Studie kontraktility
Kontraktilita ukázala jasný rozdíl mezi vzorky divertiklu a kontrolami. Ve skupině s divertiklem vykazovaly všechny vzorky pomalejší a slabší kontrakční křivku s nižší amplitudou, delší dobou do vrcholu záškubu a mnohem delší dobou poloviční relaxace (obr. 27-2). Tyto hodnoty jsou statisticky významné pro dobu do vrcholového záškubu a poloviční relaxační dobu a rychlost přírůstku síly, což svědčí o nižší absolutní síle a pomalejší kontrakci u pacientů se Zenkerovým divertiklem (tabulka 27-1).
Údaje získané z patologické, enzymohistochemické a imunohistochemické analýzy prokazují zřejmé narušení všech analyzovaných parametrů u Zenkerova divertiklu ve srovnání s kontrolní skupinou (tabulka 27-2). Především byla pozorována atrofie, hypertrofie, změna velikosti, nekróza, fibróza, zánět a centrální jádra (obrázek 27-3). Často byla pozorována hadovitě červená vlákna (abnormální nahromadění mitochondrií) a příležitostně byla zaznamenána přítomnost nemalinových tyčinek (abnormální zhuštění pásma Z). Všechny změny byly natolik významné, že je lze považovat za patologické. Pouze u dvou pacientů (5 %) byly všechny výše uvedené změny normální. Distribuce typů vláken byla – až na jednu výjimku – převážně typu I s odhadovaným podílem 70 % pro typ I oproti 30 % pro typ II v Zenkerově skupině. V kontrolní skupině převažoval typ II ve třech biopsiích, zatímco typ II převažoval v některých svazcích ve třech dalších vzorcích (obr. 27-4). Barvení acetylcholinesterázou a neurofilamenty vykazovalo heterogenní a slabý vzorec ve srovnání s kontrolami nejméně v 75 % ze 44 biopsií. Ve většině případů se více než 50 % jednotlivých vláken neobarvilo (obrázek 27-5). U 10 pacientů byla biopsie odebrána pod krikofaryngeálním svalem na úrovni stěny krčního svalu jícnu; u 8 z nich byla kombinována s biopsií sternocleidomastoidního svalu – samozřejmě u všech pacientů společně s biopsií krikofaryngeálního svalu. Všechny vzorky sternocleidomastoidní biopsie byly přísně normální. Jednoznačně převažují vlákna typu II (25 % až 75 %). Biopsie krčního jícnového svalu vykazovaly naprosto stejnou patologii, i když poněkud méně výraznou, jaká byla popsána u krikofaryngeálního svalu.
Enzymohistochemické studie, stejně jako elektronmikroskopické studie, naznačovaly přítomnost abnormálního nahromadění mitochondrií. Naše další studie se proto zaměřily na biochemické aspekty bioptických vzorků.8 Byly analyzovány koncentrace adenosintrifosfatázy (ATPázy) a nikotinamidadenindinukleotidu (NAD), který je základním koenzymem při oxidativní fosforylaci. Tato analýza byla provedena pomocí vysokoúčinné kapalinové chromatografie na biopsiích krikofaryngeálního svalu od 14 pacientů se ZD a od 6 kontrol (tabulka 27-3). Bylo zjištěno, že obsah ATPázy v krikofaryngeálním svalu pacientů se ZD je významně snížen (5,8 µmol/g sušiny) ve srovnání s obsahem ATPázy v krikofaryngeálním svalu kontrol (10,4 µmol/g sušiny, P = .0033). Stejně tak NAD byl významně snížen v krikofaryngeálním svalu pacientů se ZD (0,54 vs. 0,903 µmol/g sušiny, P = .0011), což naznačuje nedostatečnou syntézu ATPázy.
Pro vyloučení možného zkreslení hodnot způsobeného nárůstem fibrózy a následným snížením absolutního množství svalových vláken na gram sušiny byla provedena studie kreatinfosfokinázy. Kreatinfosfokináza je vynikajícím měřítkem absolutního množství svalové tkáně přítomné v daném vzorku biopsie. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v měření kreatinfosfokinázy mezi krikofaryngeální svalovou tkání u Zenkerova divertiklu a u kontrol. Tyto údaje silně naznačují, že při stejném množství svalové tkáně je v krikofaryngeální svalovině pacientů se Zenkerovým divertiklem skutečně nedostatek ATPázy a energetického náboje.
Tyto studie zřejmě ukazují na důkaz neurogenních i myogenních abnormalit jako možné základní příčiny dysfunkce UES. Další práce provedená Venturim a spol.9 poukazuje na významně vyšší obsah kolagenu jak v krikofaryngeálním svalu, tak v muscularis propria jícnu pod krikofaryngeálním svalem ve srovnání s kontrolní skupinou. V krikofaryngeální svalovině byly poměry isodesmosinu k desmosinu a kolagenu k elastinu významně vyšší u pacientů s Zenkerovým divertiklem než u kontrol. Tyto i naše vlastní údaje naznačují, že se na patogenezi Zenkerova divertiklu podílí jak krikofaryngeální sval, tak horní část příčně pruhovaného svalu krčního jícnu. Tato zjištění proto podporují rozšíření myotomie do svaloviny proximálního krčního jícnu pod krikofaryngeální sval.
S největší pravděpodobností neexistuje jediný patogenetický mechanismus vzniku Zenkerova divertiklu. V této fázi se však jako nejpravděpodobnější vysvětlení jeví spíše špatná poddajnost EUS než krikofaryngeální inkoordinace.
Zvyšující se přesnost zobrazovacích technik, endoskopie, manometrie a manofluografie10 dále potvrdila, že Zenkerův divertikl je třeba považovat za pulzní divertikl sekundární k základní poruše funkce krikofaryngeálního svalu a tzv. proximálního horního jícnového svěrače. Gastroezofageální reflux je některými autory implikován na základě vysoké prevalence patologického refluxu v Zenkerově populaci. Předpokládá se, že chronický reflux kyselého žaludečního obsahu způsobuje v průběhu času chronické poškození krikofaryngeálního svalu. Ověření této hypotézy však chybí.11 V prezentaci symptomů hraje prim dysfunkce krikofaryngeálního svalu, i když k symptomatologii přispívá i přítomnost vaku, zejména většího.
.