ÚVOD
Měření tloušťky intimy a médie karotidy (CIMT) pomocí ultrazvuku může odhalit ztluštění stěny tepny v počátečních fázích aterosklerózy, než dojde k poškození lumen.1 Bylo prokázáno, že CIMT má vztah k výskytu a prevalenci aterosklerózy ve všech jejích klinických formách2-4 a kardiovaskulární rizikové faktory jsou prediktory CIMT.5 Stejně tak bylo zjištěno, že CIMT regreduje po farmakologické léčbě různých kardiovaskulárních rizikových faktorů.6 Proto je CIMT považován za náhradní marker kardiovaskulárních onemocnění, nezávislý rizikový faktor a nástroj pro včasnou detekci aterosklerózy.1
Hlavním cílem studie bylo stanovit průměrný a maximální CIMT ve 3 nejlépe prozkoumaných úsecích karotických tepen při ateroskleróze – společné karotické tepně (CCA), karotickém sinu (CS) a vnitřní karotické tepně (ICA) – v populaci bez známých kardiovaskulárních rizikových faktorů, aby sloužil jako referenční hodnota pro normální CIMT a také k identifikaci pacientů s větší aterosklerózou v naší populaci. Sekundárním cílem bylo studovat faktory určující CIMT u osob bez tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů.
METODY
Mezi lednem 2006 a červnem 2008 bylo rekrutováno 218 subjektů z řad zaměstnanců Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Španělsko, a zaměstnanců a studentů Univerzity v Zaragoze, Španělsko, se zvláště silným zastoupením lékařské fakulty, a vzdělávacího programu „Univerzita zkušenosti“ zaměřeného na osoby starší 60 let. Cílem bylo získat vzorek, který by zahrnoval nejméně 10 mužů a 10 žen v každé ze 6 předem stanovených věkových skupin mezi 18 a 80 lety. Zařazovacími kritérii byly žádná osobní anamnéza kardiovaskulárního onemocnění, žádné předčasné kardiovaskulární onemocnění u příbuzných prvního stupně, spotřeba cigaret menší než 15 krabiček za rok (počet cigaret vykouřených za den v krabičkách vynásobený počtem let kouření), žádná diagnóza dyslipidemie, arteriální hypertenze nebo diabetes mellitus a žádné závažné onemocnění vyžadující hospitalizaci v posledním roce. Od každého účastníka byl získán písemný informovaný souhlas podle protokolu schváleného etickou komisí naší nemocnice.
Sbírané klinické a laboratorní údaje jsou uvedeny v tabulce 1. Postup získávání těchto údajů byl popsán již dříve.7
Měření CIMT bylo prováděno v zadní stěně obou karotických tepen ultrazvukem v módu B pomocí ultrazvukového přístroje Acuson Sequoia vybaveného lineární 8cm sondou pracující na frekvenci 8 MHz. Byly pořízeny snímky 6 teritorií: poslední centimetr CCA, CS a první centimetr ICA na obou stranách.1 Jediný vyšetřující (AMB), akreditovaný v laboratoři cévního zobrazování Akademického lékařského centra v Amsterdamu v Nizozemsku, prováděl měření pomocí specializovaného softwaru eTRACK1.
Vyloučeny byly subjekty s BMI >30, krevním tlakem >160/90 mm Hg, cholesterolem v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL-C) >160 mg/dl, cholesterolem v lipoproteinech o vysoké hustotě (HDL-C) 200 mg/dl, glukózou v krvi >125 mg/dl, kreatininem >2 mg/dl nebo tyreotropinem >6 µU/mL.
Kontinuální proměnné s normálním rozdělením byly vyjádřeny jako střední hodnoty (SD), zatímco proměnné bez normálního rozdělení byly vyjádřeny jako medián . Rozdíl v průměrných hodnotách mezi muži a ženami byl testován pomocí Studentova t testu nebo Mannova-Whitneyho U testu. K testování rozdílů v průměrných hodnotách mezi CCA, CS a ICA byla použita analýza rozptylu. Ke zjištění, které proměnné predikovaly CIMT, byl použit vícerozměrný lineární regresní model. K dosazení hodnot do proměnných nezávisle spojených s CIMT byl použit obecný lineární model.
VÝSLEDKY
Celkem bylo vybráno 221 subjektů a do konečné analýzy bylo zahrnuto 138 subjektů (64 mužů a 74 žen). Osmdesát tři subjektů (46 mužů a 37 žen) bylo vyloučeno z následujících důvodů: 41 pro LDL-C >160 mg/dl, 25 pro spotřebu cigaret >15 balíčků za rok, 10 pro BMI >30, 10 pro arteriální krevní tlak >160/90 mmHg a 2 z jiných důvodů.
Klinické, laboratorní a ultrazvukové proměnné jsou uvedeny v tabulce 1. Muži měli vyšší průměrný a maximální CIMT ve srovnání se ženami. Rozdíly mezi pohlavími měly tendenci se zmenšovat u pacientů starších 50 let (obr. 1).
Obrázek 1. Obr. 1. Zjištěné hodnoty CIMT u pacientů se sníženou hodnotou CIMT. Srovnání průměrné maximální tloušťky intimy-medie karotid (CIMT) mezi věkovými skupinami podle pohlaví.
U mužů se horní hranice normy (75. percentil rozdělení) průměrné CIMT v 6 územích pohybovala od 0,59 mm u osob mladších 25 let do 0,95 mm u osob starších 65 let (tabulka 2). U osob ve věku 25-45 let byla tato hodnota 0,66 mm. Od 45 let byl pozorován pozoruhodný nárůst CIMT. U žen se horní hranice normy pro průměrný CIMT pohybovala od 0,52 mm u osob mladších 25 let do 0,93 mm u osob starších 65 let (tab. 2). Horní hranice (75. percentil rozdělení) CIMT průměrných maximálních hodnot 6 území podle věkových skupin se pohybovala od 0,81 mm do 1,11 mm u mužů a od 0,66 mm do 1,13 mm u žen (tab. 3). Pokud jde o studii podle segmentů, ve všech věkových skupinách a u obou pohlaví byly nejvyšší průměrné i maximální hodnoty CIMT zaznamenány v sinusu (tab. 2 a 3).
Věk byl hlavním určujícím faktorem pro ztluštění krkavice ve všech segmentech. Průměrný CIMT 6 segmentů byl nejsilnějším prediktorem v modelu (upravené r2 = 0,669). Kromě věku (b=,662; PP=,027), systolického krevního tlaku (SBP) (b=,135; P=,029) a LDL-C (b=,131; P=,029). Hladina HDL-C však nebyla nezávislým prediktorem. Za každý rok života bylo zjištěno zvýšení průměrného CIMT o 0,005 mm v 6 segmentech. U průměrného maximálního CIMT činil nárůst 0,008 mm pro 6 segmentů.
Po úpravě hodnot CIMT na věk a pohlaví byla pozorována pozitivní souvislost mezi ztluštěním karotid a hladinami SBP a LDL-C (obr. 2). Ke zvýšení CIMT došlo při jakémkoli zvýšení SBP, ale bylo výraznější nad 120 mmHg. Podobná situace byla pozorována pro hladiny LDL-C >125 mg/dl.
Obrázek 2. Obr. 2. Zjištěné hodnoty CIMT jsou v průměru stejné jako hodnoty CIMT. Odhadované mezní průměry maximální tloušťky intimy-medie karotid (CIMT) upravené podle věku, pohlaví a cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDLC) podle kvantilů systolického krevního tlaku (A) a odhadované mezní průměry maximální tloušťky CIMT upravené podle věku, pohlaví a systolického krevního tlaku podle kvantilů LDL-C (B).
DISKUSE
Získané hodnoty umožňují stanovit distribuci CIMT u osob bez tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů. CIMT v této populaci je silně závislý na věku a v menší míře na pohlaví, a proto uvádíme hodnoty podle věkových skupin a pohlaví. Studovaná populace odpovídá z velké části vysoké sociokulturní vrstvě. Domníváme se však, že toto zkreslení nemá vliv na validitu výsledků. Jako hranici normy jsme zvolili průměrné a maximální hodnoty CIMT 6 karotických segmentů pro každou věkovou skupinu, protože to poskytuje konzistentnější a doplňující informace než údaje, které používají pouze CCA.2-5 Jako horní hranici normy jsme však zvolili 75. percentil s odkazem na jiné populační studie.2,4 Naše hodnoty normálu jsou v rámci prvních 2 kvintilů rozdělení CIMT studie Cardiovascular Health Study.3 Ve skupinách této studie bylo riziko infarktu a cévní mozkové příhody velmi nízké (1,1 %/rok), protože subjekty byly starší 65 let, s průměrným věkem 72,5 roku. Na druhou stranu jsou naše hodnoty nižší než u subjektů, u kterých se nerozvinulo kardiovaskulární onemocnění, ve studii ARIC, která měla podobné věkové rozložení jako náš vzorek.2 Junyent et al.8 studovali skupinu subjektů s normálním lipidovým profilem, ale na rozdíl od naší studie tito autoři nevyřadili subjekty s jinými rizikovými faktory a měřili pouze CCA. Hodnoty CCA v naší studii byly do značné míry v souladu s jejich hodnotami.8
Věk je hlavní proměnnou související se ztluštěním karotid ve všech segmentech, a to jak u mužů, tak u žen, v naší studii i ve většině studií na běžné populaci.2-5 Pozorované změny se neřídily lineárním modelem. Ztluštění CIMT je výraznější od věku 40 let u mužů a od 50 let u žen, což je v souladu s tím, co bylo pozorováno v jiných populacích.2 SBP a LDL-C souvisí s progresí CIMT mnohem slaběji, i když souvislost je silnější u SBP nad 120 mmHg a LDL-C nad 125 mg/dl. To posiluje roli těchto 2 rizikových faktorů, a to i v rozmezí, které v současnosti není považováno za patologické.
PODĚKOVÁNÍ
Autoři děkují Johanu Gortovi a Ericu de Grootovi (Academic Medical Center, Amsterdam, Nizozemsko).
FIS: PI06/0365 a RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 a odborníkům se specializovaným zdravotnickým vzděláním (španělský státní věstník z 8. července 2005).