Testování HPV a rakovina: změní E6/E7 paradigma?

Téměř všechny případy rakoviny děložního čípku jsou způsobeny infekcí lidským papilomavirem (HPV). Odhaduje se, že v roce 2013 bude ve Spojených státech diagnostikována rakovina děložního čípku u 12 340 žen a 4 030 žen na toto onemocnění zemře.1,2 Infekce HPV způsobují i další druhy rakoviny; výskyt rakoviny konečníku a orofaryngu způsobené HPV roste a každoročně se v USA objeví více než 30 000, resp. 12 000 nových případů.3

Přibližně 75 % žen a 50 % mužů ve Spojených státech bude během svého života infikováno HPV4. V současné době má více než 42 % žen genitální HPV infekci a téměř 7 % dospělých má orální HPV infekci.5,6 Většina HPV infekcí (~90 %) samovolně odezní do dvou let.7 Mezi mnoha viry klasifikovanými jako HPV však přetrvávají infekce 14 „vysoce rizikovými“ typy HPV (hrHPV), které mohou způsobit buněčné změny, jež mohou vést k onemocnění děložního čípku vysokého stupně a rakovině.

S rostoucím pochopením přirozené historie HPV roste i naše chápání významu role HPV testování při screeningu a detekci rakoviny děložního čípku. Současnou výzvou je vyvinout testy, které co nejlépe odliší samovolně probíhající infekce HPV od infekcí, které progredují do prekancerózy a rakoviny. Takové testy by mohly podstatně snížit počet zbytečných zákroků, ušetřit miliony žen souvisejícího strachu, úzkosti a bolesti a snížit náklady na zdravotní péči.

Současné metody screeningu rakoviny děložního čípku

Ačkoli rakovina děložního čípku byla kdysi hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u žen v USA, počet případů a úmrtí se výrazně snížil díky širokému používání screeningových testů, které odhalují a léčí prekancerózy děložního čípku dříve, než se změní v rakovinu.8 Dnes je každoročně vyšetřováno 50 až 60 milionů amerických žen, aby se našlo méně než 1 % žen s onemocněním děložního čípku vysokého stupně (známým jako CIN2 nebo CIN3) nebo s rakovinou – tedy se stadii, kdy je léčba užitečná.9

Nejběžnějším screeningovým testem je cytologický test na bázi tekutiny (LBC) neboli Papanicolaouův (Pap) test, při kterém se odebírají buňky děložního čípku pomocí stěru z děložního čípku a poté se analyzují pod mikroskopem. Papův test je subjektivní, závisí na vizuálním vyšetření a interpretaci cytopatologem a má značné mezilaboratorní rozdíly. V USA má každoročně přibližně 8-10 % vyšetřených žen abnormální výsledky Papova testu.10

Vyšetření DNA na HPV se stalo užitečným doplňkem pro ženy s abnormálními výsledky Papova testu. Testy HPV DNA mají vynikající citlivost (přibližně 95 %) pro CIN2 nebo vyšší, ale specificita je nízká (pohybuje se v rozmezí 20 a 30 %).11 Vzhledem k tomu, že přetrvávající infekce HPV způsobují téměř všechny karcinomy děložního hrdla, negativní výsledek testu HPV DNA pomáhá vyloučit možný rozvoj karcinomu děložního hrdla během několika následujících let. Protože však většina žen má samorezistentní HPV infekce, které se nevyvinou v rakovinu, pozitivní výsledek HPV testu poskytuje jen málo použitelných informací. To platí i pro novější HPV testy, které nabízejí genotypizaci pro typy HPV (16 a 18), které jsou zodpovědné za většinu případů rakoviny děložního čípku. Testování HPV DNA je v současné době schváleno úřadem FDA pro screening ve spojení s Pap testem u žen ve věku 30 let a starších a jako následné vyšetření mírně abnormálních výsledků Pap testu u žen všech věkových kategorií. U žen mladších 30 let se test HPV DNA nedoporučuje pro všeobecný screening, 12 protože infekce HPV jsou mezi nimi běžné, ale většina z nich se vyřeší sama. Screening HPV DNA u těchto žen by odhalil mnoho žen, které měly pouze dočasnou HPV infekci, což by mohlo vést ke zbytečné léčbě a nemocnosti.

V USA slouží Papův test jako primární screeningový test a test HPV DNA se používá jako ko-test nebo reflexní test k třídění pacientek s pozitivním Papovým testem. V mezinárodním měřítku je trendem toto pořadí obrátit. Stále více zemí, včetně Číny, Indie, Švédska a Nizozemska, začíná zavádět programy s testem HPV DNA jako primárním screeningovým testem a Pap testem používaným k třídění pacientek, které jsou HPV pozitivní.

Bez ohledu na pořadí zachycují současné screeningové metody velkou populaci žen, které mají abnormální výsledky Pap a/nebo HPV pozitivní, ale nemají klinicky významné onemocnění. Pro další identifikaci žen k léčbě se lékaři obvykle spoléhají na opakované testování a/nebo biopsii a histologii řízenou kolposkopií. Kolposkopicky zaměřená biopsie je nejen invazivní a nákladná, ale vyžaduje také subjektivní interpretaci a může přehlédnout některé nádory v důsledku chyb při odběru vzorků nebo jiných faktorů.13

Zbytečné opakované testování a postupy zatěžují jak pacienty, tak systém zdravotní péče. Pacienti mohou pociťovat ztrátu času v zaměstnání, úzkost a bolest související s invazivními postupy. Jedna nepublikovaná analýza odhaduje, že kvůli neefektivitě screeningu rakoviny děložního čípku se ročně promrhá více než 1 miliarda dolarů.

Jak do toho zapadá očkování proti HPV

Žádná vakcína není spolehlivá, a přestože vakcíny proti HPV schválené úřadem FDA chrání proti hlavním vysoce rizikovým typům HPV (16 a 18), nechrání proti dalším hrHPV typům, které způsobují přibližně 30 % případů rakoviny děložního čípku. Aby byla vakcína co nejúčinnější, měla by být podána předtím, než se osoba stane sexuálně aktivní, přesto je v současné době v USA očkováno pouze asi 32 % dospívajících dívek, které mají nárok na očkování.14 Očkování proti HPV neodstraňuje riziko vzniku rakoviny a přední odborníci se shodují, že očkované ženy budou stále potřebovat pravidelný screening rakoviny děložního čípku.15

Detekce onkoproteinů E6 a E7

Schopnost detekovat onkoproteiny E6 a E7 nabízí nové možnosti, jak zlepšit účinnost a efektivitu screeningu rakoviny děložního čípku. Údaje ukázaly, že nadměrná exprese onkoproteinů E6 a E7 je kritickým a nezbytným krokem k progresi onemocnění a vzniku rakoviny související s HPV.16 Tyto onkoproteiny kromě svých onkogenních funkcí inaktivují nádorové supresorové proteiny. Tím narušují normální buněčný cyklus a buněčnou smrt a zároveň podporují nesmrtelnost a proliferaci buněk. Kontinuální nadměrná exprese proteinů E6 a E7 způsobuje proliferaci buněk karcinomu děložního hrdla a onemocnění děložního hrdla vysokého stupně a invazivní karcinomy děložního hrdla vykazují vysoké hladiny E6 a E7.

Nejnověji dostupné komerční testy měří onkogenní aktivitu nepřímo detekcí mRNA E6E7 v buňkách děložního hrdla. Ve srovnání s testy HPV DNA mají testy E6E7 mRNA vyšší specifičnost pro onemocnění děložního čípku vysokého stupně a rakovinu.11 Ačkoli by tato vyšší specifičnost mohla potenciálně pomoci snížit počet odeslání ke kolposkopii, široké rozšíření testů E6E7 mRNA bude pravděpodobně omezeno složitostí testu a potřebou drahých laboratorních přístrojů. Současné testy E6E7 mRNA vyžadují 28 sond (14 pro každý typ HPV proti E6 a podobně 14 proti E7) a zpracování buď polymerázovou řetězovou reakcí (PCR), nebo kombinací průtokové cytometrie a FISH (fluorescenční in situ hybridizace).

E6E7 mRNA jsou prekurzory onkoproteinů E6E7, které jsou funkčními biologickými molekulami a mají bezprostřednější význam pro progresi onemocnění. Nadměrnou expresi onkoproteinů E6E7 lze nyní detekovat pomocí imunoanalýzy díky nedávné dostupnosti (pouze pro výzkumné účely) pan protilátek anti-E6 a anti-E7 (každá použitelná pro všech 14 vysoce rizikových typů HPV).17 Údaje naznačují, že jednoduché a snadno proveditelné imunoanalýzy E6E7 jsou nyní proveditelné na základních přístrojích pro enzymovou imunosorbční analýzu (ELISA) nebo průtokovou cytometrii, které by vyžadovaly minimální školení a nastavení. Testy využívají pouze malé množství buněk děložního čípku a postačují zbytky vzorků z výtěrů děložního čípku odebraných pro Pap test.17 Není tedy nutná další návštěva lékaře.

Výhled do budoucna

Uvědomění si důležitosti testování HPV rychle roste, k čemuž přispívá rostoucí celosvětové povědomí o souvislosti mezi HPV a rakovinou děložního čípku. Současné screeningové a diagnostické techniky – využívající jak cytologii, tak testování HPV – jsou účinné, ale příliš mnoho žen stále podstupuje zbytečné testování a zákroky. V rozvojových zemích navíc chybí zdravotnická infrastruktura, která by umožnila provádět kolposkopická vyšetření a biopsie, jež by byly potřebné pro třídění velkého počtu žen s klinicky nevýznamnou infekcí HPV.

Použití nových markerů, konkrétně onkoproteinů E6 a E7, může pomoci přesněji posoudit riziko rakoviny děložního čípku u žen infikovaných HPV a očekává se, že imunoanalýza E6E7 se stane cenným novým doplňkem současného testovacího „instrumentária“. V budoucnu se technologie imunoanalýzy E6E7 může uplatnit také u rakoviny konečníku, dutiny ústní a dalších nádorů souvisejících s HPV, pro které chybí účinný diagnostický test a které postihují jak ženy, tak muže.

S rostoucím důrazem na účinné a efektivní poskytování zdravotní péče budou lékaři a laboranti čelit rostoucí poptávce po jednoduchém a spolehlivém způsobu odlišení prekancerózních a rakovinných stadií od klinicky nevýznamné a samovolně probíhající infekce HPV. Test HPV nové generace s vyšší specificitou, který nenarušuje klinický režim ani laboratorní pracovní postupy a jehož provedení je jednoduché a nákladově efektivní, umožní lékařům lépe posoudit riziko, řídit pacienty a zlepšit výsledky. Objektivní, klinicky relevantní, vysoce výkonné imunoanalýzy mohou snížit úzkost pacientů a ztrátu času, zbytečné opakované testování, použití invazivní kolposkopie/biopsie, zbytečnou léčbu a související náklady. Dvojí cíl – lepší péče o pacienty a významné úspory nákladů systému zdravotní péče – je na dohled.

Winnie H. Wan, PhD, je generální ředitelkou společnosti OncoHealth Corp., která komerčně nabízí imunoanalýzy onkoproteinů E6 a E7 pro rakovinu související s HPV. Má více než 20 let zkušeností s vedením diagnostických, přírodovědných a biotechnologických společností.

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Čísla za rok 2013. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2013. Přístup 1. března 2013.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), based on November 2011 SEER data submission, posted to SEER web site, 2012. Národní onkologický ústav. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. Accessed March 1, 2013.
3. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
4. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Matematický model přirozené historie infekce lidským papilomavirem a karcinogeneze děložního hrdla. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158-1171.
5. Hariri S, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence genitálního lidského papilomaviru u žen ve Spojených státech, National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-573.
6. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009-2010. JAMA. 2012;307(7):693-703.
7. Centra pro kontrolu nemocí. HPV infekce zůstává mezi ženami ve Spojených státech běžná. Shrnutí pro média. July 26, 2011.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Očkování proti lidskému papilomaviru. Stanovisko výboru ACOG č. 344. Obstet Gynecol. 2006;108:699-705.
9. Global Industry Analysts. Cytoloty a HPV testy – globální strategická obchodní zpráva. Tisková zpráva, 6. července 2012. http://www.strategyr.com/pressMCP-6893.asp. Přístup 12. ledna 2013.
10. Americká společnost pro kolposkopii a cervikální patologii (ASCCP). HPV Genotyping Clinical Update (Aktuální informace o klinické genotypizaci HPV). http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf. Přístup 1. března 2013.
11. Szarewski A, Ambroisine L, Cadman,L, et al. Comparison of predictors for high-grade cervical intraepithelial neoplasia in women with abnormal stěry. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(11):3033.
12. Centra pro kontrolu nemocí. Screening karcinomu děložního hrdla pomocí HPV testu a Pap testu u žen ve věku 30 let a starších. http://www.cdc.gov/cancer/hpv/pdf/HPV_Testing_2012_English.pdf. Accessed March 1, 2013.
13. Stoler MH, Schiffman M. Inter-observer reproducibility of cervical cytolologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA. 2001;285:1500-1506.
14. Sifferlin A. Počet případů HPV zůstává vysoký i přes očkování. TIME. January 8, 2013.
15. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Proti jakým typům lidských papilomavirů máme očkovat a provádět screening? Mezinárodní perspektiva. Int J Cancer. 2004;111(2):278-285
16. Longworth MS, Laimins LA. Patogeneze lidských papilomavirů v diferencujících se epitelích. Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68:362-372.
17. Yang Y-S, Smith-McCune K, Darragh T, et al. Direct human papillomavirus E6 whole-cell enzyme-linked immunosorbent assay for objective measurement of E6 oncoproteins in cytology samples. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1474-1479.