Úvod
Kožní metastázy jsou častější u nádorů prsu, plic, tlustého střeva, žaludku, dělohy a ledvin.1 Metastatické kožní léze mohou být prvním klinickým nálezem, známkou recidivy nebo konečného stadia onemocnění. Chybná diagnóza těchto lézí je proto pro život pacienta kritická. Nádory vnitřních orgánů mají tendenci metastazovat do kůže v procentuálním rozmezí od 0,7 % do 10 %, a to krevní nebo lymfatickou disperzí. U žen je přibližně 70 % kožních metastáz způsobeno malignitou prsu.2
Popis případu
Pětasedmdesátiletá žena se prezentovala vyrážkou v levé boční oblasti břicha bez svědění od 1 měsíce (obr. 1). Podle anamnézy podstoupila před 8 lety totální mastektomii levého prsu se současnou chemoterapií. Kožní léze se prezentovaly na stejné straně jako karcinom prsu (obrázek 2). Od té doby byla asymptomatická bez jakýchkoli zdravotních potíží. S domněnkou, že kožní léze jsou kousnutí parazity, užívala pacientka po dobu 1 měsíce lokální léčbu steroidy bez zlepšení.
 |
Obr. 1 Přední snímek mastektomie. |
 |
Obr. 2 Levá strana těla. |
Vyrážka se skládala z mnohočetných nesvědivých erytematózních ložisek lokalizovaných pouze v levé boční části břicha. Velikost plaků se pohybovala mezi 2 a 3 cm. Při palpaci byl jeden plak vyvýšený s vyššími periferními okraji bez centrální ulcerace (obr. 3). Vzhledem k anamnéze nebyl problém s diferenciální diagnózou, i když granuloma annulare byla možnou alternativní diagnózou. Histologické vyšetření kožní biopsie, provedené na břišní lézi, odhalilo intaktní epidermis a difuzní infiltraci dermis nádorovými buňkami. Imunohistochemické vyšetření bylo pozitivní na cytokeratin 7 a cerb-2, což svědčilo pro adenokarcinom prsu. Třífázová scintigrafie kostí a počítačová tomografie (břišní a retroperitoneální) neprokázaly žádný patologický nález. Vyšetření krevních testů byla rovněž v normě. Karcinoembryonální antigen a antigen 15-3 byly v normě.
 |
Obrázek 3 Kožní plaky. |
Po histologickém vyšetření byl jako chemoterapeutikum podán letrozol. Letrozol blokuje působení enzymu-aromatázy, který snižuje produkci estrogenů, a tím zabraňuje vzniku karcinomu prsu vyvolaného estrogeny. Tímto způsobem se brání růstu nádoru a jeho šíření do dalších částí těla. Byl podáván v dávce 2,5 mg jednou denně po dobu 2 měsíců. Po chemoterapii došlo k úplné remisi kožních metastáz. Pacientka je pravidelně kontrolována laboratorními testy (krevní testy, počítačová tomografie) a dodnes je bez příznaků.
Diskuse
Je dobře známo, že kůže je častým orgánem, do kterého metastazují vnitřní malignity, i když obvykle není prvním orgánem, který je postižen. Obvykle předcházejí další orgány, jako je mozek, játra, kosti, plíce, ledviny. Pokud tedy dojde k metastazování do kůže, prognóza bývá špatná, protože to obvykle znamená, že již došlo k metastazování do jiných životně důležitých orgánů.3 Nejčastějšími nádory, které metastazují do kůže, jsou melanom (45 %), karcinom prsu (30 %) karcinom nosních dutin (20 %), karcinom hrtanu (16 %) a karcinom dutiny ústní (12 %).4 Incidence kožních metastáz z vnitřních orgánů se pohybuje od 3 do 10 %.5 Karcinom prsu je druhým nejčastějším nádorem u žen. Kůže je častým projevem metastáz karcinomu prsu a přibližně u každé čtvrté ženy s karcinomem prsu může dojít k metastázám do kůže.6 Kožní metastázy karcinomu prsu mohou mít různé klinické formy a velkou pestrost. Nejčastějším projevem je přítomnost uzlin především ve stěně hrudníku nebo v jiných částech těla, jako je krk a hlava. Obvykle mají drsné složení a jejich velikost se pohybuje od 1 do 3 cm. Projevují se jako jednotlivé nebo mnohočetné léze umístěné většinou v dermis. Obvykle nejsou bolestivé a mají barvu kůže. Mohou být také vředovité. Dalšími klinickými formami metastazujícího karcinomu prsu v kůži mohou být erytematózní vyrážka, erysipeloid a neoplastická alopecie ve vlasové části hlavy. Nejčastějším histopatologickým obrazem u kožních metastáz je uzlík v hlubší dermis, přiléhající k podkoží. Nádor se projevuje jako neoplastické buňky obklopené fibrózou. Často je přítomna malá nebo dokonce žádná zánětlivá reakce.7
Obvykle se při výskytu metastáz do kůže z karcinomu prsu již mohou být postiženy jiné orgány.8 Vzácně, jako v tomto případě, však může být prvním a jediným příznakem recidivy karcinomu i po 8 letech. Je velmi důležité rychle identifikovat první metastázu, protože prognóza je v těchto případech velmi dobrá.9 Úloha dermatologa u pacientky s kožními metastázami neznámého vnitřního nádoru je velmi důležitá, protože může být prvním lékařem, který usnadní diagnostiku primárního nádoru.
.