The international classification of headache disorders, 2nd edn (ICDH-II) | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Co se změnilo

Pokud se široce používané klasifikační systémy a jejich diagnostická kritéria výrazně změní, poznatky získané s dřívějšími kritérii se stávají nejistými a nemusí být použitelné pro poruchy diagnostikované podle revidovaných kritérií. Důsledkem je, že mnoho výzkumů by se muselo opakovat. Naštěstí diagnostická kritéria pro nejdůležitější poruchy bolesti hlavy nebyla v průběhu let od prvního vydání klasifikace zpochybněna, a proto byla v ICHD-II zachována kritéria pro migrénu, tenzní bolest hlavy, clusterovou bolest hlavy, chronickou posttraumatickou bolest hlavy a neuralgii trigeminu. Výzkum těchto onemocnění, kde se používaly definice z roku 1988, zůstává platný i nyní a bude platný i v budoucnu. Publikované poznatky si však vynutily řadu dalších důležitých změn.

Stejně jako dříve klasifikace odděluje primární poruchy bolesti hlavy (kapitoly 1-4) od sekundárních poruch bolesti hlavy (kapitoly 5-12) (tabulky 1 a 2). Mezi první patří především migréna, tenzní bolest hlavy a clusterová bolest hlavy. Ty druhé, kterých je velké množství, se připisují některé jiné příčinné poruše specifikované v diagnostických kritériích, která jsou k nim připojena. Příloha, která je v ICHD-II novinkou, obsahuje navrhovaná kritéria pro bolesti hlavy, s nimiž se setkáváme v klinické praxi a které dosud nejsou uznány jako jednotky, aby se podnítil jejich výzkum.

Nejdůležitější změny klasifikace a diagnostických kritérií migrény se týkají migrény s aurou. Revidovaná kritéria zásadně nemění způsob diagnostiky aury, ale domníváme se, že jsou srozumitelnější a snadněji použitelná. Navíc umožňují rozdělení migrény s aurou na podtypy, které jsou charakterizovány výskytem typické aury (která sama o sobě má podrobná diagnostická kritéria), ale po níž následuje migrenózní bolest hlavy, nemigrenózní bolest hlavy nebo žádná bolest hlavy. Další změny migrény s aurou výrazně zpřesnily diagnostická kritéria pro familiární hemiplegickou migrénu (FHM), dominantně dědičnou podformu migrény, pro kterou byly nyní nalezeny dva příčinné geny. Sporadická hemiplegická migréna (SHM) je novou položkou a jak FHM, tak SHM jsou zřetelněji odděleny od migrény bazilárního typu, což je nový termín pro to, co bylo dříve bazilární migrénou.

Důležitým novým zařazením je chronická migréna (CM), zařazená pod komplikace migrény. Tato diagnóza je stanovena pro pacienty, kteří splňují kritéria bolesti a přidružených příznaků migrény bez aury po dobu 15 nebo více dní v měsíci po dobu tří měsíců nebo déle, bez nadužívání léků. Zdaleka nejčastější příčinou bolestí hlavy podobných migréně, které se vyskytují 15 a více dní v měsíci, je nadužívání léků, které je popsáno níže a vede ke vzniku bolesti hlavy způsobené nadužíváním léků (MOH). CM, u které podle definice chybí po dobu nejméně dvou měsíců, je pravděpodobně vzácný syndrom a žádné dobré případy nebyly podrobně publikovány, ale všichni odborníci viděli nesporné případy. Pokud jsou jinak splněna kritéria pro CM, ale je přítomno nadužívání léků nebo je na něj podezření, měly by být uvedeny diagnózy pravděpodobná MOH a pravděpodobná CM. Kromě toho, protože principem klasifikace je, že všechny poruchy bolesti hlavy přítomné u pacienta jsou diagnostikovány a kódovány samostatně, je diagnostikován také předcházející podtyp migrény (téměř vždy migréna bez aury). Pokud se po vysazení léků stav pacienta zlepší, stanoví se definitivní diagnóza MOH, a pokud ne, měla by být potvrzena diagnóza CM.

U tenzní bolesti hlavy (TTH) bylo jedinou významnou změnou rozdělení epizodického podtypu na málo častou epizodickou TTH a častou epizodickou TTH. První z nich je definována jako TTH vyskytující se méně než jednou za měsíc a byla vyčleněna proto, že takto mírnou poruchu bolesti hlavy lze stěží považovat za zdravotní problém, spíše za normální variantu v běžné populaci (i když stále vyžaduje klasifikaci). TTH je zdravotním problémem pouze ve svých častých epizodických a chronických variantách.

Významnou změnou oproti cluster headache a jiným trigeminálním autonomním cefalgiím je zařazení krátkodobých jednostranných neuralgiformních záchvatů bolesti hlavy s injekcí spojivek a slzením (SUNCT). Kromě toho byl nově uznán epizodický podtyp paroxyzmální hemikranie.

Pod ostatní primární bolesti hlavy je nově zařazena řada poruch bolesti hlavy, které jsou poměrně vzácné, ale neurologové by je měli znát: hypnická bolest hlavy, nová denně přetrvávající bolest hlavy (NDPH), hemikrania continua a primární bolest hlavy s hromobitím.

Zřetelným zlepšením druhé části klasifikace je, že kritéria pro všechny sekundární bolesti hlavy jsou nyní postavena nad stejný rámec: kritérium A specifikuje charakteristiku bolesti hlavy, kritérium B vyžaduje přítomnost vyvolávající poruchy (někdy, pokud je to důležité, s další sadou diagnostických kritérií), kritérium C definuje příčinnou souvislost (často jen úzkou časovou souvislost) a kritérium D požaduje, aby se bolest hlavy výrazně zlepšila nebo zmizela po vyléčení nebo remisi vyvolávající poruchy. Pokud jsou splněna kritéria A-C, ale není splněno kritérium D, obecně se doporučuje diagnostikovat bolest hlavy pravděpodobně připisovanou . Existují výjimky, i když v současné době jsou uznávanými jednotkami tohoto druhu pouze chronická posttraumatická bolest hlavy, chronická bolest hlavy připisovaná úrazu bičem a chronická bolest hlavy po bakteriální meningitidě. Ostatní jsou pro nedostatek důkazů na podporu jejich existence uvedeny v příloze. Toto schéma umožňuje mnohem lépe charakterizovat jednotlivé bolesti hlavy a snad podnítí další nozologický výzkum sekundárních bolestí hlavy.

Klíčovou otázkou při klasifikaci sekundárních bolestí hlavy je příčina. Terminologie používaná pro sekundární bolesti hlavy byla v ICHD-II posílena, aby lépe odrážela důkazy o příčinné souvislosti. Dříve byly tyto bolesti hlavy popisovány jako spojené s příčinnou poruchou, ale tento termín byl v celém textu nahrazen termínem přisuzované. Nicméně příčinná souvislost není vždy klinicky zřejmá nebo jistá. Pokud se například u pacienta objeví bolest hlavy poprvé s úrazem hlavy nebo krátce po něm a tato bolest hlavy přetrvává měsíce nebo déle, málokdo by nesouhlasil s diagnózou chronické posttraumatické bolesti hlavy. Takové de novo bolesti hlavy, a pouze takové, které se objevují v těsné časové souvislosti s jinou poruchou, která je uznanou příčinou bolesti hlavy, byly uznány v klasifikaci z roku 1988. To vedlo k některým nepřijatelným situacím. Pacient, který měl zřídkavé epizodické TTH, ale po úrazu hlavy se u něj vyskytly časté a silné bolesti hlavy, které fenomenologicky stále odpovídaly definici TTH, nemohl v minulosti dostat diagnózu posttraumatické bolesti hlavy, ale pouze TTH. Tento problém byl vyřešen tím, že byla povolena (podle okolností) jedna nebo dvě diagnózy: primární diagnóza bolesti hlavy – v tomto případě málo častá epizodická TTH, se sekundární diagnózou bolesti hlavy nebo bez ní – v tomto případě chronická posttraumatická bolest hlavy. Následující okolnosti podporují přidání sekundární diagnózy bolesti hlavy: (i) existuje úzká časová souvislost mezi podezřelou příčinou a zjevným zhoršením dříve přítomné bolesti hlavy; (ii) je známo, že podezřelá příčina je schopna vyvolat bolest hlavy, jaká je nyní přítomna; (iii) zhoršení dříve přítomné bolesti hlavy je velmi výrazné; (iv) bolest hlavy se výrazně zlepší (vrátí se k předchozímu průběhu) nebo vymizí do tří měsíců po vyléčení nebo remisi podezřelé příčinné poruchy.

Všechny kapitoly věnované sekundárním bolestem hlavy prošly mnohem pečlivější revizí, obsahují lepší popisy a jsou na ně lepší odkazy než v prvním vydání. Byly přidány dvě nové kapitoly. Jedna se zabývá bolestmi hlavy připisovanými poruše homoeostázy a zahrnuje bolesti hlavy způsobené systémovými poruchami, jako je vysoký krevní tlak, hypoxie a hyperkarbie, a také hormonálními, tekutinovými a jinými poruchami. Druhá nová kapitola rozeznává bolesti hlavy způsobené psychiatrickými poruchami. Ve vydání z roku 1988 byla psychiatrická onemocnění uznávána pouze pro jejich schopnost být příčinou TTH. Nyní jsou zařazeny do jedné řady s ostatními příčinnými onemocněními. Bohužel se na bolesti hlavy u psychiatrických pacientů zaměřilo jen velmi málo výzkumných studií a kapitola obsahuje pouze dvě jednotky, u nichž bylo nade vší pochybnost prokázáno, že způsobují (nikoliv komorbidně) bolesti hlavy. Přesto mohou být podle názoru odborníků psychiatrické poruchy poměrně často příčinou bolestí hlavy a řada z nich byla s pečlivě navrženými diagnostickými kritérii uvedena v příloze. Doufejme, že tato opatření podpoří další epidemiologický a nozologický výzkum v této oblasti.

Klinicky velmi důležitou jednotkou, která je v ICHD-II novinkou, je bolest hlavy způsobená užíváním léků (MOH). Ta byla dříve nedostatečně zahrnuta pod bolest hlavy spojenou s chronickým užíváním nějaké látky. Nyní je dobře zdokumentováno, že časté a pravidelné dlouhodobé užívání akutních antimigrenik a/nebo analgetik osobami s migrénou nebo TTH představuje riziko zhoršení primární bolesti hlavy; to je nejčastější příčinou chronického syndromu podobného migréně. Nový termín se vyhýbá pejorativním výrazům zneužívání nebo nesprávné užívání, protože ty se v tradičním významu na velkou většinu pacientů nevztahují. Nadměrně užívané léky často předepisuje lékař, který si bohužel neuvědomuje rizika příliš častého užívání, a užívá je v mezích uvedených na receptu. Uvedené limity jsou u triptanů, ergotaminu, opioidů nebo kombinovaných analgetik užívání 10 a více dní v měsíci a u jednoduchých analgetik užívání 15 a více dní v měsíci. Všimněte si, že množství užívaného léku za měsíc již není považováno za hlavní kritérium nadměrného užívání

.