Tři premiéři a téměř tři roky zpátky způsobil „první muž“ Tim Mathieson rozruch svými radami ohledně screeningu rakoviny prostaty:
Můžeme si na ni nechat udělat krevní test, ale digitální vyšetření je jediný skutečný způsob, jak získat správné údaje o vaší prostatě, takže si na něj určitě zajděte, a třeba vyhledat malou asijskou lékařku je asi nejlepší způsob.
Kritiku vzbudila právě ta část výroku „malá Asiatka“, ale co zbytek jeho rady?
Správně uvádí dva běžné způsoby, jakými praktičtí lékaři vyšetřují rakovinu prostaty: krevní test (na bílkovinu zvanou prostatický specifický antigen neboli PSA) a digitální rektální vyšetření, při kterém lékař nahmatá prostatu tak, že do konečníku muže vloží prst v rukavici („číslici“).
Rektální vyšetření je však méně přesné než krevní test PSA, přehlédne více případů rakoviny a způsobuje více falešných poplachů.
Do nedávna se doporučovala kombinace PSA a rektálního vyšetření. Pokud je hladina PSA příliš vysoká nebo se prostata zdá podezřele abnormální, muži obvykle chodí na biopsii, aby se zjistilo, zda je v prostatě skutečně rakovina.
Ve zprávě, která může přinést úlevu jak obávajícím se mužům, tak lékařům s krátkými prsty, se pokyny mění. Rada pro rakovinu i Královská australská akademie praktických lékařů nedávno doporučily lékařům, aby při screeningu rakoviny prostaty upustili od rektálního vyšetření.
Co je to screening rakoviny prostaty?“
Prostata je žláza na bázi mužského močového měchýře, která se ovíjí kolem začátku močové trubice (odtoku moči). Ačkoli je malá, může způsobovat velké problémy pro pohodu mužů. Rakovina prostaty je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí australských mužů, hned po infarktu, rakovině plic a mrtvici.
Pod pojmem „screening“ rozumíme provádění testů, které vyhledávají rakovinu prostaty u mužů s nízkým rizikem – u těch, kteří nemají rakovinu prostaty v rodině. (U mužů s takovou rodinnou anamnézou je situace složitější; o tom zde nebudu hovořit). Tento screening se nejčastěji zvažuje u mužů ve věku 50-69 let.
Screening rakoviny má naději, že včasným zachycením rakoviny můžeme předejít smrti a vyhnout se utrpení. V případě rakoviny prostaty však mají naše screeningové testy (PSA a rektální vyšetření) značná omezení.
Měli byste se vůbec rozhodnout pro screening rakoviny prostaty?“
Rakovina prostaty je onemocnění, se kterým mnoho mužů umírá spíše než na něj – to znamená, že navzdory tomu, že agresivní rakovina prostaty některé muže zabíjí, mnohem více mužů by klidně koexistovalo se svou mírnou rakovinou prostaty, kdyby zůstala neodhalena.
Odhalení rakoviny prostaty může přinést užitek, pokud umožní včasnou léčbu, která mužům zachrání život, ale může i uškodit prostřednictvím vedlejších účinků léčby: impotence, inkontinence, úzkosti z falešných poplachů nebo z odhalení rakoviny atd.
O tom, zda screening prostaty vůbec zachraňuje životy, se stále vedou diskuse. Několik studií nezjistilo žádný preventivní účinek. Nejlépe provedená studie (pravděpodobně naše nejspolehlivější) ukázala, že screening může zabránit přibližně jednomu z pěti úmrtí na rakovinu prostaty. K této ochraně však nedochází příliš často.
Užitečnou ilustraci naleznete na druhé straně tohoto informačního listu. Z ní vyplývá, že během 11 let musí být vyšetřeno přibližně 1 000 mužů (pomocí PSA s vyšetřením konečníku nebo bez něj), aby byl zachráněn jeden život. Při záchraně tohoto jednoho života jsou kompromisy následující:
- skóre mužů bude muset podstoupit biopsii prostaty (několikeré zavedení jehly do prostaty přes konečník, a odebrání vzorků k vyšetření pod mikroskopem)
- několik mužů bude mít komplikace této biopsie
- přibližně 37 mužů navíc zjistí, že mají rakovinu prostaty (mnozí z nich by netrpěli, kdyby rakovina nebyla odhalena)
- několik mužů bude trpět vedlejšími účinky léčby rakoviny, jako je impotence nebo inkontinence.
Jak bychom měli tato pro a proti zvážit?
U některých mužů vede malá šance na přínos a větší riziko poškození k rozhodnutí k testování nepřistoupit. Pro jiné stojí možnost odvrácení úmrtí na rakovinu, i když je malá a nejistá, za podstoupení rizika.
Neexistuje správná nebo špatná odpověď na otázku, zda podstoupit screening – jde o hodnotový úsudek. Lékaři by se měli se svými pacienty podělit o dobré informace a pomoci mužům rozhodnout se v souladu s jejich vlastními preferencemi.
Pokud se rozhodnete pro screening, měli byste podstoupit vyšetření konečníku?
Lékaři mají o vyšetření konečníku otřepané rčení: „Když do toho nestrčíte prst, strčíte do toho nohu“.
Jde o to, že neprovedením rektálního vyšetření nám mohou uniknout důležité věci. To může platit u některých lidí s příznaky, jako je krvácení z konečníku. Ale celkově se zdá, že to není případ screeningu rakoviny prostaty.
Musíme se rozhodnout, kde stanovit hranici toho, co je považováno za normální pro diagnostické testy. To je případ krevního testu PSA, kde tradičně používáme hranici čtyř nanogramů na mililitr (4ng/ml) jako dělítko mezi normou a abnormalitou (i když některé studie používaly hranici 3ng/ml).
Nastavíme-li cut-off příliš nízko, blízko nuly, pošleme téměř všechny muže na biopsie, které jsou z velké části zbytečné. Pokud nastavíme příliš vysokou hraniční hodnotu, přehlédneme mnoho případů rakoviny prostaty. Bohužel neexistuje žádná magická hranice, která by dokonale oddělila muže s rakovinou, kterou chceme zachytit, od mužů, které nemusíme obtěžovat.
Zlepší se situace s digitálním rektálním vyšetřením, když se přidá k testu PSA? Ne tak docela. Rektální vyšetření sice zachytí o něco více nádorů, ale zdá se, že jde většinou o méně agresivní nádory, u nichž je méně pravděpodobné, že se jich budeme muset obávat. Přitom způsobuje více falešných poplachů, protože na každý nalezený karcinom připadají dva nebo více falešně pozitivních výsledků.
Správná rovnováha mezi detekcí a falešným poplachem je opět věcí hodnotového soudu. Kriticky však můžeme dosáhnout stejného druhu záchytu rakoviny, jakého dosáhneme přidáním rektálního vyšetření, pouhou změnou prahové hodnoty PSA ze 4 ng/ml na 3 ng/ml.
Proč bychom chtěli provádět vyšetření, které je pro mnoho mužů nepříjemné, když místo toho můžeme jednoduše interpretovat krevní test trochu jinak?
Jako praktický lékař se řídím novými pokyny a screeningové rektální vyšetření již rutinně neprovádím.
Nepochybuji o tom, že někteří muži budou vyšetření očekávat, možná kvůli tradici nebo strachu, že něco přehlédnou. V takovém případě budu pokračovat ve vyšetření, pokud si to budou přát. Ale nejprve se ujistím, že jsem probral všechna pro a proti – nejprve screeningu vůbec a pak omezené dodatečné hodnoty rektálního vyšetření.
Bude dobré, když budu moci mnoho mužů uklidnit, že screeningové vyšetření konečníku již není normou.
.