Nález v mozkomíšním moku při intrakraniálním krvácení
Nález v mozkomíšním moku, který ukazuje na intrakraniální krvácení, je především xantochromie centrifugované tekutiny a zvýšení počtu červených krvinek (RBC) i obsahu bílkovin. Zvláštní důraz by měl být kladen spíše na výskyt kombinace nálezů než na jedinou izolovanou abnormalitu.
Xantochromie mozkomíšního moku se u starších dětí a dospělých objevuje během několika hodin po krvácení. V jedné obzvláště rozsáhlé studii dospělých se subarachnoidálním krvácením vykazovalo téměř 90 % xantochromii do 12 hodin od iktu.20 Vývoj xantochromie u novorozenců nebyl systematicky studován, i když máme dojem, že se zřejmě objevuje pomaleji než u starších pacientů. Tento pomalejší vývoj může souviset se zpožděním indukce enzymu hem oxygenázy, který se nachází v arachnoideu a je zodpovědný za přeměnu hemu na bilirubin, hlavní barvivo způsobující xantochromii mozkomíšního moku.21 U dospělých potkanů dosahuje aktivita hem oxygenázy vrcholových hodnot 6 až 12 hodin po injekci hemu do subarachnoidálního prostoru.21 Tyto údaje jsou úzce srovnatelné s citovanými klinickými pozorováními dospělých pacientů. Určení významu xantochromie u novorozenců je v přítomnosti zvýšené hladiny sérového bilirubinu občas obtížné.
Počet RBC, který by měl být považován za významný, je obtížné jednoznačně stanovit, částečně kvůli pozoruhodně širokému rozmezí hodnot považovaných za normální (viz kapitola 10).22-30 Ve studiích kojenců na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče byly pozorovány střední hodnoty 100 až 200 RBC/μl. V novější studii byly zaznamenány ještě vyšší průměrné hodnoty RBC, pokud lumbální punkci prováděl rezident. Ve studii 184 případů mělo 64 % kojenců počet RBC pod 100 000.31 V jediné zprávě s ultrasonografickými koreláty byl mezi 43 kojenci s porodní hmotností nižší než 1500 g medián 112, ale průměrná hodnota byla 785 a 20 % vzorků mozkomíšního moku mělo více než 1000 RBC/mm.29 Tito kojenci nevykazovali ultrasonografické známky intrakraniálního krvácení. Vyloučení drobného subarachnoidálního krvácení pomocí kraniální ultrasonografie však není spolehlivé. Údaje tedy naznačují, že nálezy více než 100 RBC/mm u novorozenců jsou běžné a u dětí s velmi nízkou porodní hmotností se hodnoty vyšší než 1000 vyskytují v podstatné menšině při absenci zjevně klinicky významného intrakraniálního krvácení. Při hodnocení je opět důležitá kombinace nálezů.
Hodnoty CSF proteinu jsou u novorozenců na jednotce intenzivní péče vyšší než u starších dětí. V sérii Sarffa a spolupracovníků28 byl zjištěn průměrný obsah bílkovin v mozkomíšním moku 90 mg/dl u donošených dětí a obsah 115 mg/dl u předčasně narozených dětí. Podobné údaje jsme získali i my.27 Obecně jsou hodnoty bílkovin v mozkomíšním moku vyšší u většiny nedonošených dětí; v jedné sérii byla průměrná hodnota ve 26.-28. týdnu postkoncepčního věku 177 mg/dl; ve 35.-37. týdnu byla 109 mg/dl.29 Hodnoty při intrakraniálním krvácení jsou obvykle několikanásobně vyšší než tyto. Nedávná studie zjistila, že koncentrace bílkovin v mozkomíšním moku se zvyšuje přibližně o 2 mg/dl na každých 1000 RBC v mozkomíšním moku.32
Nakonec může být v diagnostice užitečné stanovení hladiny glukózy v mozkomíšním moku. U donošených a předčasně narozených dětí hodnocených na novorozenecké jednotce intenzivní péče a bez intrakraniální infekce jsou poměry hladin glukózy v CSF k hladinám glukózy v krvi poměrně vysoké (tj. 0,81 a 0,74).28 Stejně jako u hladin CSF bílkovin bývají hodnoty CSF glukózy vyšší u nejvíce nedonošených dětí; v jedné sérii byla průměrná hodnota ve 26. až 28. týdnu 85 mg/dl; ve 38. až 40. týdnu byla 44 mg/dl.29 Po novorozeneckém intrakraniálním krvácení je hladina glukózy v mozkomíšním moku často nízká (tabulka 22.4).33-37 V jedné studii, v níž byly provedeny sériové lumbální punkce (pro terapeutické účely) u 13 kojenců s intraventrikulárním krvácením, se koncentrace glukózy v mozkomíšním moku při následných měřeních u všech kojenců snížila.37 Z těchto 13 kojenců mělo 11 v určitém okamžiku po krvácení hodnoty glukózy v mozkomíšním moku nižší než 30 mg/dl a běžné byly hodnoty 10 mg/dl nebo nižší. Nízké hodnoty se objevily již 1 den po krvácení, ale obvykle se projevily přibližně mezi 5. a 15. dnem po krvácení. Snížené hodnoty glukózy v mozkomíšním moku přetrvávají několik týdnů a byly zaznamenány až 3 měsíce po krvácení.33,34,36
Základem hypoglykorhachie je pravděpodobně porucha mechanismů transportu glukózy do mozkomíšního moku. K této poruše může docházet na úrovni glukózového transportéru plazmatické membrány.38 Mezi další navrhované patogeneze patří využití glukózy RBC nebo přilehlým mozkem. První možnost je vyloučena vzhledem k chybějící korelaci mezi počtem RBC a hladinou glukózy v CSF a vzhledem k zanedbatelné míře spotřeby glukózy pozorované při inkubaci buněk CSF in vitro. Možnost nadměrného anaerobního využití glukózy přilehlým mozkem, který se stal hypoxicko-ischemickým v důsledku krvácení, dilatace komor nebo jiného inzultu39 , se zdá být nepravděpodobná vzhledem k současnému sériovému stanovení glukózy a laktátu v mozkomíšním moku.37 U 13 dětí popsaných s hypoglykorhachií mozkomíšního moku se tedy koncentrace glukózy a laktátu v mozkomíšním moku snížily pari passu; pokud by působilo anaerobní využití glukózy, očekávalo by se současné zvýšení laktátu v mozkomíšním moku. Tato pozorování svědčí ve prospěch představy defektu v mechanismech transportu glukózy.
Důležitý praktický problém nastává, když je nízká hladina glukózy v CSF doprovázena pleocytózou a zvýšeným obsahem bílkovin. Tento nezřídka se vyskytující jev souvisí pravděpodobně s meningeálním zánětem z krevních produktů a vyvolává otázku bakteriální meningitidy. Ačkoli je vždy indikována příslušná kultivace a dokonce může být nezbytné zahájení antimikrobiální léčby (dokud nejsou známy výsledky kultivace), vzorec CSF s pleocytózou, sníženou hladinou glukózy a zvýšeným obsahem bílkovin není po novorozeneckém intrakraniálním krvácení vzácný.
Optimální zobrazovací postup pro diagnostiku se ukáže v následujících diskusích o příslušných lézích. Relativní hodnota kraniální ultrasonografie, CT a MRI v diagnostice je rozebrána v kapitole 10. Zde postačí říci, že kraniální ultrasonografie se často používá jako screeningový postup, MRI je nejúčinnější metodikou a CT se používá pro rychlejší emergentní přístup. Vlastnosti signálu MRI se mění v průběhu dnů a týdnů po krvácení do novorozeneckého parenchymu a jsou uvedeny v tabulce 22.5. Změny MRI souvisejí především se změnami stavu hemoglobinu, které postupují od převážně intracelulárního deoxyhemoglobinu přes intracelulární methemoglobin k extracelulárnímu methemoglobinu a nakonec k hemosiderinu.
.