Kroky
Krok 1
Pacientka je uložena do horizontální dorzolitotní polohy. Po desinfekci je močový měchýř vyprázdněn pomocí transuretrálního Foleyova katétru. Lokální anestetika (0,5% lidokain a suprarenin) jsou aplikována do kůže břicha těsně nad mons pubis a směrem dolů podél zadní strany stydké kosti do Retziova prostoru (obr. 1). Nad horním okrajem stydké kosti se provedou dva malé řezy, kam budou později zavedeny jehly TVT. Poté aplikujeme lokální anestetika ve stěně pochvy sub- a parauretrálně, přibližně 1 cm pod meatus uretry. Kontrolou prsty vedeme dlouhou ohnutou jehlu kolem stydké kosti, abychom infiltrovali vaginálně prostor Retzius a fascia pelvina. Lokálních anestetik přidáváme až 50-80 ml a často je doplňujeme intravenózními sedativy (např. remifentanilem a ultivou).
Krok 1. V případě, že se jedná o lokální anestetikum, je třeba jej aplikovat do močové trubice. Lokální anestezie: zde aplikujeme 5 ml 0,5% roztoku lidocainu pod stěnu pochvy v oblasti malého řezu pro krok 2
Krok 2
Močová trubice a hrdlo močového měchýře budou identifikovány rovnou kovovou rukojetí zavedenou do Foleyho katétru. Ve střední čáře suburetrální stěny pochvy se provede 1 cm dlouhý sagitální řez, který začíná asi 1,5 cm pod zevním uretrálním meatem (obr. 2). Aby se předešlo pooperačním potížím s vyprazdňováním (např. urgentní inkontinenci), měl by být řez co nejšetrnější, protože nesmí dojít k poranění parauretrální tkáně.
Krok 2. Pooperační řez by měl být co nejšetrnější. Ve vzdálenosti asi 1 cm od meatus urethrae provedeme řez asi 1 cm ve střední čáře stěny pochvy
Krok 3
Laterálně od tohoto řezu provedeme tupou, přísně subvaginální disekci na každou stranu močové trubice Lexerovými nůžkami (obr. 3). Tyto dva tunely s přesnou šířkou Prolenovy pásky musí být vytvořeny pod fascia vaginalis, aby zavedená Prolenova síťka neovlivňovala poševní sliznici a následně nezpůsobovala problémy.
Krok 3. Poševní sliznice musí být oddělena od poševní sliznice. Pomocí Lexerových nůžek se podřízne tunel pod fascií pochvy směrem k ramus ischium
Krok 4
Přímý kovový zaváděč pomáhá lateralizovat močovou trubici a močový měchýř na levou, dorzální stranu při zavádění TVT jehly do připraveného parauretrálního řezu vpravo (obr. 4). Nejprve se hrot jehly nasměruje v ohnuté linii skrz pravý subvaginální tunel směrem k urogenitální bránici a poté se přesně sagitálně otočí.
Krok 4. Jehla se nejprve nasměruje do pravého subvaginálního tunelu a poté se přesně sagitálně otočí. TVT jehlu opatrně zavedeme do předem vytvořeného tunelu
Krok 5
Snížením rukojeti jehly a pod kontrolou prstů perforujeme endopelvickou fascii. Jehlu vedeme retropubickým prostorem podél zadní strany stydké kosti, přes Retziův prostor směrem k řezu břišní kůže, kde ji vyvedeme nahoru. Tam zůstane in situ a kovová rukojeť se odpojí (obr. 5). Je důležité vést jehlu (v ostrém úhlu) podél os pubis tak, že „oholíme“ zadní část kosti (obr. 6). Tento postup zabraňuje komplikacím, jako je perforace močového měchýře, zejména po předchozích operacích s pooperačním zjizvením v okolí cavum retzii.
Krok 5. V případě, že je jehla zavedena do močového měchýře, je nutné ji vyjmout. Nyní se jehla TVT protlačí kolem symfýzy v přímém, sagitálním směru a horní část jehly se propíchne kůží mons pubis
Horní část jehly se musí dotýkat zadní strany symfýzy, resp. stydké kosti, aby nedošlo k poškození močového měchýře
Než začneme s cystoskopií, abychom potvrdili neporušený močový měchýř, opakují se kroky 4 a 5 s druhou jehlou na levé straně močové trubice. Naše modifikovaná metoda ušetřila čas a během posledních 800 provedených TVT nevykazovala žádné nevýhody.
Krok 6
Přímé kovové vodítko katétru se odstraní a močový měchýř se připraví na cytoskopii 400 ml fyziologického roztoku. Cytoskopie se provádí pomocí 70stupňové Storzovy optiky, aby bylo možné prohlédnout všechny oblasti sliznice močového měchýře (obr. 7). V případě perforace musíme TVT jehlu vaginálně odstranit a zahájit novou pasáž, po níž opět následuje cystoskopie.
Krok 6. V případě perforace je nutné provést cystoskopii. Po protlačení jehly nebo obou jehel kolem stydké kosti a přes povrch mons pubis je třeba provést cystoskopii
Krok 7
V případě neporušeného močového měchýře se jehly zcela protáhnou kůží břicha a odpojí se od Prolenové pásky (obr. 8). Kocherovy svorky zafixují konce pásky. TVT závěs by měl ležet naplocho na povrchu střední části močové trubice. Nyní můžeme zahájit tahovou zkoušku. Pacienta požádáme, aby intenzivně zakašlal, abychom zkontrolovali močovou kontinenci. V případě přítomnosti úniku moči se konce závěsu mírně zatáhnou, dokud se nepotvrdí kontinence. Důležité je, aby byl závěs umístěn pouze volně kolem močové trubice, bez napětí a elevace. Pro správné nastavení používáme Cooperovy nůžky umístěné mezi páskou a močovou trubicí. Plastové návleky se odstraní a břišní konce pásky se podkožně přestřihnou. K udržení pásky není nutná žádná fixace. Vaginální incize jsou sešity jednoduchými vstřebatelnými uzly Vicryl a kožní incize na břiše jsou uzavřeny lepicí páskou. Upřednostňujeme, aby se močový měchýř nevyprazdňoval po dobu 2 h. Naplněný močový měchýř zabraňuje pooperačnímu krvácení tím, že komprimuje retropubický prostor. Naše míra komplikací pooperačního krvácení je 0,3 %, a je tedy mnohem nižší než dříve publikované údaje. Perioperačně se podává jeden gram cefotiamu (Spizef). Nízkou míru komplikací TVT lze srovnat s mírou komplikací kolposuspenze .
Krok 7. Pokud nedojde k lézi močového měchýře, vytáhne se jehla TVT a síťka TVT se dostane na povrch mons pubis
Ošetření komplikací
Perforace močového měchýře (až 11,6 %) a krvácení (až 3,3 %) jsou nejčastější komplikace pozorované během operace. Potíže s vyprazdňováním (až 17 %) jsou nejčastější pooperační komplikací, která často vede k reoperaci . Pokud je závěs umístěn příliš těsně kolem močové trubice (obr. 9), zmenšený úhel sklonu menší než 45 stupňů zvyšuje riziko močové retence, která se diagnostikuje sonograficky.
Příliš těsně umístěný závěs může vyvýšit močovou trubici a způsobit retenci moči a dyspareunii
Důvod pro napnutou pásku nemusí být jen iatrogenní. Vzhledem k tomu, že struktura prolenové síťky udržuje trakci, hrozí riziko pooperační obstrukce a elevace močové trubice, přestože byl závěs umístěn správně. Například odstranění plastových listů může způsobit intraoperační trakci ve struktuře pásky, která se pooperačně přenese do závěsu kolem močové trubice. Proto je třeba se vyvarovat opakovaných intraoperačních úprav, jako je uvolnění nebo utažení stejného závěsu.
V případě močové retence (>100 ml) a/nebo příliš těsně umístěného TVT (diagnostikovaného sonograficky) postupujeme následovně. (Nepoužíváme již běžné metody, jako je dilatace močové trubice nebo prodloužení pásky pomocí Hegarovy rukojeti, která pásku zužuje a snižuje stabilitu síťky)
Uvolnění TVT pomocí lokální anestezie a/nebo sedativ (i.v.)
Pro obnažení Prolenovy pásky musíme odstranit Vicrylovy stehy použité pro suburetrální kolpotomii (obr. 10). Poté jednu stranu závěsu uchopíme svorkou Overhold. Zatímco je pacientka vyzvána ke kašli, může se přistoupit k opatrnému uvolnění TVT, přičemž chirurg vždy dbá na to, aby korekci nepřehnal. Ve většině našich případů bylo uvolnění Prolenové pásky úspěšné. Jiné materiály pásky než Prolenova síťka TVT však působily potíže vzhledem k jejich odlišné struktuře. Po úspěšné korekci TVT lze kolpotomii uzavřít běžným způsobem. Uvolnění TVT popsaným způsobem je možné pouze během prvních 14 dnů po operaci. Co se však stane, pokud je páska příliš těsná a pacientka vykazuje příznaky (např. bolest nebo dyspareunii a/nebo retenci moči) po několika týdnech, měsících nebo dokonce letech? Literatura nabízí dvě řešení. Prvním je úplné odstranění pásky a vložení nově upravené TVT . Tento postup je spojen se značným tkáňovým traumatem a nezaručuje pooperační období bez komplikací. Druhým je suburetrální rozdělení pásky . Tento postup se doporučuje nejdříve 2 měsíce po operaci, protože tkáň by měla dosáhnout určité konzistence, aby se snížil opětovný výskyt stresové inkontinence moči. Proto jsme vyvinuli individuálně upravenou metodu roztažení pásky pomocí Prolen-interponátu.
Uvolnění TVT. V lokální anestezii se otevře malá kolpotomie a TVT se stáhne pomocí Overholdovy svorky asi o 0,5 až 1,5 cm
Prodloužení délky TVT
Krok 1
Vaginální sliznice se vypreparuje v horizontální vzdálenosti 1,5 cm, těsně pod umístěnou páskou (obr. 11). Obnažený závěs se opatrně oddělí od pojivové tkáně a mobilizuje se na každou stranu (asi 3 cm). Jakmile Overholdovy svorky zafixují konce obou stran, lze pásku suburetrálně rozříznout na polovinu.
Krok 1. Páska se odřízne od těla. Stěna pochvy se rozdělí těsně pod močovou trubicí na 1,5 cm. Připraví se TVT, z obou stran se přidrží svorkou Overhold a uprostřed se rozřízne
Krok 2
Na obou koncích pásky se přišije Prolene-interponát o rozměrech 1,5 cm × 6,5 cm (šířka × délka), který se překrývá ve vzdálenosti 2 cm (obr. 12). Používá se ponořený jednoduchý vikrylový uzel.
Krok 2. V případě, že se jedná o vikrylový uzel, je nutné provést další krok. Prolenová síťka je individuálně upravena, umístěna za konce TVT a fixována pomocí prolenových stehů k TVT
Krok 3
Zkoušíme napětí nově upravené pásky, kontrolujeme krvácení a resuturujeme poševní sliznici (obr. 13). Perioperačně se podávají antibiotika. Dosud jsme provedli 12 TVT extenzí. Pacientky byly sledovány po dobu 18 měsíců pomocí tonometrie a sonografie, které prokázaly dobré klinické výsledky. Ve třech případech jsme však zaznamenali erozi pásky. V jednom případě se ji podařilo vyřešit lokální estrogenovou terapií. V dalším případě nebyla estrogenová terapie úspěšná. Proto jsme museli pásku obnažit a překrýt mobilizovanou vaginální tkání. Poté bylo pooperační období 1 roku bez komplikací. Jedna pacientka s dyspareunií byla léčena na jiné klinice, kde byla TVT zcela odstraněna. Zde nemáme žádné údaje týkající se výsledku. Na základě našich zkušeností nyní doporučujeme po každém prodloužení TVT přetrvávající lokální estrogenní terapii. Navíc, pokud je to možné, by měl být TVT při uzavírání kolpotomie překryt další mobilizovanou vaginální tkání.
Krok 3. Při uzavírání kolpotomie by měl být TVT překryt další mobilizovanou vaginální tkání. Zkontroluje se napnutí nově upravené TVT a uzavře se malá kolpotomie
Zkrácení délky TVT
Pokud je páska kolem močové trubice umístěna příliš volně, je TVT neúčinná. Stresová inkontinence moči bude přetrvávat a podmiňuje nutnost korekce TVT zkrácením její délky.
Krok 1
Znovu obnažíme pásku, oddělíme ji od pojivové tkáně a zafixujeme ji dvěma svorkami Overhold (obr. 14). Poté vyřízneme kousek suburetrálního závěsu (~1 cm).
Krok 1. Vezmeme pásku do ruky a přerušíme ji. Stěna pochvy těsně pod močovou trubicí je rozdělena, TVT je připravena a fixována svorkami Overhold. Vyřízne se individuálně upravená část TVT
Krok 2
Za přeříznutou pásku se vloží Prolen-interponát (4 cm × 1,5 cm), aby se individuálně upravené konce mohly sešít jednotlivými uzly (obr. 15). Opět následuje celkový uzávěr poševní sliznice.
Krok 2. Poševní sliznice se opět uzavře. Na TVT je podložena prolenová síťka, která je k ní fixována prolenovými stehy. Kolpotomie je uzavřena be Vicryl stehy
.