Bipolární porucha (BPD) je „charakterizována častými relapsy, recidivami příznaků a přetrvávající reziduální symptomatologií“.1 Jejím klíčovým znakem je přítomnost epizod nálady – deprese a mánie nebo hypománie.
Výskyt BPD u žen „vrcholí“ mezi 12. a 36. rokem života, což jsou roky primární reprodukce.1 Odhaduje se, že epizody mánie se vyskytují přibližně u 25-30 % žen s BPD, které jsou těhotné.2 U žen s BPD může být riziko výskytu poporodní psychózy až 1:5 a ještě vyšší (až 40-50 %) riziko výskytu epizody nálady v poporodním období, včetně nepsychotické velké deprese.3,4
Pomoc pacientkám s BPD při orientaci v těhotenství zahrnuje vyvážení rizika recidivy manické nebo depresivní epizody v případě vysazení léků a rizika možných teratogenních účinků léků. Aby vnesl světlo do této klinické hádanky, vedl Psychiatry Advisor rozhovor s doktorkou Leenou Mittalovou, instruktorkou na Harvard Medical School a ředitelkou Konzultační služby pro reprodukční psychiatrii v Brigham and Women’s Hospital v Bostonu ve státě Massachusetts. Doktorka Mittalová je také zástupkyní lékařského ředitele v Massachusettském programu na podporu dětské psychiatrie (MCPAP) pro maminky.
Psychiatrický poradce: Před desítkami let bylo ženám s BPD často doporučováno, aby se vyhýbaly těhotenství kvůli rizikům pro matku a dítě. Například Kay Redfield Jamisonová popisuje, že jí lékař doporučil, aby kvůli svému bipolárnímu onemocnění neotěhotněla.5 Jak se to změnilo?
Pokračování textu
Dr Mittal: Rozhodnutí otěhotnět považujeme za volbu ženy. Ženy s BPD mají stejnou volbu jako všechny ženy. Při plánování a správném užívání léků a další léčby jsou ženy s BPD schopny prožít bezpečné a zdravé těhotenství.
Existují aspekty BPD, které mohou mít vliv na riziko neplánovaného těhotenství. Například impulzivita, která často doprovází mánii, může vést k hypersexualitě, rizikovému chování, současnému zneužívání návykových látek a nechráněnému pohlavnímu styku, což vede k vyššímu výskytu neplánovaného těhotenství u žen s BPD než v běžné populaci.2 Cílem je pomoci ženám rozhodnout se plánovaně a promyšleně.6-9
Psychiatrický poradce:
Dr Mittal: Jaká je role psychiatrů, kteří léčí ženy s BPD, pokud jde o plánování těhotenství? Psychiatři by měli s pacientkami s BPD hovořit o jejich reprodukčních cílech. Kampaň Oregonské nadace pro reprodukční zdraví nazvaná „Jedna klíčová otázka „10 doporučuje, aby se všichni lékaři ptali všech pacientek v reprodukčním věku, zda plánují v příštím roce otěhotnět. Pokud je odpověď záporná, další otázka zní, co pacientka dělá pro to, aby otěhotnění zabránila. Pokud je odpověď kladná, další otázka zní, co pacientka dělá pro přípravu na těhotenství.
Tento přístup je zvláště důležitý pro psychiatry, kteří léčí ženy s BPD. Vystihuje představu, že v rámci poskytování služeb duševního zdraví bychom se neměli vyhýbat diskusím o reprodukčním zdraví a neměli bychom čekat, až naše pacientka otěhotní. Mnozí psychiatři se však těmto diskusím vyhýbají, protože se domnívají, že to není jejich úloha nebo že nejsou dostatečně vzdělaní, aby tato témata otevírali.
Psychiatry Advisor:
Dr Mittal: Jaké zdroje by mohly psychiatrům pomoci vstoupit do této role? Psychiatři a porodníci se mohou poradit s perinatálními psychiatry, kteří se specializují na péči o těhotné a ženy po porodu. Přístup k tomuto druhu specializované péče však může být obtížný.
Jsem zástupkyní ředitele organizace MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), která pomáhá poskytovatelům identifikovat a řešit problémy s duševním zdravím a užíváním návykových látek u těhotných a pacientek po porodu. Založili jsme ji jako zdroj pro budování kapacit pro předepisující lékaře, většinou porodníky/gynekology a psychiatry, kteří léčí ženy v období před početím, v těhotenství, po porodu nebo po ztrátě.
Mnoho žen s BPD bývá řazeno mezi 2 obory – psychiatrii a porodnictví. Mnozí psychiatři si nejsou jisti, co říci ženám, které jsou těhotné, a odkazují je na porodníka/gynekologa. Mnoho porodníků/gynekologů se však v psychotropních lécích nevyzná. Poskytujeme vzdělávání a zdroje, které těmto lékařům pomohou.
Náš program nabízí několik složek. Poskytovatelé s námi mohou telefonicky nebo osobně konzultovat otázky týkající se reprodukčního zdraví u žen s psychiatrickými poruchami. Nabízíme propojení se zdroji a také odkazy na studie, články, hodnotící nástroje a formuláře (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatry Advisor: V minulosti byly psychiatrické léky ženám s BPD v těhotenství odpírány z obavy před teratogenními a jinými účinky.11 Jaký je současný přístup?
Dr Mittal: Přístup k této problematice zahrnuje vyvažování relativních rizik potenciální teratogenity a rizik přerušení léčby, což je vysoce individuální rozhodnutí. Žádní dva pacienti nejsou stejní. Žena s výbornou stabilizací nálady, adherencí k medikaci a méně závažnou anamnézou bude vyžadovat jiný přístup než žena se závažnějším průběhem nemoci, častými epizodami nebo nonadherencí.
Současné výzkumy naznačují1,2,11 , že těhotné ženy s BPD by neměly vysazovat léky, a pokud potřebují některý z nich vysadit, neměly by přestat náhle. V souvislosti s vysazením léků během těhotenství existuje vysoké riziko relapsu, zejména pokud je vysazení náhlé.12,13 Poskytovatelé by o tom měli s pacientkami aktivně diskutovat, protože mnoho žen jednostranně vysadí své léky, když si uvědomí, že jsou těhotné.
Není také moudré vysadit jeden lék a nahradit ho jiným s „bezpečnějším reprodukčním profilem“, protože žena nyní dostává novou látku s jinou molekulární strukturou, jinou farmakokinetikou, jiným profilem průchodu placentou a plod s každou novou expozicí akumuluje nová rizika. Je lepší optimalizovat dávku současných léků a minimalizovat počet látek, které žena užívá. Některé léky lze bezpečně vysadit. Například pokud žena užívá jeden přípravek podle potřeby na úzkost a jiný na spánek, je možné užívat pouze jeden místo obou.
Psychiatry Advisor:
Dr Mittal: Které léky nebo skupiny léků je pro ženu nejvýhodnější užívat během těhotenství? Jednou z největších změn v posledních letech je postoj k lithiu. Ačkoli se mělo za to, že zvyšuje riziko Ebsteinovy anomálie, velikost účinku je nyní chápána jako mnohem menší, než se dříve myslelo.2,14,15 Díky tomuto posunu v chápání se lithium stalo vhodnější volbou jako stabilizátor nálady, zejména proto, že je důležité v prevenci poporodní psychózy.
Lamotrigin je základem. Má dobrý bezpečnostní profil v těhotenství a je spojen s nižším výskytem malformací než jiná antikonvulziva.2 Je však třeba s ním zacházet opatrně, protože jeho metabolismus je ovlivněn endogenními hormony těhotenství. Bezprostředně po porodu by navíc mělo být dávkování sníženo na úroveň před těhotenstvím.2 Množství údajů podporujících používání těchto látek je velmi uklidňující. Valproát má vyšší riziko teratogenity než ostatní stabilizátory nálady.14,16 Další oporou jsou atypická antipsychotika. Ačkoli se jedná o nové léky, existuje stále více výzkumů týkajících se jejich použití v těhotenství.2
Objem údajů podporujících použití selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu se nahromadil v posledních desetiletích a je rovněž uklidňující.17,18 Ačkoli nejsou jednoznačně spojeny se strukturálními abnormalitami u dětí, existuje malá souvislost s plicní hypertenzí u novorozenců a také se syndromem novorozenecké adaptace, který obvykle nemá žádné dlouhodobé následky.18
Nedávná studie nezjistila žádný významný psychomotorický, kognitivní nebo behaviorální dopad prenatální expozice psychotropním lékům u dětí žen s bipolární poruchou ve 12., 26. nebo 52. týdnu, přičemž většina skóre zůstala v normě.19