Fynd i cerebrospinalvätskan vid intrakraniell blödning.
Fynd i cerebrospinalvätskan som tyder på intrakraniell blödning är i första hand xanthochromi i den centrifugerade vätskan och förhöjda värden för antalet röda blodkroppar (RBC) samt för proteinhalten. Särskild vikt bör läggas vid förekomsten av kombinationer av fynd snarare än på en enskild, isolerad abnormitet.
Xanthochromi i CSF utvecklas inom flera timmar efter blödning hos äldre barn och vuxna. I en särskilt stor studie av vuxna med subarachnoidalblödning uppvisade nästan 90 % xanthochromi inom 12 timmar efter ictus.20 Utvecklingen av xanthochromi hos nyfödda har inte studerats systematiskt, även om vårt intryck är att den verkar uppstå långsammare än hos äldre patienter. Denna långsammare utveckling kan hänga samman med en fördröjning i induktionen av enzymet hemoxygenas, som finns i araknoiden och är ansvarigt för omvandlingen av hem till bilirubin, det viktigaste pigmentet som är orsaken till xanthochromi i CSF.21 Hos vuxna råttor når aktiviteten hos hemoxygenas toppvärden 6 till 12 timmar efter injektion av hem i subarachnoidalrummet.21 Dessa uppgifter är nära jämförbara med de kliniska observationerna av vuxna patienter. Det är ibland svårt att fastställa betydelsen av xanthochromi hos nyfödda i närvaro av förhöjda serumbilirubinnivåer.
Antalet RBC som bör betraktas som signifikant är svårt att ange slutgiltigt, delvis på grund av det anmärkningsvärt breda intervallet av värden som betraktas som normala (se kapitel 10).22-30 I studier av spädbarn på neonatala intensivvårdsavdelningar har man observerat medianvärden på 100 till 200 RBC/μL. I en nyare studie rapporterades ännu högre värden för medelvärdet för RBC när lumbalpunktionen utfördes av en läkare. I en studie av 184 fall hade 64 % av spädbarnen RBC-antal under 100 000.31 I den enda rapporten med ultraljudskorrelat var medianvärdet bland 43 spädbarn med en födelsevikt på mindre än 1 500 g 112, men medelvärdet var 785, och 20 % av CSF-proverna hade mer än 1 000 RBC/mm.29 Dessa spädbarn uppvisade inga ultraljudsmässiga tecken på intrakraniell blödning. Det är dock inte tillförlitligt att utesluta mindre subarachnoidalblödning med hjälp av kranial ultraljud. Uppgifterna tyder alltså på att fynd av mer än 100 RBC/mm hos nyfödda är vanliga, och hos spädbarn med mycket låg födelsevikt förekommer värden över 1 000 hos en betydande minoritet i avsaknad av till synes kliniskt signifikanta intrakraniella blödningar. Återigen är kombinationen av fynd viktig vid bedömningen.
Värden för CSF-protein är högre hos nyfödda på en intensivvårdsavdelning än hos äldre barn. I serien av Sarff och medarbetare28 observerades ett genomsnittligt proteininnehåll i CSF på 90 mg/dL för terminsbarn och ett innehåll på 115 mg/dL för prematura barn. Vi har fått liknande uppgifter.27 I allmänhet är värdena för CSF-protein högre hos de mest för tidigt födda spädbarnen; i en serie var medelvärdet vid 26-28 veckors postkonceptionell ålder 177 mg/dL; vid 35-37 veckor var det 109 mg/dL.29 Värdena vid intrakraniell blödning är vanligen flera gånger högre än dessa. I en nyligen genomförd studie fann man att CSF-proteinkoncentrationerna ökade med cirka 2 mg/dL för varje 1000 CSF RBC.32
Finalt kan bestämning av CSF-glukosnivån vara till hjälp vid diagnosen. Hos termiska och prematura barn som utvärderats på en neonatal intensivvårdsavdelning och som är fria från intrakraniell infektion är förhållandet mellan CSF- och blodglukosnivåerna relativt högt (dvs. 0,81 respektive 0,74).28 Liksom för CSF-proteinnivåerna tenderar värdena för CSF-glukos att vara högre hos de mest för tidigt födda barnen; i en serie var medelvärdet vid 26-28 veckor 85 mg/dl; vid 38-40 veckor var det 44 mg/dl.29. Efter en neonatal intrakraniell blödning är CSF-glukosnivån ofta låg (tabell 22.4).33-37 I en studie där man utförde seriella lumbalpunktioner (i terapeutiskt syfte) på 13 spädbarn med intraventrikulär blödning, minskade CSF-glukoskoncentrationen vid efterföljande mätningar hos alla spädbarn.37 Av de 13 spädbarnen hade 11 CSF-glukosvärden som var lägre än 30 mg/dl någon gång efter blödningen, och det var vanligt med värden på 10 mg/dl eller lägre. De låga värdena förekom så tidigt som 1 dag efter blödningen men blev vanligtvis tydliga mellan cirka 5 och 15 dagar efter blödningen. De nedsatta glukosvärdena i CSF kvarstår i veckor och har noterats så länge som 3 månader efter blödningen.33,34,36
Basen för hypoglykorrhagi är troligen relaterad till en försämring av mekanismerna för glukostransport till CSF. Denna försämring kan ske på nivån för plasmamembranets glukostransportör.38 Andra föreslagna patogenes har inkluderat glukosanvändning av RBC eller av den sammanhängande hjärnan. Det förstnämnda utesluts på grund av bristen på korrelation mellan antalet RBC och glukosnivån i CSF och på grund av de försumbara hastigheterna för glukosförbrukning som observeras när cellulär CSF inkuberas in vitro. Möjligheten av en överdriven anaerob användning av glukos av en angränsande hjärna som blivit hypoxisk-ischemisk på grund av blödning, ventrikeldilatation eller annan skada39 förefaller osannolik med tanke på de samtidiga seriella bestämningarna av CSF-glukos och laktat.37 Hos 13 spädbarn som beskrivits med CSF-hypoglykorrhagi minskade CSF-glukos- och laktatkoncentrationerna i pari passu; om den anaeroba användningen av glukos hade fungerat, skulle man ha förväntat sig en samtidig ökning av CSF-laktat. Dessa observationer gynnar föreställningen om en defekt i glukostransportmekanismerna.
Ett viktigt praktiskt problem uppstår när den låga glukosnivån i CSF åtföljs av pleocytos och förhöjt proteininnehåll. Denna inte ovanliga förekomst är förmodligen relaterad till meningeal inflammation från blodprodukter och väcker frågan om bakteriell meningit. Även om lämpliga odlingar alltid är indicerade och även initiering av antimikrobiell behandling kan vara nödvändig (tills resultaten av odlingarna är kända), är CSF-formeln med pleocytos, deprimerad glukos och förhöjt proteininnehåll inte ovanlig efter neonatal intrakraniell blödning.
Det optimala avbildningsförfarandet för diagnostik framkommer tydligt i de följande diskussionerna av de respektive lesionerna. Det relativa värdet av kranial ultraljud, CT och MRT vid diagnostisering granskas i kapitel 10. Det räcker med att säga här att kranial ultraljud ofta används som ett screeningförfarande, MRT är den mest effektiva metoden och CT används för ett snabbare akut tillvägagångssätt. MRI-signalens egenskaper förändras under dagarna och veckorna efter en neonatal parenkymalblödning och ses över i tabell 22.5. MRI-förändringarna avser främst förändringar i hemoglobintillståndet, som går från övervägande intracellulärt deoxyhemoglobin till intracellulärt methemoglobin till extracellulärt methemoglobin och slutligen till hemosiderin.