Design studie
Tato studie je retrospektivní observační studie 112 pacientů, kteří podstoupili totální torakoskopickou a laparoskopickou Ivor Lewisovu ezofagektomii pro karcinom jícnu v Ohio State Wexner Medical Center v období od května 2014 do června 2018. V tomto období bylo provedeno 171 výkonů Ivor Lewisovy ezofagektomie pro karcinom jícnu. Bylo provedeno 41 otevřených (pravá zadní laterální torakotomie) a 130 laparoskopických a torakoskopických Ivor Lewisových ezofagektomií. Do této studie jsme vybrali 112 pacientů, kteří před laparoskopickou a torakoskopickou Ivor Lewisovou ezofagektomií podstoupili neoadjuvantní chemoradioterapii. Karty a elektronické lékařské záznamy všech pacientů byly prohlédnuty a údaje byly shromážděny deidentifikovaným způsobem. Studie byla schválena Ohio State Institutional Review Board a bylo upuštěno od požadavku na informovaný souhlas. Všichni pacienti byli před zahájením léčby klinicky vyšetřeni pomocí endoskopie, počítačové tomografie (CT), klinické anamnézy a fyzikálního vyšetření. Endoskopický ultrazvuk (EUS) byl proveden u 83,93 % (94/112) pacientů a pozitronová emisní tomografie (PET) byla provedena u všech 112 (100 %) pacientů před ezofagektomií. Všichni pacienti podstoupili před totální torakoskopickou a laparoskopickou ezofagektomií neoadjuvantní chemoradioterapii. Neoadjuvantní chemoradioterapie se skládala z karboplatiny a paklitaxelu a současných dávek záření, které se pohybovaly od 45 Gray do 50,4 Gray. Neoadjuvantní chemoradioterapie byla ukončena za 6-8 týdnů.
Všichni pacienti podstoupili předoperační hodnocení rizika pomocí zátěžového testu srdce, funkčního testu plic a anamnézy a fyzikálního vyšetření. Kardiální komorbidity byly zaznamenány, pokud byl v anamnéze akutní infarkt myokardu nebo předchozí koronární bypass nebo perkutánní koronární stenting. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) byla zaznamenána jako komorbidita, pokud bylo v minulosti diagnostikováno astma, emfyzém nebo chronická bronchitida. Předoperační ejekční frakce byly získány z echokardiografických zpráv. Forsírovaný výdechový objem za 1 s (FEV1) a procentuální predikované hodnoty difuzní kapacity (DLCO) byly zaznamenány ze zpráv o předoperačním funkčním vyšetření plic. Pacienti se skóre výkonnostního stavu podle ECOG vyšším než 2 nebyli obvykle vybíráni k laparoskopické a torakoskopické Ivor Lewisově ezofagektomii. Pacienti podstoupili diagnostickou laparoskopii a výkon devaskularizace žaludku v průměru 18,2 dne ± 14,7 dne před ezofagektomií. Během postupu devaskularizace žaludku byla rozdělena levá žaludeční tepna, koronární žíla a krátké žaludeční cévy .
Chirurgická technika totální laparoskopické a torakoskopické Ivor Lewisovy ezofagektomie.
Laparoskopickou mobilizaci a přípravu žaludečního konduitu u všech případů v této sérii provedl autor KAP, který je všeobecný chirurg s minimálním přístupem. Pacient je umístěn na operačním stole v poloze na zádech. Anesteziolog zavede dvojitou lumenovou sondu, arteriální linku a epidurální katétr. Provede se ezofagogastroduodenoskopie (EGD) k potvrzení lokalizace nádoru jícnu. Po insuflaci břicha jehlou je umístěno pět laparoskopických portů pro břišní část zákroku. Jedná se o 10mm port vlevo od střední čáry přibližně 4 cm nad pupkem, 12mm port v levém horním kvadrantu, 5mm port v levé polovině břicha a 15mm port v pravém horním kvadrantu. V epigastrické poloze je umístěn samodržný retraktor, který retrahuje levý laterální segment jater a odhaluje jícnový hiát. Větší zakřivení žaludku se mobilizuje rozdělením gastrokolického vazu pomocí ultrazvukové disekce, přičemž se dbá na zachování pravé gastroepiploické tepny. Tato disekce se provádí do úrovně počátku gastroepiploické tepny. Formální Kocherův manévr se neprovádí, pokud to není nutné k tomu, aby se pylorus dostal na úroveň jícnového hiátu. Gastrohepatální ligamentum je naříznuto a hiát je vypreparován po obvodu a kolem distálního jícnu je umístěn Penroseův drén. Distální jícen se mobilizuje do úrovně dolní plicní žíly a dbá se na zachování horních břišních a dolních mediastinálních lymfatických uzlin se vzorkem. Po úplné mobilizaci žaludku se pomocí několikanásobné aplikace endoskopického stapleru Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) podél menšího zakřivení vytvoří 5 cm široký žaludeční konduit. Žaludeční konduit je poté přišit k distální části vzorku z ezofagogastrektomie. Postup vyprazdňování žaludku a zavádění výživové jejunostomické sondy se rutinně neprovádí.
Torakoskopickou část všech případů provedl autor REM, který je všeobecným hrudním chirurgem. Pro pravostrannou torakoskopii byli pacienti uloženi do polohy levého laterálního dekubitu a byly využity tři pravé torakoskopické porty a malý přístupový řez bez roztažení žeber. Do 8. mezižeberního prostoru v zadní axilární čáře byl umístěn 12mm port pro 10mm torakoskop. V 5. mezižeberním prostoru přední axilární linie je umístěn 12mm port a v 9. mezižeberním prostoru je proveden 3cm přístupový řez pro vyjmutí vzorku a umístění cirkulárního stapleru EEA. Pod špičkou lopatky je umístěn 12mm port. Jícen a lymfatická tkáň jsou vypreparovány obkročmo od hiátu až asi 2 cm nad azygous vena. Jícen je rozdělen lineárním staplerem Endo GIA v úrovni azygous vena. Poté se chámovod a vzorek opatrně vtáhnou do pravého hrudníku, přičemž je třeba dávat velký pozor, aby nedošlo k překroucení žaludečního chámovodu. Přes malou ezofagotomii v linii stapleru pahýlu jícnu se transorálně zavede 25mm kovadlinka (OrVil, Medtronic, Boulder, CO). Anastomóza je dokončena spojením kovadlinky s 25mm staplerem pro end-to-end anastomózu (EEA) (Medtronic, Boulder, CO) zavedeným přes gastrotomii na konci žaludečního konduitu. Čep stapleru EEA je nasazen podél většího zakřivení a je vytvořena ezofagogastrická anastomóza. Poté se pod přímým dohledem zavede nazogastrická sonda do žaludečního konduitu. Poté se provede resekce gastrotomie pomocí 2-3 aplikací stapleru Endo GIA. Anastomóza je překryta nadbytečným omentem nebo mediastinální pleurou. Šestý pooperační den se provede baryová polykací studie, aby se zhodnotila netěsnost jícnové anastomózy.
Pooperační komplikace byly hlášeny jako netěsnost anastomózy, nekróza konduitu, striktura anastomózy, pneumonie, respirační selhání, pneumotorax, píštěl dýchacích cest, fibrilace síní, chylotorax a atelektáza. K popisu závažnosti pooperačních komplikací byl použit systém stratifikace závažnosti podle Claviena-Dinda . Anastomotické netěsnosti byly diagnostikovány pozorováním extravazace perorálního kontrastu v jícnové anastomóze na kontrastním ezofagramu a/nebo přímým klinickým pozorováním. Nekróza konduitu byla zaznamenána v případech zahrnujících úplnou dehiscenci anastomózy a ischemii konduitu vyžadující dokončení gastrektomie a jícnovou diverzi. Respirační selhání bylo definováno jako potřeba reintubace pro izolovanou respirační dysfunkci v pooperačním období nebo zahájení vysokého průtoku kyslíku pro akutní hypoxemii. Pneumonie byla diagnostikována, pokud se u pacientů objevil infiltrát na zobrazovacích vyšetřeních hrudníku s přidruženou horečkou a byla jim podána antibiotická léčba. Pooperační mortalita byla definována jako úmrtí, ke kterému došlo během hospitalizace nebo do 90 dnů od ezofagektomie. Zaznamenána byla také hospitalizace na jednotce intenzivní péče během pooperačního období a opětovné přijetí do nemocnice do 30 dnů od propuštění.
Statistická analýza
Kategoriální proměnné byly uvedeny v absolutních číslech a četnostech. Spojité proměnné byly testovány na přítomnost normálního rozdělení a uváděny jako aritmetické průměry se směrodatnou odchylkou (SD), případně medián a mezikvartilové rozpětí (IQR). Celkové přežití bylo počítáno ode dne operace do dne úmrtí a u přeživších bylo cenzorováno v den posledního sledování. Přežití bez onemocnění bylo definováno jako doba od operace do recidivy onemocnění nebo úmrtí a cenzorováno v den posledního sledování. Celková doba přežití a doba přežití bez nemoci byly odhadnuty pomocí Kaplanovy Meierovy techniky a porovnány pomocí log-rank testu. Statistické analýzy byly provedeny pomocí statistického softwarového balíku SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Rozdíly byly považovány za významné, pokud byla pravděpodobnost menší než 0,05.
.