Význam vysokofrekvenční audiometrie u pacientů s tinnitem s normálním sluchem při konvenční čistotónové audiometrii

Abstrakt

Cíl. Většina pacientů s tinnitem trpí ztrátou sluchu. Podskupina pacientů s tinnitem však vykazuje normální prahy slyšení při konvenční audiometrii čistých tónů (125 Hz-8 kHz). Zde jsme zkoumali, zda výsledky vysokofrekvenční audiometrie (>8 kHz) poskytují relevantní dodatečné informace u pacientů s tinnitem s normální konvenční audiometrií, a to porovnáním pacientů s normální a patologickou vysokofrekvenční audiometrií s ohledem na jejich demografické a klinické charakteristiky. Subjekty a metody. Z databáze Kliniky pro tinnitus v Regensburgu jsme identifikovali 75 pacientů s normálním prahem sluchu při konvenční čistotónové audiometrii. Tyto pacienty s normálním a patologickým vysokofrekvenčním audiogramem jsme porovnali s ohledem na pohlaví, věk, závažnost tinnitu, výšku tónu, lateralitu a délku trvání, komorbidní symptomy a spouštěče vzniku tinnitu. Výsledky. Pacienti s patologickou vysokofrekvenční audiometrií byli významně starší a měli vyšší skóre v dotaznících týkajících se tinnitu ve srovnání s pacienty s normální vysokofrekvenční audiometrií. Dále byla zjištěna souvislost vysokofrekvenční audiometrie s lateralitou tinnitu. Závěr. U pacientů s tinnitem s normální audiometrií čistých tónů poskytuje vysokofrekvenční audiometrie užitečné doplňující informace. Souvislost mezi lateralitou tinnitu a asymetrií vysokofrekvenční audiometrie naznačuje možnou kauzální roli vysokofrekvenční ztráty sluchu v etiopatogenezi tinnitu.

1. Úvod

Tinnitus je vnímání zvuku bez odpovídajícího vnějšího zdroje. Tinnitus může mít mnoho podob a na jeho etiologii se mohou podílet různé faktory. Je však prokázáno, že ztráta sluchu představuje nejvýznamnější rizikový faktor vzniku tinnitu . Většina pacientů s tinnitem vykazuje zvýšený práh slyšení při audiometrii čistých tónů (PTA), zejména v oblasti vysokých frekvencí . Frekvenční spektrum tinnitu jednoho jedince navíc odpovídá frekvenčnímu rozsahu poruchy sluchu , což podtrhuje význam ztráty sluchu jako etiologického faktoru tinnitu. Někteří pacienti s tinnitem se však projevují bez zjistitelné ztráty sluchu ve frekvenčním rozsahu konvenční audiometrie čistých tónů (125 Hz-8 kHz) . Tvrdí se, že normální čistotónový audiogram (PTA) spolehlivě nevylučuje poškození hlemýždě. Poškození vláskových buněk kódujících frekvence mezi testovanými frekvencemi nebo nad 8 kHz není běžnou audiometrií zjištěno. V souladu s tím měli pacienti s tinnitem a normálním audiogramem ve srovnání s kontrolními skupinami častěji mrtvé oblasti kochley a poškození vnějších vláskových buněk a zhoršené prahy slyšení v rozšířené oblasti vysokých frekvencí.

Pacienti s tinnitem a normálním audiogramem navíc vykazovali významně sníženou amplitudu potenciálu vlny I ve sluchové odpovědi mozkového kmene , což naznačuje poškození vláskových buněk a/nebo sluchových nervových vláken již při normálních audiometrických prazích. Souhrnně tyto studie podporují teorii „skryté ztráty sluchu“ u pacientů s tinnitem. Otázkou však zůstává, zda by měla být vysokofrekvenční audiometrie doporučena jako standardní diagnostický postup při rutinním hodnocení pacientů s tinnitem . Jedním z možných přístupů k zodpovězení této otázky je zkoumání, kolik dodatečných klinických informací poskytují výsledky vf-audiogramu u pacientů s tinnitem? Za tímto účelem jsme zkoumali pacienty s tinnitem s normálním konvenčním PTA z databáze Tinnitus Research Initiative Database a porovnávali jsme skupiny s normálním a zvýšeným prahem sluchu v HF-audiometrii s ohledem na různé klinické a demografické charakteristiky.

2. Materiál a metody

Klinické, demografické a audiometrické údaje byly získány v rámci rutinního hodnocení při příjmu pacientů v Interdisciplinárním centru pro tinnitus na univerzitě v Regensburgu v Německu a shromážděny v databázi Tinnitus Research Initiative Database . Byly analyzovány údaje od všech pacientů s chronickým subjektivním tinnitem v letech 2007-2012, u nichž byla k dispozici konvenční i VF PTA, kteří měli normální prahy sluchu při konvenční PTA a kteří dali písemný informovaný souhlas k zaznamenávání a analýze údajů. Studium databáze schválila místní institucionální revizní komise (etická komise univerzity v Regensburgu).

Termín „normální PTA“ byl definován jako 15 dB HL na všech frekvencích od 125 Hz do 8 kHz . Ke shromáždění klinických a demografických údajů všech pacientů byl použit dotazník Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) . Závažnost tinnitu byla hodnocena pomocí německé verze dotazníku Tinnitus Questionnaire (TQ) , dotazníku Tinnitus Handicap Inventory (THI) a několika číselných hodnotících škál týkajících se hlasitosti/nepohodlí/obtěžování/ignorace a nepříjemnosti tinnitu. Kromě toho byl pro kvantifikaci depresivních příznaků použit Beckův inventář deprese (BDI) . Audiologické hodnocení zahrnovalo konvenční PTA (125 Hz-8 kHz), HF-audiometrii (při 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz a 16 kHz) a porovnání výšky tinnitu. Audiometrie a porovnávání tinnitu byly provedeny pomocí audiometru Madsen Itera (GN Otometrics, Německo) se supraaurálními sluchátky Sennheiser HDA-200 (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Německo). Sluchový práh pro všechny frekvence byl stanoven standardním postupem Hughson-Westlake (kroky: 10 dB dolů, 5 dB nahoru; 2 ze 3). Průměrná hladina sluchu (dB HL) byla vypočtena zprůměrováním všech prahů pro obě uši naměřených v PTA od 125 Hz do 8 kHz. Totéž bylo provedeno pro průměrnou hladinu slyšení na VF (dB HL) pro všechny frekvence od 10 kHz do 16 kHz. Pro porovnání s tinnitem byla posouzena dolní a horní mezní frekvence tinnitu a centrální frekvence byla určena jako geometrický průměr obou hodnot.

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: první skupina zahrnovala pacienty s normálními prahy v HF-audiogramu (15 dB HL na všech frekvencích) (HF-norma); druhá skupina zahrnovala pacienty se ztrátou HF-sluchu (HF-HL; prahy sluchu nad 15 dB HL alespoň na jedné frekvenci). Tyto skupiny byly porovnávány s ohledem na pohlaví, věk, práh sluchu (rozsah od 125 do 8 kHz), závažnost tinnitu (TQ, THI a hodnotící škály), depresivní příznaky (BDI), lateralitu tinnitu, trvání tinnitu, výšku tinnitu, přítomnost vybraných somatických příznaků (bolest hlavy, vertigo, temporomandibulární porucha, bolest krku nebo jiné bolestivé syndromy) a různé spouštěče vzniku tinnitu (hlasitý výbuch zvuku, náraz bičem, změna sluchu, stres a úraz hlavy). Pro porovnání skupin byly použity testy nezávislých vzorků, chí-kvadrát testy a Fisherovy přesné testy. Dále byl zkoumán vztah mezi asymetrií VF-audiogramu a lateralitou tinnitu. Za tímto účelem byl vypočten průměr HF-audiometrie zvlášť pro levé a pravé ucho. Index asymetrie byl definován jako rozdíl mezi levým a pravým uchem, přičemž záporné hodnoty znamenají výraznější ztrátu sluchu na pravém uchu a kladné hodnoty znamenají výraznější ztrátu sluchu na levém uchu. Tento index asymetrie byl použit jako závislá proměnná v analýze rozptylu s lateralitou tinnitu (měřenou ve třech kategoriích: levé ucho, pravé ucho a oboustranně/vnitřek hlavy) jako nezávislou proměnnou. Post hoc testy byly kontrolovány pro vícenásobná srovnání pomocí Bonferroniho korekce. Všechny statistické testy byly dvouvýběrové. Pro určení statistické významnosti byla použita hodnota. Údaje v textu a tabulkách jsou uvedeny jako průměr ± směrodatná odchylka.

3. Výsledky

Byly analyzovány údaje od 75 pacientů (61,5 %; 43 mužů a 32 žen; průměrný věk ) s chronickým tinnitem. Třináct z těchto pacientů (9 mužů a 4 ženy) mělo normální VF-audiogram (viz tabulka 1). Nezávislý výběrový -test porovnávající úroveň VF-sluchu mezi oběma skupinami je vysoce signifikantní a znovu potvrzuje rozdělení pacientů s normálním versus patologickým vysokofrekvenčním audiogramem (viz tabulka 1). Ostatní porovnání skupin bylo signifikantní pro věk, dotazník tinnitu a inventář tinnitus handicap (viz tabulka 1). Pacienti s patologickým vysokofrekvenčním audiogramem byli významně starší a měli vyšší skóre v TQ a THI ve srovnání s pacienty s normálním vysokofrekvenčním audiogramem. Tyto významné výsledky se potvrdily, když se změnila hranice pro normální a patologický vysokofrekvenční audiogram z 15 dB na 20 dB. Pokud byla mezní hodnota zvýšena na 25 dB, skupinový rozdíl v TQ a THI již nedosáhl úrovně významnosti. Ostatní výsledky zůstaly nezměněny.

ANOVA porovnávající index asymetrie HF-audiogramu u pacientů s levým, pravým a oboustranným tinnitem byla významná ( = 4,76; = 0,012). Post hoc -testy naznačují významný rozdíl mezi pacienty s levým a oboustranným tinnitem ( = 0,012). Pacienti s levým a pravým ( = 0,086) a s pravým a oboustranným ( > 0,99) tinnitem se významně nelišili. Jak je patrné z tabulky 2, pacienti s levostranným tinnitem vykazují pozitivní hodnoty indexu asymetrie, což svědčí o větší ztrátě vysokofrekvenčního sluchu v levém uchu. Pacienti s pravostranným a oboustranným tinnitem vykazují záporné hodnoty, což svědčí o větší ztrátě sluchu v pravém uchu. Více informací o složení indexu asymetrie naleznete na obrázku 1, kde je znázorněna průměrná ztráta sluchu HF u pacientů s levým, pravým a oboustranným tinnitem pro obě uši zvlášť.

Obrázek 1

Lateralita tinnitu a ztráta vf sluchu v pravém a levém uchu.

4. Diskuse

Spojitost chronického tinnitu a ztráty sluchu je dobře známá. Ztráta sluchu je považována za nejdůležitější rizikový faktor tinnitu a v několika studiích bylo možné prokázat vztah mezi lateralitou a výškou tinnitu a ztrátou sluchu .

Protože mnoho pacientů uvádí výšku tinnitu ve vysokofrekvenčním pásmu, bylo navrženo, aby komplexní audiologické posouzení u pacientů s tinnitem zahrnovalo VF-audiometrii . Cílem této studie bylo ověřit, zda výsledky VF-audiometrie poskytnou u pacientů s normálním konvenčním PTA nějaké další klinicky významné informace.

Především jsme zjistili, že většina našich pacientů s tinnitem s normálním audiogramem měla abnormální VF-audiogram. To odpovídá dřívějším zjištěním zvýšených abnormalit ve VF-audiogramu a ve VF otoakustických emisích u pacientů s tinnitem ve srovnání s kontrolami bez tinnitu. Naše zjištění také potvrzují názor, že HF-audiometrie je citlivější pro odhalení poškození sluchu ve srovnání se standardní audiometrií . To odpovídá našemu zjištění, že ve skupině s HF-poškozením sluchu byla pozorována tendence k horším prahovým hodnotám sluchu při standardní PTA. Vzhledem k citlivosti HF PTA pro detekci kochleárního poškození lze dokonce uvažovat o rozšíření HF PTA na ještě vyšší frekvence.

Druhé, zjistili jsme vztah mezi lateralitou tinnitu a asymetrií sluchu. Pacienti s levostranným tinnitem měli také výraznější VF-poškození sluchu na levé straně, zatímco pacienti s pravostranným a oboustranným tinnitem měli výraznější VF-poškození sluchu na pravé straně (tab. 2). Shoda mezi lateralitou tinnitu a asymetrií sluchu u pravostranného a levostranného tinnitu dále potvrzuje předpoklad, že se na vzniku tinnitu podílí porucha sluchu, a podporuje význam VF-audiometrie v diagnostice tinnitu. Zjištění pravostranné VF-poruchy sluchu u pacientů s oboustranným tinnitem je neočekávané a poněkud záhadné. Pokud bude potvrzen budoucími studiemi, naznačuje, že patofyziologické mechanismy, které jsou základem oboustranného tinnitu, se mohou lišit od mechanismů jednostranného tinnitu. Dalo se očekávat, že ve skupině se ztrátou sluchu v důsledku VF bude mít tinnitus větší výšku. U mnoha pacientů s VF-ztrátou sluchu se výška tinnitu skutečně pohybovala v rozmezí ztráty sluchu. V souladu s tím byla průměrná výška tinnitu v této skupině vyšší. Vzhledem k vysoké variabilitě výšky tinnitu v obou skupinách však tento rozdíl nedosáhl úrovně významnosti. Průkaz zhoršeného prahu sluchu v oblasti vysokých frekvencí v kombinaci s vnímáním vysokofrekvenčního tinnitu by mohl odrážet velmi užitečný prvek v poradenství pro pacienty s tinnitem.

Zatřetí jsme zjistili, že průměrný věk ve skupině HF-norma byl nižší než ve skupině HF-HL. To není překvapivé, protože pokles prahu sluchu s rostoucím věkem je dobře znám. Průměrný věk 24,6 let naznačuje, že normální HF-audiogram se vyskytuje téměř výhradně u relativně mladých pacientů s tinnitem.

Za čtvrté jsme zjistili vyšší skóre v dotaznících TQ a THI ve skupině HF-HL ve srovnání se skupinou HF-norma. Toto zjištění je však třeba interpretovat opatrně, protože tento rozdíl již nedosáhl významnosti, když byla hranice pro normální HF PTA stanovena na 25 dB HL. Dřívější studie uváděly vyšší závažnost tinnitu u pacientů s tinnitem s výraznější poruchou sluchu . V této souvislosti je zajímavé, že také ztráta sluchu ve vysokofrekvenčním pásmu, která by neměla mít přímý vliv na verbální komunikaci, může vést ke zvýšenému postižení.

Jedním z očekávání bylo, že u osob s normální VF-audiometrií budou významnější jiné etiologické faktory než porucha sluchu. Obě skupiny se však významně nelišily ani v událostech souvisejících s nástupem, jako je náraz bičem nebo stres, ani v komorbiditách, jako jsou bolesti krku nebo temporomandibulární problémy. To může – podobně jako absence skupinového rozdílu ve výšce tinnitu – souviset s nedostatečnou silou relativně malého vzorku. Navíc je třeba vzít v úvahu, že normální audiogram nevylučuje kochleární postižení. Ve skupině pacientů s tinnitem s normálním standardním a VF PTA tedy nelze vyloučit mrtvé kochleární oblasti mezi testovanými frekvencemi nebo poškození vláskových buněk či neuronálních vláken, které nejsou prahově relevantní.

5. Závěr

Shrnem lze říci, že výsledky vysokofrekvenční audiometrie u pacientů s tinnitem s normální běžnou PTA souvisejí s lateralitou tinnitu a závažností tinnitu. Tato zjištění naznačují, že vf-audiometrie může být užitečným doplňkovým audiologickým testem při komplexním diagnostickém hodnocení pacientů s tinnitem. Měla by být doporučena jako standardní postup u pacientů s tinnitem mladšího věku včetně dětí při absenci klinických příznaků poruchy sluchu. VF-audiometrie by mohla mít terapeutický význam v rámci poradenství při vysvětlování etiopatogeneze tinnitu u pacientů s normální konvenční PTA, ale zhoršenými prahy vysokofrekvenčního slyšení.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto příspěvku nedošlo ke střetu zájmů.

Poděkování

Tento příspěvek byl přednesen na výročním zasedání AAO-HNSF 2013 & OTO EXPO, 29. září-2. října 2013, Vancouver, BC, Kanada.