Ideální šicí materiál by měl být zcela biologicky inertní a nezpůsobovat žádné reakce tkání. Byl by velmi pevný, ale jednoduše by se rozpouštěl v tělesných tekutinách a ztrácel by pevnost stejnou rychlostí, jakou tkáň získává pevnost. Chirurg by s ní mohl snadno manipulovat a spolehlivě ji zauzlovat. Nezpůsoboval by ani nepodporoval komplikace. Přestože v nedávné minulosti došlo k velkému zlepšení šicích materiálů a moderní šicí materiály se velmi blíží výše uvedenému ideálu, žádný šicí materiál není ideální za všech okolností.
Různé tkáně mají různé požadavky na podporu šití, některé potřebují pouze několik dní, např. svaly, podkoží, kůže; zatímco jiné vyžadují týdny nebo dokonce měsíce, např. fascie a šlachy. Cévní protézy vyžadují dlouhodobější, dokonce trvalou podporu. Chirurg si musí být při výběru šicího materiálu vědom rozdílů v rychlosti hojení různých tkání. Rozhodnutí dále komplikují individuální rozdíly u jednotlivých pacientů. Hojení ran zpomaluje řada faktorů, jako jsou infekce, oslabení, respirační problémy, obezita, poruchy kolagenu, podvýživa, malignity, léky, např. cytotoxické látky a steroidy. Chirurg chce zajistit, aby si steh zachoval svou pevnost, dokud tkáň nezíská dostatečnou sílu, aby zabránil odloučení. Některé tkáně se hojí pomalu a nemusí nikdy získat předoperační pevnost. Některé mohou být umístěny pod přirozeným napětím, například při opravě šlach, takže chirurg bude chtít šicí materiál, který si zachová pevnost po dlouhou dobu. U rychle se hojících tkání může chirurg použít steh, který bude ztrácet pevnost v tahu přibližně stejnou rychlostí, jakou tkáň získává pevnost, a který bude tkání absorbován, takže v ráně nezůstane žádný cizí materiál. U všech stehů je třeba dodržovat přijatelné chirurgické postupy, pokud jde o drenáž a uzavření infikované rány. Nadměrná reakce tkáně na steh podporuje infekci a zpomaluje hojení. Při zohlednění všech těchto faktorů má chirurg k dispozici několik možností výběru šicího materiálu. Je třeba vzít v úvahu i subjektivní preference, jako je znalost materiálu a dostupnost. zdroj
Šití lze vhodně rozdělit do dvou velkých skupin : vstřebatelné a nevstřebatelné. Bez ohledu na své složení je šicí materiál pro lidskou tkáň cizím tělesem a ve větší či menší míře vyvolává reakci cizího tělesa. Dva hlavní mechanismy vstřebávání vedou k degradaci vstřebatelných stehů. Stehy biologického původu, jako jsou chirurgická střeva, jsou postupně tráveny tkáňovými enzymy. Stehy vyrobené ze syntetických polymerů se zásadně rozkládají hydrolýzou ve tkáňových tekutinách a jsou upřednostňovány. Nevstřebatelné stehy, vyrobené z různých biologicky nerozložitelných materiálů, jsou nakonec zapouzdřeny nebo zazděny fibroblasty.
Nevstřebatelné stehy obvykle zůstávají tam, kde jsou pohřbeny v tkáních. To může způsobit pozdní komplikace, jako je vznik žlučových kamenů v okolí nevstřebatelných stehů ve společném žlučovodu nebo močových kamenů v močovém měchýři. V těchto situacích je nejlepší použít vstřebatelné materiály. Zdokonalení vstřebatelných stehů znamená, že je lze použít v řadě situací, kde by dříve chirurgové doporučovali nevstřebatelné materiály. Kyselina polyglykolová se používá pro střevní anastomózy místo hedvábí a polyglaktin se používá při uzávěru břišních svalů místo nylonu nebo prolenu. Dalo by se říci, že je vždy nejlepší použít vstřebatelný steh, pokud k tomu není pádný důvod. Při použití nevstřebatelných stehů k uzávěru kůže je nutné je odstranit, jinak vedou k chronické sepsi.
Vstřebatelné stehy
Přírodní
- Kolagen: Ten pochází ze submukózy ovčího střeva nebo serózy hovězího střeva.
- Chirurgické střevo, prosté: Pevnost v tahu se udržuje po dobu 7-10 dnů po implantaci (variabilní podle individuálních charakteristik pacienta). Absorpce je úplná do 70 dnů. Tento typ stehu se používá k (1) opravě rychle se hojících tkání, které vyžadují minimální podporu, (2) podvazování povrchových cév a (3) šití podkožní tukové tkáně.
- Chirurgické střevo, rychle se vstřebávající:
- Chirurgické střevo, chromové (ošetřené chromovou solí): Tento typ stehu je určen pro epidermální použití (nutné pouze po dobu 5-7 d) a nedoporučuje se pro vnitřní použití: Pevnost v tahu se udržuje po dobu 10-14 dnů. Rychlost absorpce je zpomalena chromovou solí (90 d). Tento typ šití lze použít v případě přítomnosti infekce. Reakce tkáně je způsobena nekolagenním materiálem přítomným v těchto stezích. Také faktory pacienta ovlivňují rychlost vstřebávání a činí pevnost v tahu poněkud nepředvídatelnou.
Syntetické
Chemické polymery se vstřebávají hydrolýzou a způsobují menší stupeň reakce tkáně po umístění.
- Polyglaktin 910 (Vicryl): Tento syntetický steh je pletený multifilamentní steh potažený kopolymerem laktidu a glykolidu (polyglaktin 370). Vodu odpuzující vlastnost laktidu zpomaluje ztrátu pevnosti v tahu a objemnost laktidu vede k rychlému vstřebávání hmoty šití po ztrátě pevnosti v tahu. Šití je rovněž potaženo stearanem vápenatým, který umožňuje snadný průchod tkání, přesné umístění uzlu a hladké uvázání. Pevnost v tahu je přibližně 65 % po 14 dnech po implantaci. Absorpce je minimální po dobu 40 dnů a úplná za 56-70 dnů. Tyto stehy způsobují pouze minimální reakci tkáně a mohou být použity v případě infekce. Vicrylové stehy se používají při obecné aproximaci měkkých tkání a podvazování cév. Další podobný šicí materiál je vyroben z kyseliny polyglykolové a potažen polykaprolátem (Dexon II). Tento materiál má podobnou pevnost v tahu a absorpční profil.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Tento syntetický steh je monofilní steh, který je kopolymerem glykolidu a E-kaprolaktonu. Šití má vynikající poddajnost, což vede ke snadné manipulaci a vázání. Pevnost v tahu je zpočátku vysoká, 50-60 % po 7 dnech, a ztrácí se po 21 dnech. Absorpce je úplná po 91-119 dnech. Poliglekapronové stehy se používají pro subkutánní uzávěry a aproximace a podvazy měkkých tkání.
- Polydioxanon (PDS II): Jedná se o polyesterový monofilní steh vyrobený z poly(p-dioxanonu). Tato sutura poskytuje prodlouženou podporu rány a vyvolává pouze mírnou reakci tkáně. Pevnost v tahu je 70 % po 14 dnech a 25 % po 42 dnech. Podpora rány zůstává po dobu až 6 týdnů. Absorpce je během prvních 90 dnů minimální a v podstatě úplná do 6 měsíců. Tento materiál má nízkou afinitu k mikroorganismům (stejně jako ostatní monofilamenty). Šití PDS II se používá k aproximaci měkkých tkání, zejména v pediatrii, kardiovaskulárním, gynekologickém, očním, plastickém a zažívacím traktu (tlusté střevo). Další podobný šicí materiál je vyroben z polytrimethylenkarbonátu (Maxon). Tento materiál má podobnou pevnost v tahu a absorpční profil.
Výše uvedené příklady představují pouze některé z dostupných syntetických vstřebatelných stehů. V závislosti na anatomickém místě, preferencích chirurga a požadovaných vlastnostech šití jsou k dispozici i jiné typy syntetických vstřebatelných stehů.
Nevstřebatelné stehy
Přírodní
- Chirurgické hedvábí: Tento steh se vyrábí ze surového hedvábí spředeného bource morušového. Šití může být potaženo včelím voskem nebo silikonem. Mnoho chirurgů považuje hedvábný steh za standard provedení (vynikající manipulační vlastnosti). Ačkoli je hedvábný steh klasifikován jako nevstřebatelný materiál, vstřebává se proteolýzou a v místě rány je často do 2 let nezjistitelný. Pevnost v tahu klesá s absorpcí vlhkosti a ztrácí se do 1 roku. Problémem hedvábné sutury je akutní zánětlivá reakce vyvolaná tímto materiálem. Reakce hostitele vede k zapouzdření vláknitou pojivovou tkání.
- Chirurgická bavlna: Vyrábí se ze zkroucených dlouhých střižových bavlněných vláken. Pevnost v tahu je 50 % do 6 měsíců a 30-40 % do 2 let. Chirurgická bavlna je nevstřebatelná a zapouzdřuje se do tělesných tkání.
- Chirurgická ocel: Ta je vyrobena z nerezové oceli (slitina železa, chromu, niklu a molybdenu) jako monofilament a kroucený multifilament. Lze ji vyrobit s pružností, jemnou velikostí a absencí toxických prvků. Chirurgická ocel vykazuje vysokou pevnost v tahu s malou ztrátou v čase a nízkou reaktivitu tkání. Materiál také dobře drží uzly. Šití z chirurgické oceli se používá především v ortopedii, neurochirurgii a hrudní chirurgii. Tento typ stehu lze použít také při uzávěru břišní stěny, uzávěru hrudní kosti a retenci. Manipulace s tímto materiálem může být obtížná, protože dochází k jeho zalamování, fragmentaci a ostnatění, čímž se drát stává nepoužitelným a může představovat riziko pro bezpečnost chirurga.
Riziko představuje také přeříznutí, roztržení nebo vytažení jiných tkání pacienta. Chirurgická ocel v přítomnosti jiných kovů nebo slitin může způsobit elektrolytické reakce, a proto není za těchto okolností bezpečnou volbou. Velikost ocelových drátů je klasifikována podle Brownovy & Sharpovy míry, tj. 18 (největší průměr) až 40 (nejmenší průměr). Pro označení průměru drátů se rovněž používá standardní klasifikace podle lékopisu Spojených států amerických.
Syntetický
- Nylon: Jedná se o polyamidový polymerní šicí materiál dostupný ve formě monofilamentu (Ethilon/Dermalon) a opletu (Nurolon/Surgilon). Díky své elasticitě je tento materiál vhodný pro retenci a uzávěr kůže. Nylon je poměrně poddajný, zejména když je vlhký. Za zmínku stojí, že pro kosmetickou plastickou chirurgii je k dispozici předvlhčená forma. Pletené formy jsou potaženy silikonem. Nylonový steh má dobré manipulační vlastnosti, i když jeho paměť má tendenci vracet materiál do původní rovné formy. Nylon má 81% pevnost v tahu po 1 roce, 72% po 2 letech a 66% po 11 letech. Materiál je pevnější než hedvábný steh a vyvolává minimální akutní zánětlivou reakci. Nylon se pomalu hydrolyzuje, ale zbývající šicí materiál je stabilní po 2 letech díky postupnému zapouzdření vláknitou pojivovou tkání.
- Polybutester (Novofil): Tento monofilní steh je vyroben z kopolymeru polyglykoltereftalátu a polytrimetylentereftalátu. Tento materiál je velmi pružný a má velmi nízký koeficient tření. Tyto vlastnosti jsou ideální pro povrchový uzávěr, umožňují dostatečné přiblížení tkáně a zároveň umožňují její edém a detumescenci. Polybutester neztrácí pevnost v tahu a neabsorbuje se.
- Polyesterová vlákna (Mersilene/Dacron a Ethibond/Ti-cron ): Tento šicí materiál je tvořen polyesterem, polymerem polyethylentereftalátu. Tento vícevláknový pletený steh se dodává také potažený polybutilátem (Ethibond) nebo silikonem (Ti-cron). Povlak snižuje tření pro snadnější průchod tkání a lepší poddajnost a vázání stehu. Šití vyvolává minimální reakci tkání a v těle vydrží neomezeně dlouho. Šití z polyesterových vláken je pevnější než z přírodních vláken a při zvlhčení neoslabuje. Materiál poskytuje přesné konzistentní napětí stehu a zachovává si pevnost v tahu. Tento steh se běžně používá pro cévní anastomózy a umísťování protetických materiálů.
- Polypropylen (prolen): Tento monofilní steh je izostatický krystalický stereoizomer lineárního propylénového polymeru, který umožňuje malé nebo žádné nasycení. Materiál nepřiléhá ke tkáním a je vhodný jako vytahovací steh (např. subkutánní uzávěr). Polypropylen také lépe drží uzly než jiné monofilní syntetické materiály. Tento materiál je biologicky inertní a vyvolává minimální reakce tkání. Prolen nepodléhá degradaci ani oslabení a udržuje si pevnost v tahu až 2 roky. Tento materiál je vhodný u kontaminovaných a infikovaných ran, minimalizuje pozdější tvorbu dutin a vytlačování stehu.
Monofilamentní a multifilamentní
Další dělení šicích materiálů je na monofilamentní a multifilamentní. Monofilamentní šicí materiál je vyroben z jednoho vlákna. Je odolný vůči přechovávání mikroorganismů a váže se hladce, což může usnadnit posouzení utažení uzlu, ale může také vést k vyklouznutí uzlu. Vícevláknový steh se skládá z několika vláken stočených nebo spletených dohromady. To poskytuje dobré manipulační a vázací vlastnosti.
Přírodní a syntetické
Přírodní šicí materiály, jako je hedvábí a catgut, jsou z velké části nahrazovány syntetickými materiály. Existuje důvod navrhovat, aby se již nepoužívaly.
Průměr a pevnost šití
Rozměry a pevnost v tahu pro všechny šicí materiály jsou standardizovány předpisy U.S.P.. Velikost označuje průměr materiálu. Vyjádřeno číselně, čím více nul v čísle, tím menší je velikost vlákna. Například číslo 00000 se označuje jako 5-0, což je menší než velikost 4-0. Čím menší je průměr, tím menší je pevnost v tahu. Pevnost v tahu šití je měřená hodnota v librách tahu, kterou vlákno vydrží, než se při zauzlování přetrhne. Aby nedošlo k nadměrné reakci tkáně, měl by chirurg zvolit co nejmenší průměr stehu s dostatečnou pevností pro daný úkol.
Několik typických příkladů
Polyglaktin (potažený vicryl) je opletený. Běžně se používá pro střevní anastomózy, jako obecná vazba pro cévy a jako podkožní steh pro kůži. Po dvou týdnech má 75 % své pevnosti a po třech týdnech 50 %. Způsobuje minimální tkáňovou reakci a je velmi blízko tomu, aby byl ideálním stehem pro téměř všechny účely. Nyní se vyrábí rychleji se vstřebávající verze (Vicryl Rapide), která ztrácí veškerou pevnost do 14 dnů.
Polydioxanon (PDS) je monofilament. Vstřebává se pomalu a přibližně do 90 dnů dochází k minimálnímu vstřebávání. Jeho pevnost v tahu in vivo se však snižuje rychleji na 70 % po 2 týdnech, 50 % po 4 týdnech a 25 % po 6 týdnech. Je široce používán pro uzávěr svalů břišní stěny, kde nahradil nylon/prolen, protože nezpůsobuje chronické šicí dutiny, které se vyskytují u nevstřebatelných materiálů.
Nylon (např. ethilon) je syntetický monofilní materiál široce používaný pro šití kůže. polypropylenu (prolenu) se často dává přednost před nylonem, protože se předpokládá, že je o něco inertnější. Je široce používán pro uzávěr břišní stěny.
.