostomy og ileostomy. Blev udvalgt hovedsageligt undersøgelser relateret til kirurgiske teknikker og tilføjede dertil den kliniske erfaring forfatterne.
Klinisk billede og ætiologi
Mange patienter er asymptomatiske. Den mest almindelige kliniske manifestation er tilstedeværelsen af udbuling i stomaregionen med eller uden smerter, lokaliseret eller diffust i ryggen. Oppustethed og kvalme er almindeligt forekommende. Inkarceration er den komplikation, der bør undgås. Ligesom for andre brok i den anterolaterale bugvæg vurderes det, at for de smalle hals og forbundet med lav muskelsvaghed på stedet, kan risikoen for fængsling være øget.
Denne årsag er stadig under debat. For herniationer, der opstår kort efter anlæggelsen af stomien, synes den tekniske fejl at være årsagssammenhængen. Således er oprettelsen af en for stor aponeurotisk defekt eller manglende eksteriorisering af stomien gennem rectus abdominalis de mest almindelige tekniske fejl. Hvad angår brok, der opstår sent, synes flere faktorer at være involveret. Blandt dem skiller sig ud9,29 akut operation, infektion, fedme (mere specifikt taljeomkreds større end 100 cm)9, kronisk obstruktiv lungesygdom og alder.
Mange undersøgelser har vist, at størrelsen af den aponeurotiske defekt, der skal skabes under eksteriorisering af tarmsløjfen, ikke bør være større end 2,5 cm og 3,0 cm, ileostomier og colostomier. Det er dog stadig under debat, om oprettelsen af en subperitoneal bane kan forhindre forekomsten af brok. Blandt de faktorer, der er forbundet med den kirurgiske teknik, synes placeringen og størrelsen af afledningen også at være af særlig betydning. Pilgrim et al.29 fandt i en prospektiv undersøgelse, at for hver øgning på 1 mm i størrelse af den defekt, der skabes kirurgisk, øges risikoen for udvikling af brok med 10 %. Jo større åbningen er, jo større er den tangentielle kraft, der har tendens til at afværge stomakanterne, hvilket resulterer i brok. Denne observation af trækkræfter i bugvæggen er med til at forklare den lavere forekomst af brok efter ileostomi26.
Indikationer og kirurgiske behandlingsmuligheder
Generelt er det underforstået, at paraestomale brok ikke giver nogen symptomer og ikke bør opereres.
De mest almindelige indikationer for operation omfatter smerter, strangulering eller tarmobstruktion (akut operation), hudulceration, fistel, tilbagevendende tarmobstruktion, vanskeligheder med at fastgøre opsamlingsanordningen, vanskeligheder med det kosmetiske udseende.
Der er rapporteret om adskillige tilgange til at korrigere dem med varierende resultater af komplikationer og tilbagefald. Det ser ud til, at valget af kirurgisk behandling bør individualiseres for at tilbyde lavere morbiditet i forbindelse med løsning af det sæt af tegn og symptomer, der førte til indikationen for operationen.
Direkte reparation uden protese
Først beskrevet i 1965 af Thorlakson40, udføres ved et peristomalt snit ca. 5 cm fra den mucokutane overgang. Stomaet og brokposen dissekeres, posen tørres, og der fortsættes med direkte reparation af aponeurotiske defekter ved hjælp af punkter med ikkeabsorberbare suturer. Recidiv i forbindelse med denne reparation er mellem 46 % og 100 %3,6.
Det er en enkel mulighed og bør anvendes i tilfælde af tidlige brok. I disse situationer er det sandsynligt, at den aponeurotiske svaghed i nærheden af stomien er minimal, og derfor er der ikke behov for at anvende proteser, da de infektiøse komplikationer i forbindelse hermed er vanskelige at behandle og kræver, at de fjernes1. Brugen af net udgør ikke en nulrisiko for tilbagefald. Den opfattelse, at der ikke bør foretages nogen reparationer uden forstærkning med biologisk eller syntetisk protese, har vundet de fleste kirurgers præference.
Transposition af stomien
Historisk set var den mest almindelige tilgang til behandling af brok den paraestomale transposition eller flytning af stomien. Består i at udføre laparotomi, og sætte tarmsegmentet på en ny placering af den forreste bugvæg. Desuden foretages en reparation af det sted, hvor stomien oprindeligt var placeret. Der synes at være flere ulemper end fordele ved denne kirurgiske mulighed. Ulemperne ved denne fremgangsmåde er: relaparotomi (som kan føre til incisionsbrok); oprettelse af et nyt stomasted, som kan rumme et nyt brok; mulighed for svigt af det reparationssted, der husede colostomien.
Transpositionen er teknisk overlegen i forhold til reparationen uden hensyn til forekomsten af tilbagefald, men på bekostning af øget morbiditet6. Generelt er transposition af stomien at foretrække, når der er recidiv efter direkte reparation med en protese, eller når brokket er forbundet med paraestomale lokale infektiøse komplikationer, der udelukker brug af protese, såsom fistler.
Direkte reparation med protese
Hopkins og Trent synes at have været pionerer i forsøget på direkte reparation af paraestomale brok med brug af proteser. Anvendt til både marlex mesh17. Det, der synes at have forsinket brugen af ikkeabsorberbart syntetisk protesemateriale i årtier, var observationen af infektiøse komplikationer såsom fistler i kontaminerede områder28. Den høje recidivfrekvens, der blev observeret efter reparation uden net, samt kendskabet til eksistensen af forstyrrelser i dannelsen og sammensætningen af kollagen i forbindelse med paraestomale brok stimulerede imidlertid brugen af net.
Principperne for reparation uden spænding anvendes også ved disse brok med brug af net. Reparationsteknikkerne med implantater kan udføres med eller uden laparotomi. Ved teknikker uden laparotomi kan snittet i huden og det subkutane væv foretages ved eller nær stomien. Protesen kan placeres over den aponeurotiske (onlay-teknik) eller under, præperitonealt (sublayer-teknik). Endelig kan operationerne udføres laparoskopisk.
For at udføre operationerne med overfladiske proteser (onlay) forsvarer man i øjeblikket et snit, der ligger langt fra stomistedet. Hvis der er tidligere laparotomi snit, kan det anvendes. Gennem incisionen dissekeres aponeurosen, defekten og brokposen. Defekten repareres uden spænding. Selv om erosion forårsaget af den eksterioriserede kolon er sjælden, er det muligt at sy kanten af nettet til aponeurosen ca. 5 mm uden for aponeurosedefektkanten uden at lade nettet være i kontakt med stomien. Dræning fra den subkutane rum-åbning sker med vakuumslange i et lukket system og synes at bidrage til at forhindre seromdannelse. Disse forfattere praktiserer som regel ikke suturering af det eksterioriserede tarmsegment til kanterne. Rosin og Bonardi32 går ind for, at der foretages et peristomalt snit ca. 2 cm fra den mucokutane overgang. Leslie23 et L-formet snit i en afstand af 10 cm fra stomastedet med et snit, der omfatter en del af det tidligere laparotomisnit, og Tekki et al.38 går ind for udførelsen af et halvcirkulært snit.
Teknikkerne med overfladisk placering af nettet (på aponeurosen) får de fleste kirurgers præference, fordi de undgår laparotomi, som det fremgår af analysen i tabel 1. Der findes ingen undersøgelser, der sammenligner de forskellige muligheder for netplacering. Det er derfor vanskeligt at fastslå, om den ene teknik er bedre end den anden. Placering af nettet i det præperitoneale lag (sublayer) kræver større peristomal dissektion og synes at være forbundet med en øget risiko for infektiøse komplikationer. Forekomsten af tilbagefald efter direkte netreparation er mellem 0 % og 26 %.
Laparoskopisk reparation
Den første kirurgiske laparoskopiske paraestomale brokbehandling blev offentliggjort i 1998 af Porcheron30. Efter lysis af adhæsioner og delvis reduktion af indholdet af brokkesækken forstærkede forfatterne den aponeurotiske defekt og anvendte PTFE-protese (polytetrafluorethylen), der blev afviklet med hæftemaskinen.
De langsigtede resultater med brug af proteser til laparoskopisk brokreparation er endnu ikke kendt, men de umiddelbare resultater med hensyn til morbiditet, smerte og infektiøse komplikationer synes at være reduceret ved brug af laparoskopi. Der er ingen tegn på, at tilbagefald er anderledes end det, der er observeret efter reparation ved laparotomi. Incidensen af recidiv efter laparoskopisk reparation skønnes at ligge mellem 0 % og 40 % (tabel 2)
Der er fortsat uenighed om omfanget af dissektionen af sækken og om, hvordan nettet skal fastgøres i intraperitoneal position ved hjælp af hæfteklammer, sting eller suturer ført gennem bugvæggen. En anden variabel teknik vedrører placeringen af nettet. I Voitk’s løsning, modificeret af Sugarbaker40 , behøver protesen ikke at blive skåret op og kan dække brokdefekten på en måde, der svarer til den, der er beskrevet ved den åbne tilgang36. Protesen anbringes direkte mod brokdefekten og “komprimerer” tyktarmen mod væggen.
I nøglehulsteknikken (eller nøglehul) åbnes protesen radialt i midten ved at fjerne en cirkel (der findes allerede kommercielt tilgængelige proteser i denne konfiguration). Tyktarmen inddrages af defekten i protesen, og den fastgøres til aponeurosen15. Ved begge teknikker skal nettet indstilles til at overvinde defekten i omkredsen på mindst 5 cm.
Hvis man ekstrapolerer de resultater, der opnås ved behandling af incisionsbrok, synes adgangen indtil videre bedst indiceret ved hjælp af video ved mindre brok. Den resulterende kosmetiske effekt af den laparoskopiske reparation af store hernias synes at være ringere end den, der opnås ved åben procedure på trods af den lavere morbiditet, der er forbundet med laparoskopi.
Så vidt kan det siges, at resultaterne af laparoskopisk behandling af paraestomale hernias er skuffende i en vis grad. For eksempel er serien af Hansson et al.14, en af de vigtigste i litteraturen. Bestod af 55 patienter (45 første behandling og 10 recidiverende) opereret ved laparoskopi ved hjælp af nøglehulsteknik, diffunderet af forfatteren selv, hvor protesen er fenestreret og justerbar til hver enkelt patient. Efter en gennemsnitlig opfølgning på 36 måneder var tilbagefaldet 37 %. Dette resultat fik forfatterne til at konkludere, at recidivraten for denne type laparoskopisk reparation er “uacceptabelt høj”, og at løsningen ville være knyttet til udviklingen af et net, der er mindre udspilet og mindre tilbøjeligt til at briste.
I en sammenlignende undersøgelse på Mayo Clinic og offentliggjort af McLemore et al.27 blev 39 patienter, der gennemgik en konventionel paraestomal brokreparation, sammenlignet med 19 patienter, der gennemgik en laparoskopisk reparation. Operationstiden var længere for de operationer, der blev udført med video, men indlæggelsestiden og forekomsten af infektiøse komplikationer var ens for begge grupper, hvilket indikerer, at der ikke var nogen umiddelbar fordel forbundet med laparoskopisk reparation.
Brug af bioproteser
Biologiske proteser har fået dette navn, fordi de er fremstillet af et væv og bearbejdet til medicinsk brug. De er ikke syntetiske og er ikke fuldt defineret i deres sammensætning, og der er betydelig variation blandt de teknikker, der anvendes til deres fremstilling. De vigtigste forskelle skyldes sterilisering, viral deaktivering og kemisk tværbinding, som disse materialer er underkastet. Fællesnævneren er imidlertid, at alle disse proteser forsøger at udnytte den heling, der sker i forbindelse med integrationen af biologisk materiale i værtsvævet, i varierende grad. Andre årsager til den store tiltrækning, som proteserne blandt kirurger, er resultaterne fra komplikationer af syntetiske proteser, når de anvendes på forurenede steder, eller når de stilles ved siden af segmenter med tarmfistler og risiko for erosion.
Det er blevet sagt, at ud over laparoskopisk kirurgi er den seneste nyhed inden for håndtering af paraestomale brokhernier brugen af substitutter af biologiske net20. Dette er ikke helt rigtigt. Som det fremgår af forfatternes erfaring med reparation af paraestomale hernias nedenfor, blev protesen af bovint pericardium anvendt hos 13 patienter til direkte reparation. En anden fejlagtig antagelse hos nogle forfattere er, at biologiske materialer kan koste tusindvis af dollars, hvilket bestemt ikke er tilfældet med perikardieproteser.
Evalueringen af succesen af brugen af proteser til reparation af disse brok er bestemt af det lille antal tilfælde, der er rapporteret i litteraturen. I den publikation med det største antal patienter opstod der tilbagefald hos 15 % af patienterne efter syv måneder37. Ellis offentliggjorde i 201011 resultaterne hos 20 patienter med proteser med anvendelse af tyndtarmssubmucosa (SIS – small intestinal submucosa) placeret i intraperitoneal position som foreslået af Sugarbaker36. Der var ingen postoperative infektioner, og ingen proteser måtte fjernes. Der blev observeret recidiv hos to (9 %) patienter efter 18 måneders opfølgning.
Der er dokumentation for, at proteserne er effektive til paraestomal brokreparation. Forbliver dog åben, om de er overlegne i forhold til syntetiske proteser. Sandsynligvis bør deres anvendelse, hvis de er tilgængelige, foretrækkes i situationer med kontaminering eller uden behov for direkte kontakt med tarmen.
Resultater af forfatterne af denne artikel
Mellem 1990 og 2005 blev 22 patienter underkastet kirurgisk behandling af paraestomale brok i Service of Colon and Rectal Surgery, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo, SP, Brasilien (48). Alle patienterne havde kolostomier som følge af abdominoperineal amputation af endetarmen. Hos 15 (68 %) patienter blev brokkorrektionen foretaget ved direkte reparation ved hjælp af net af bovin perikardie i 13 tilfælde og i to tilfælde ikke. Hos de øvrige syv (32 %) patienter blev der valgt transposition. Efter 50 måneders medianopfølgning blev der fundet tilbagefald hos tre (13,6 %) efter 16 måneder efter operationen.
Forebyggelse
På trods af de enorme problemer og den betydelige mangel på videnskabelig dokumentation af god kvalitet om behandlingen af paraestomale brok, er det først for nylig, at muligheden for at forebygge dem har vundet opmærksomhed i det medicinske samfund. Måske fordi det er en nyere bekymring, er kvaliteten af den tilgængelige evidens god og er repræsenteret af to randomiserede forsøg.
I 2004 underkastede Janes et al.19 de patienter, der skulle opereres med anlæggelse af definitiv kolostomi, en randomisering: med eller uden placering af et net i den subaponeurotiske position (underlag). Syvogtyve deltog i hver gruppe. Efter 28 måneders opfølgning opstod der ingen tilfælde af infektion, fistel eller smerter. Blev anvendt til mesh blandet polypropylen og absorberbart materiale. Efter et år blev der konstateret recidiv hos 8/18 patienter, der gennemgik reparation uden mesh og 0/16 med mesh. De samme forfattere18 revurderede deres resultater efter fem år. 21 patienter, der gennemgik konventionel kolostomi, var i live, og 17 havde paraestomal herniation. Blandt de 15 patienter, der blev opereret og var tilgængelige for evaluering, blev der diagnosticeret brok hos to.
Den videnskabelige dokumentation for effektiviteten af forebyggende subaponeurotisk proteseplacering hos patienter, der gennemgik end colostomi, kom fra den erfaring, der blev offentliggjort af Serra-Aracil et al.33. Disse forfattere evaluerede klinisk, ved hjælp af computertomografi og blinding, 27 patienter randomiseret til konventionel endekolostomi og 27 randomiseret til subaponeurotisk netkolostomi. Efter 29 måneders opfølgning identificerede den kliniske evaluering brok hos 11/27 (40,7 %) patienter, der gennemgik konventionel kolostomi, og 4/27 (14,8 %) kolostomi med net (p = 0,03). Tomografi identificerede i henholdsvis 14/27 (44,4%) og 6/27 (22,2%), p = 0,08 brok tilstedeværelse.
Måske er det en god idé at foretage profylaktisk placering af mesh, hvis ikke alle patienter, i det mindste hos dem med risiko for paraestomal brok, der gennemgår en definitiv stomi, da denne praksis er sikker og effektiv.
KONKLUSIONER
Trods de forskellige teknikker og medier, der er til rådighed for kirurgen til håndtering af paraestomale hernias, er der ingen ideel metode, der kan anbefales i alle tilfælde. Således kan en omhyggelig analyse af risikofaktorer hjælpe kirurgen med at vælge den bedste behandlingsmulighed, der bør individualiseres til hvert enkelt tilfælde.
1. Aldridge, AJ, Simson, JN. Erosion og perforation af colon ved syntetisk net i et recidiverende parakolostomiherniebrud. Hernia 2001; 5:110.
2. Alexandre JH, Bouillot JL. Paracolostomal hernia: Reparation med brug af en Dacron-protese. World J Surg. 1993;17:680.
3. Allen-Mersh TG, Thomson JP. Kirurgisk behandling af kolostomikomplikationer. Br J Surg. 1988;75:416-8.
4. Berger D, Bientzle M. Laparoskopisk reparation af parastomale hernias: En enkelt kirurgs erfaring med 66 patienter. Dis Colon Rectum. 2007;50:1668.
5. Carne, PWG, Robertson, GM, Frizelle, FA. Parastomal hernia. Br J Surg 2003; 90:784.
6. Cheung MT, Chia NH, Chia NH, Chiu WY. Kirurgisk behandling af parastomale brok som følge af komplikationer ved sigmoidcolostomier. Dis Colon Rectum. 2001;44:266-70.
7. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Kirurgisk behandling af parastomale brok ved komplikationer i forbindelse med sigmoidkolostomi. Dis Colon Rectum. 2001;44:266.
8. Claus CMP, Loureiro MP, Dimbarre D, Cury AM, Campos ACL, Coelho JCU. Hernioplastia incisional laparoscópica. Experiência de 45 casos. ABCD Arq Bras Bras Cir Dig 2011;24(1): 121-125
9. De Raet, J, Delvaux, G, Haentjens, P, et al. Taljeomfang er en uafhængig risikofaktor for udvikling af parastomal hernia efter permanent kolostomi. Dis Colon Rectum 2008; 51:1806.
10. De Ruiter P, Bijnen AB. Ringforstærket protese til parakolostomihernie. Int J Colorect Dis. 1992;7:132.
11. de Ruiter, P, Bijnen, AB. Vellykket lokal reparation af parakolostomihernie med en nyudviklet protesenhed. Int J colorectal Dis 1992; 7:132.
12. Ellis CN, Short-term outcomes wit the use of biprosthetics for the management of paraestomal hernias. Dis Colon Rectum 2010; 53: 279.
13. Guzmán-Valdivia G, Guerrero TS, Laurrabaquio HV. Parastomal hernia-repair using mesh and an open technique. world J Surg. 2008;32;32:465-70.
14. Hansson BM, Bleichrodt RP, De HI. Laparoskopisk parastomal brokreparation ved hjælp af en nøglehulsteknik resulterer i en høj recidivfrekvens. Surg Endosc. 2009; 23: 1456.
15. Hansson BM, De HI, Bleichrodt RP. Laparoskopisk parastomal herniereparation er gennemførlig og sikker: Tidlige resultater af en prospektiv klinisk undersøgelse, der omfatter 55 konsekutive patienter. Surg Endosc. 2007;21:989.
16. Hansson BM, Van Nieuwenhoven EJ, Bleichrodt RP. Lovende ny teknik til reparation af parastomale brok. Surg Endosc. 2003;17:1789.
17. Hofstetter WL, Vukasin P, Ortega AE, Anthone G, Beart Jr RW. Ny teknik til netreparation af parakolostomihernier. Dis Colon Rectum. 1998;41:1054.
18. Hopkins TB, Trento A. Parastomal ileal loop hernia repair with marlex mesh. J Urol. 1982;128:811-2.
19. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Forebyggelse af parastomal brok med et protesenet: 5-årig opfølgning af en randomiseret undersøgelse. World J Surg 2009; 33:118.
20. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Randomiseret klinisk forsøg med anvendelse af et protese-net til forebyggelse af parastomal brok. Br J Surg 2004; 91:280.
21. Kish, KJ, Buinewicz, BR, Morris, JB. Acellulær dermal matrix (AlloDerm): nyt materiale til reparation af brok i stomiområdet. Am Surg 2005; 71:1047.
22. Kronborg, O, Kramhoft, J, Backer, O, et al. Senkomplikationer efter operationer for kræft i endetarmen og anus. Dis Colon Rectum 1974; 17:750.
23. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Laparoskopisk parastomal brokreparation. Hernia. 2005;9:140.
24. Leslie D. Det parastomale brok. Surg Clin North Am. 1984;64: 407.
25. Longman RJ, Thomson WH. Mesh-reparation af parastomale hernias – en sikkerhedsændring. Colorectal Dis. 2005;7:29.
26. Mancini GJ, McClusky III DA, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Novitsky YW, et al. Laparoskopisk parastomal herniereparation ved hjælp af en nonslit-netteknik. Surg Endosc. 2007;21:1487
27. Martin, L, Foster, G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:81.
28. McLemore EC, Harold KL, Efron JE, Laxa BU, Young-Fadok TM, Heppell JP. Parastomal brok: kortsigtede resultater efter laparoskopiske og konventionelle reparationer. Surg Innov. 2007 14(3):199.
29. Moore TC, Siderys H. Anvendelse af bøjelige plastmaterialer til reparation af defekter i bugvæggen. Ann Surg. 1955;142:973-9.
30. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audito f parastomal hérnia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71.
31. Porcheron J, Payan B, Balique JG. Mesh-reparation af paracolosto- mal hernia ved laparoskopi. Surg Endosc. 1998;12:1281.
32. Rieger N, Moore J, Hewett P, Lee S, Stephens J. Parastomal hernia repair. Colorectal Dis. 2004;6:203.
33. Rosin JD, Bonardi RA. Reparation af parakolostomihernie med Marlex-net: En ny teknik. Dis Colon Rectum. 1977;20: 299.
34. Serra-Aracil, X, Bombardo-Junca, J, Moreno-Matias, J, et al. Randomiseret, kontrolleret, prospektivt forsøg med brug af et net til forebyggelse af parastomalt brok. Ann Surg 2009; 249:583.
35. Steele, SR, Lee P, Martin MJ, et al. Er parastomal brokreparation med polypropylenmaske sikker? Am J Surg 2003; 185:436.
36. Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K. Reparation af parakolostomihernier med et protesenet i intraperitoneal onlay-stilling: Modificeret Sugarbaker-teknik. Dis Colon Rectum. 2004;47:185.
37. Sugarbaker, PSH. Peritoneal tilgang til reparation af paraostomihernier med protesenet. Ann Surg 1985; 201:344.
38. Taner, T, Cima, RR, Larson, DW, et al. Anvendelse af human acellulær dermal matrix til reparation af parastomale brok hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom: en ny teknik til reparation af fasciedefekter. Dis Colon Rectum 2009; 52:349.
39. Tekkis PP, Kocher HM, Kocher HM, Payne JG. Parastomal brokreparation: Modificeret thorlakson-teknik, forstærket med polypropylennet. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505.
40. Thorlakson RH. Teknik til reparation af herniationer i forbindelse med stomi i tyktarmen. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347.
41. Voitk, A. Simpel teknik til laparoskopisk parakolostomihernie-reparation. Dis Colon Rectum 2000; 43:1451.
42. Whittaker, M, Goligher, JC. En sammenligning af resultaterne af ekstraperitoneale og intraperitoneale teknikker til anlæggelse af terminale iliaccolostomier. Dis Colon Rectum 1976; 19:342.