Včasná intervence u bipolární poruchy

William J. Mayo (1861-1939) prohlásil, že „cílem medicíny je předcházet nemocem a prodlužovat život; ideálem medicíny je odstranit potřebu lékaře“ (1). Proto se lékaři již téměř sto let snaží najít včasné zásahy, které by zabránily vzniku nemocí nebo alespoň změnily jejich průběh. Velkých kroků bylo dosaženo v několika oblastech medicíny, například v kardiologii a onkologii. Pokud jde o psychiatrii, i když je zde důvod k optimismu, je před námi ještě dlouhá cesta (2).

Problémy týkající se primární prevence a intervence v psychiatrii vyplývají především z absence jasné etiologie. V důsledku toho se psychiatrie zaměřuje spíše na terciární prevenci, tj. na používání terapií zaměřených na minimalizaci následků klinicky zjištěného onemocnění, než na prevenci jeho vzniku (3). Avšak vzhledem k vysoké prevalenci duševních onemocnění, jejich významnému podílu na globální zátěži nemocí u mladých lidí a jejich značnému dopadu na veřejné zdraví by mělo být provádění včasných intervencí v psychiatrii považováno za jednu z hlavních priorit.

Pro dosažení tohoto cíle a vzhledem k tomu, že se včasná intervence zaměřuje na známé rizikové faktory a časné příznaky onemocnění, roste zájem o pochopení časného průběhu psychiatrických stavů. V případě bipolární poruchy až donedávna většina informací týkajících se časných projevů pocházela z retrospektivních a průřezových studií, které mají vysoké riziko zkreslení při vzpomínání a neumožňují posouzení časové souvislosti. Přesto současné poznatky naznačují, že bipolární porucha má progresivní charakter (4-6), což podporuje existenci mírnějších fází stavu před klasickou manifestací nemoci. Tato progresivní povaha činí z bipolární poruchy ideálního kandidáta pro strategie včasné intervence, zejména vzhledem k tomu, že 50-70 % lidí s bipolární poruchou obvykle začne projevovat příznaky nálady před 21. rokem života (7-12). To zdůrazňuje potřebu včasných intervencí, které by zabránily nebo alespoň oddálily nástup plného syndromu onemocnění v dětství, což je zásadní pro zamezení dopadů na běžné vývojové úkoly a psychosociální nebo neurobiologické zhoršení (13) a pro předcházení budoucím komplikacím, jako je rozvoj psychiatrických komorbidit, zhoršené fungování nebo předčasná smrt v důsledku sebevraždy (14).

Vzhledem k tomu, že si The American Journal of Psychiatry připomíná 175. výročí svého vydávání, považujeme včasnou intervenci u bipolární poruchy za jedno z nejmodernějších témat v psychiatrii. Ačkoli jsou údaje založené na tomto konceptu vyplývajícím z oblasti psychóz omezené, věříme, že probíhající a připravovaný výzkum v této oblasti bude mít dlouhodobý dopad na obor, neboť péče o duševní zdraví se stále více obrací k prevenci (15). Před více než 20 lety totiž časopis The American Journal of Psychiatry publikoval jeden z prvních článků pojednávajících o úloze prodromů a prekurzorů u velké deprese (16); o 10 let později tento časopis publikoval první článek navrhující včasnou intervenci k prevenci zneužívání návykových látek u první epizody bipolární poruchy (17) a přelomovou studii naznačující, že psychózu první epizody lze léčit nižšími dávkami antipsychotik, než jaké se používají u psychóz s více epizodami (18). Proto se v tomto přehledu zaměříme na výsledky získané v longitudinálních studiích hodnotících proměnné považované za prediktory konverze do bipolární poruchy nebo průběhu nemoci, provedených u potomků s vysokým rodinným rizikem bipolární poruchy, komunitních kohort a dětské populace s diagnózou bipolární poruchy. Na závěr budou zahrnuty dostupné údaje o psychologické a farmakologické intervenci v raných stadiích bipolární poruchy a pohled autorů na budoucí směry výzkumu této problematiky.

Identifikace rizikových faktorů a prodromálních příznaků jako prediktorů nástupu a průběhu bipolární poruchy

Identifikace rizikových faktorů nebo prodromálních příznaků definujících rizikové stadium má důležité důsledky pro léčbu, neboť se předpokládá, že časná stadia budou pravděpodobně lépe reagovat na léčbu, a proto mohou vyžadovat méně komplexní intervence (19, 20). Psychiatrická léčba má navíc pravděpodobně příznivější dopad, je-li aplikována v časnějším stadiu onemocnění (21). Klíčovým problémem je, že rizikový stav u většiny poruch, včetně bipolární poruchy, je pleomorfní a nespecifický a má potenciál vyvinout se v různě formované fenotypy nebo žádnou poruchu.

Rizikové faktory prostředí

Ačkoli má bipolární porucha vysokou genetickou zátěž (22), je považována za multifaktoriální onemocnění, které je ovlivňováno faktory prostředí (23), z nichž některé by mohly být využity jako cíle strategií včasné intervence, protože je lze potenciálně modifikovat (24). Životní události byly navrženy jako spouštěče budoucí bipolární poruchy (25), ale výsledky jsou kontroverzní. Zatímco některé studie (26, 27) zjistily pozitivní souvislost mezi průměrnými životními událostmi a rizikem poruchy nálady, Wals a kolegové (28) zjistili, že stresující životní události nesouvisí s výskytem epizod nálady po úpravě na předchozí úzkostné nebo depresivní příznaky. Vzhledem k vlivu životních událostí na trajektorii nemoci se zdá, že celoživotní sexuální zneužívání souvisí s horším průběhem bipolární poruchy (29-32). Nedávné rozhořčení veřejnosti nad institucionálním sexuálním zneužíváním v dětství a kampaně na jeho řešení v mnoha zemích jsou příkladem politického přístupu, který může mít vliv na kritické riziko (33). Rizikovým faktorem může být také užívání antidepresiv u mladých lidí s depresí (34), protože antidepresiva mohou vyvolávat (hypo)manické příznaky (35).

Zneužívání návykových látek je u poruch nálady častým stavem, který zhoršuje prognózu onemocnění (36). Jeho přítomnost navíc souvisí se zvýšeným rizikem bipolární poruchy při následném sledování u pacientů, kteří vyhledali pomoc kvůli depresi, úzkosti nebo poruše způsobené užíváním návykových látek (37). Ačkoli některé studie zjistily nižší prevalenci poruchy užívání návykových látek u pacientů s první manickou epizodou ve srovnání s pacienty s více epizodami (38-40), toto zjištění naznačuje, že je třeba zvážit primární prevenci sekundárního onemocnění, v tomto případě zneužívání návykových látek u pacientů s bipolární poruchou (40). Poruchy způsobené užíváním návykových látek lze předvídat na základě celoživotního experimentování s alkoholem, celoživotní poruchy opozičního vzdoru a panické poruchy, rodinné anamnézy poruchy způsobené užíváním návykových látek nebo nízké soudržnosti rodiny (39); tyto rizikové faktory vykazují složený účinek. Zdá se, že přítomnost smíšených rysů také zvyšuje riziko vzniku poruchy užívání návykových látek (17). Kouření může být spojeno se zvýšeným rizikem psychiatrických poruch od deprese po schizofrenii (41). Znepokojující je, že i kouření matek může zvyšovat riziko u potomků (42, 43).

Biologické rizikové faktory

Rodinná anamnéza bipolární poruchy je jedním z pevnějších rizikových faktorů bipolární poruchy (44) a je primárním prahem od univerzálních až po indikované preventivní strategie. Longitudinální studie provedené u bipolárních potomků zjistily, že věk při nástupu a podtyp poruchy nálady probandů ovlivňují dědičnost a průběh bipolární poruchy (38, 45, 46). Tyto studie například ukázaly, že potomci probandů s časným začátkem bipolární poruchy mají zvýšené riziko jakékoli bipolární poruchy (45, 46) a že nereagování na lithium u rodičů souvisí s horším premorbidním fungováním, chronickým průběhem a vyšším výskytem psychotických poruch u jejich potomků (38).

Neurologické vývojové faktory jsou studovány jako potenciální časné markery specifických duševních onemocnění. Předporodní kohortová studie zjistila, že vývojové opoždění dítěte hodnocené pomocí Denverského vývojového screeningového testu, který měří jemnou a hrubou motoriku, jazyk a osobnostně-sociální vývoj, je prediktorem pozdější mánie, ale nikoli deprese nebo psychózy (47). Ve stejné studii predikovaly premorbidní kognitivní schopnosti pouze psychózu (47). Existují však údaje, které naznačují, že děti s nejvyššími studijními výsledky mohou být nejvíce ohroženy bipolární poruchou, zatímco děti s nejslabšími známkami byly ohroženy mírně (48) (tabulka 1).

Prodromální příznaky

Výsledky longitudinálních studií ukazují, že u bipolárních potomků je vyšší riziko rozvoje bipolární poruchy než u běžné populace (46, 49-51), ale stejně tak jsou ohroženi rozvojem jiné psychopatologie, jako je velká depresivní porucha, úzkostné poruchy nebo psychotické poruchy (28, 38, 44, 45, 52-54) (tabulka 2). Podobně adolescenti z komunitních kohortových studií, u nichž se rozvinula bipolární porucha, vykazovali také významně vysokou míru komorbidních úzkostných poruch a poruch chování (55).

Jelikož existují přesvědčivé důkazy, že indexové (hypo)manické epizodě u potomků pacientů s bipolární poruchou i u kohort v komunitě často předcházejí jiné afektivní nebo neafektivní příznaky (38, 49, 52, 55), snažily se longitudinální studie rozklíčovat, zda lze některý z těchto stavů považovat za časné příznaky bipolární poruchy a zda pomáhá předpovědět budoucí výskyt bipolární poruchy. Například v nizozemské kohortě potomků s bipolární poruchou se u 88 % potomků, u nichž se vyvinula porucha bipolárního spektra, zpočátku vyskytovala depresivní epizoda, přičemž průměrná doba do konverze na bipolární poruchu byla 5,1 roku (52) (tabulka 2). Subjektivní problémy se spánkem mohou také souviset s rozvojem bipolární poruchy (56) (tabulka 2), ale je zapotřebí více důkazů, než bude možné vyvodit jednoznačné závěry. Úzkostná porucha v dětství byla popsána jako prodromální příznak velkých poruch nálady, ale zdá se, že souvisí spíše s unipolární depresí než s bipolární poruchou (44, 54). Úzkostné poruchy se zase zdají být predikovány temperamentovými rysy plachosti a emocionality (54) (tabulka 2). Naopak podprahové (hypo)manické příznaky se ukázaly jako klíčový prediktor rozvoje (hypo)mánie v kohortách komunitních (37, 57, 58), vysoce rizikových (59) a bipolárních potomků (45, 49, 50, 60, 61) (tab. 2), a to i po úpravě na rizikové faktory spojené s psychopatologií, jako je psychiatrická nemocnost rodičů (49, 58). Navíc větší intenzita hypomanických příznaků nebo dřívější věk při nástupu je spojen se zvýšeným rizikem progrese do bipolární poruchy I nebo II u dětí a dospívajících, kteří zpočátku splňují operacionalizovaná kritéria pro bipolární poruchu jinak nespecifikovanou (62, 63).

Některé studie se zaměřily na prediktivní hodnotu několika dimenzionálních faktorů, a to nejen u kategoriálních prediktorů (45, 50, 61). Údaje vyplývající z pittsburské kohorty mladých lidí s bipolární poruchou (45) ukazují, že potomci rodičů s bipolární poruchou s výraznými příznaky úzkosti/deprese, afektivní lability a subsyndromálními manickými příznaky měli zvýšené riziko rozvoje poruch bipolárního spektra. Zatímco afektivní labilita a úzkost/deprese byly u těch, u nichž se později rozvinula bipolární porucha, zvýšené po celou dobu sledování, manické příznaky se zvyšovaly až do bodu konverze. Potomci se všemi výše uvedenými rizikovými faktory, a zejména potomci rodičů s časnou bipolární poruchou, měli 49% riziko rozvoje bipolární poruchy. Podobně v amišské kohortě potomků s bipolární poruchou (50) vykazovali konvertité k bipolární poruše vyšší výskyt senzitivity, hyperalergie, úzkosti a somatických obtíží v předškolním období a více výkyvů nálady a energie, plačtivosti, poruch spánku a bázlivosti ve školním věku. Metaanalýza uvádějící údaje o prodromálních příznacích u dětských a dospělých vzorků s bipolární poruchou však poukázala na to, že i když jsou některé prodromální příznaky hlášeny ve vysoké míře, prodromální stadium má tendenci se mezi jednotlivci lišit (64).

Jelikož se bipolární porucha obvykle nejprve projeví depresivní epizodou (65), longitudinální studie hodnotily přítomnost prodromálních příznaků konverze z unipolární deprese na bipolární poruchu (obr. 1). Hlavním replikovaným zjištěním je vztah mezi diagnózou psychotické deprese a přechodem do (hypo)mánie (66-69). Nedávná metaanalýza identifikovala rodinnou anamnézu bipolární poruchy, dřívější věk při nástupu deprese a přítomnost psychotických příznaků jako nejspolehlivěji predikující přechod z deprese na bipolární poruchu (70). Pokud se zaměříme pouze na pacienty s diagnózou psychotické deprese, bylo zjištěno, že konverze na bipolární poruchu souvisí především s časným věkem při nástupu deprese (67, 68), funkčním postižením (67), smíšenými rysy (69, 71) a předchozími hypomanickými příznaky (72).