LipiFlow kombinerar värme under locket med mekanisk pressning.
En del oftalmologiska mottagningar närmar sig torra ögon relaterade till dysfunktion av de meibomska körtlarna i enlighet med det gamla talesättet: ”Om du vill att något ska göras rätt, gör det själv”. De väljer att behandla dessa patienter på sin mottagning i stället för att skicka hem dem med en behandling av läkemedel som patienterna kanske inte håller sig till. I takt med att dessa nya icke-invasiva, externa behandlingsapparater har börjat dyka upp på mottagningarna undrar dock en del läkare hur väl de fungerar. Den här artikeln tar en titt på studier som använder dessa behandlingar och hör från läkare som har arbetat med dem för att ge dig en uppfattning om vilka resultat du kan förvänta dig om du väljer att erbjuda dem i din praktik.
LipiFlow
TearScience’s LipiFlow, även känd som termisk pulsation, var den första anordningen som var särskilt inriktad på MGD-relaterade evaporativa torra ögon. Den kombinerar värme med fysisk massage för att göra innehållet i de meibomiska körtlarna flytande och uttrycka det i ett försök att få lipidskiktet på ögonytan att återgå till det normala igen.
Anordningen består av en liten bit som ser ut som en skleral kontaktlins som glider under ögonlocken och över globen. Vissa läkare administrerar en eller två droppar lokalbedövningsmedel innan de monterar anordningen under locket, för patientens bekvämlighet. Den linsliknande delen avger värme utåt, till ögonlocken, samtidigt som den skyddar ögat från värmen. Den andra delen av anordningen, som är ansluten till skölden, sitter utanför ögat på ögonlocken och ger en pulserande klämning av ögonlocken för att försöka öppna körtelöppningarna och få ut oljan som värms upp och blir flytande av värmen. Behandlingen tar 12 minuter.
Jack Greiner, DO, PhD, från Schepens Eye Research Institute, har genomfört en långtidsstudie av LipiFlow och följt patienter i upp till tre år. I studien genomgick 40 ögon hos 20 patienter med MGD och symtom på torra ögon en LipiFlow-behandling på Dr. Greiner’s kontor. Resultaten mättes i termer av poäng för meibomkörtelsekretion (bestämd genom att gradera tre uppsättningar av fem körtlar på det nedre ögonlocket efter varje körtels förmåga att utsöndra hälsosam, klar olja ner till ingenting ) och tårfilmens upplösningstid. Patienterna bedömde också sina symtom på frågeformulären Ocular Surface Disease Index och Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
I studien ökade MGS-poängen från 4,5 vid baslinjen till 12 vid en månad (p≤0,001). Denna förbättring fortsatte efter tre år (poäng: 18,4). TFBUT vid baslinjen var 4,1 sekunder och förbättrades till 7,9 sekunder vid en månad (p≤0,05). Skillnaden mellan TFBUT vid tre år var dock inte statistiskt signifikant (poäng: 4,5 sekunder). Den genomsnittliga OSDI-poängen förbättrades signifikant från 26 vid baslinjen till 14,7 vid en månad (p≤0,001), men återgick till baslinjenivåerna vid tre år (22,5; p>0,05). SPEED-poängen förblev dock förbättrade både efter en månad och efter tre år: Den genomsnittliga SPEED-poängen förbättrades från 13,4 vid baslinjen till 6,5 vid en månad (p≤0,001), och förbättringen fortsatte efter tre år (9,5; p≤0,001).1
”Vid 12-månaderstillfället upphörde tårbrytningstiden att vara statistiskt signifikant”, säger Dr. Greiner. ”När man kommer till tvåårspunkten, så tappade OSDI-poängen som var signifikant bättre än baslinjen. När det gäller biverkningar kan man efter behandlingen konstatera en mindre irritation som vanligtvis försvinner inom en timme. Ibland blir kärlen på ögonlocksranden, som är mycket små, mer ömtåliga på personer med olika hudstrukturer och man kan se en viss subkutan blödning längs ögonlocksranden. Men om du tittar på den patienten efter en dag eller två är blödningstecknen borta.”
LipiFlow är dock inte för alla patienter, och i en studie rapporterade cirka 20 procent av försökspersonerna inte någon övergripande förbättring av symtomen.2 På grund av detta säger läkarna att patienterna bör passa in i en viss profil för att försäkra sig om att ingreppet lyckas. ”Man kan inte bara sätta vem som helst i LipiFlow-behandling”, säger dr Greiner. ”Patienten kan ha en allvarlig mängd torra ögon, men man behöver några körtlar som kan öppnas. Vad vi vanligtvis letar efter är någon som har minst sex körtlar i sitt nedre ögonlock som är öppna i någon grad innan vi gör LipiFlow. Om det inte finns så många, kan vi kanske göra en expression av ögonlocket i några veckor eller månader före LipiFlow-behandlingen, samt låta honom göra varma kompresser och behandling av ögonlocket hemma.” En annan faktor som vissa kirurger menar kan vara viktig är förekomsten av ofullständig blinkning. Om en patient har ihållande ofullständiga blinkningar, säger kirurgerna, är det ett problem som alltid kommer att finnas där och LipiFlow kanske inte är framgångsrikt hos en sådan patient.
I rätt patient har dr Greiner varit nöjd med resultaten. ”När jag tittade på den här tekniken var det för mig helt oväntat att den skulle hålla så här länge”, säger han. ”När vi kunde få en ögondroppe att hålla i sex eller åtta timmar var vi glada, men vi förväntade oss aldrig att något skulle hålla i nio månader eller ett år.”
ThermoFlo
ThermoFlo är en annan behandling på kontoret som utförs av antingen läkaren eller en anställd och som tar sikte på MGD-relaterade torra ögon. Liksom LipiFlow kombinerar den tryck och värme, men på ett sätt som skiljer sig något från LipiFlows tillvägagångssätt.
ThermoFlo-apparaten värmer oljekörtlarna från utsidan av ögonlocket. Periodiskt tryck för att uttrycka körtlarnas olja appliceras av den behandlare som håller i apparaten. (Bild med tillstånd av James Lewis, MD.)
ThermoFlo är i huvudsak ett elektriskt handstycke med två små kuddar i änden. Användaren sprider lite ultraljudsgel på kuddarna och applicerar dem sedan på patientens stängda ögonlock. Kuddarna värms upp till 108 grader F för att lösa upp materialet i de meibomiska körtlarna och det tryck som krävs för att uttrycka innehållet ges manuellt av användaren. Behandlingen tar 12 minuter och kräver ingen bedövning.
ThermoFlo har inte studerats lika formellt som LipiFlow, men anekdotiska rapporter tycks visa att den är minst lika bra som varma kompresser, utan att patienten behöver följa kompressregimen. ”Hos praktiskt taget alla patienter varar behandlingen en vecka”, säger ögonläkaren James Lewis från Elkins Park i Pennsylvania. ”Två veckor efter den första behandlingen känner ungefär hälften av patienterna att det behövs ytterligare en behandling. Tre eller fyra ThermoFlo-behandlingar med två veckors mellanrum brukar räcka för att evakuera de återstående friska körtlarna, och patienterna verkar må betydligt bättre då. Vi behöver vanligtvis inte göra en femte eller sjätte behandling.”
I sin praktik studerade dr Lewis 45 patienter som hänvisades till honom för behandling av torra ögon. Alla använde för närvarande behandlingar som varma kompresser, ögonlockshygien, Restasis, icke-konserverade konstgjorda tårar, tillfällig eller permanent punktering och/eller lågdos okulära steroider, men hade inte fått tillfredsställande lindring av dem. Två veckor efter ThermoFlo-behandlingen fyllde patienterna i ett frågeformulär, och 89 procent rapporterade en viss förbättring av sina symtom. ”I min praktik har vi efter ThermoFlo noterat förbättrade resultat av Schirmers test, förbättrad osmolaritet och förbättrad TFBUT mätt med Oculus Keratograph”, säger dr Lewis. ”Vi ser att TFBUT förlängs så mycket som fem sekunder efter en ThermoFlo-behandling.”
I sin dagliga praktik använder dr Lewis inte ThermoFlo ensam, utan ser till att det blir en del av patienternas behandling för torra ögon. ”I klinisk praxis gör vi sällan en behandling utan att den åtföljs av andra terapier, och vi ackompanjerar den med topiska steroider, användning av punktering och ibland tillägg av Restasis”, förklarar han.
Intense Pulsed Light
Behandlingen som kallas intensivt pulserat ljus är egentligen en omanvändning av en apparat som används inom dermatologin för hudbehandlingar.
IPL för behandling av torra ögon initierades av kirurgen Rolando Toyos från Memphis. Dr. Toyos fick ett forskningsanslag från American Society of Cataract and Refractive Surgery för att studera IPL för evaporativa torra ögon och utvecklade så småningom en laser för behandlingen tillsammans med apparatföretaget Dermamed. Hans tillvägagångssätt med hjälp av denna anordning för okulära indikationer lärs nu ut till olika oftalmologiska kliniker och mottagningar via föreläsningar och utbildningskurser.
I juli 2015 var Duke Eye Center-kirurgen Gargi Vora medförfattare till en retrospektiv studie av IPL för att få en uppfattning om dess effektivitet. ”För en okulär IPL-behandling applicerar vi först ultraljudsgelé på området under det nedre ögonlocket/lateral canthal-området och den övre kinden”, säger hon. ”IPL används endast för att behandla det nedre ögonlocket/lateral canthal-området, inte det övre ögonlocket, eftersom ljus riktat mot det övre ögonlocket skulle kunna tränga igenom det och skada själva ögat. Vi sätter också särskilda ögonskydd på själva ögonytan och låter patienten stänga ögat över dem för att se till att ingen ljusenergi kommer in i ögat. Alternativt placerar vissa behandlare sköldar över ögonlocken. För behandlingen får patienten 10 till 15 behandlingspunkter på övre kinden och det laterala canthalområdet, och läkaren gör två överfarter. För patienten liknar det ansiktshudbehandlingar, med små zappar på huden. Patienterna kan känna en viss värme under ingreppet och zapparna kan vara lite obekväma, så vi använder gelé för att hjälpa till att lugna huden. Efter det andra passet avlägsnas skölden och gelén och patienten får varma kompresser över ögonlocket för att lugna det samt hjälpa oljorna i körtlarna att smälta lite.
Intense Pulsed Light lyckas få effekt i de meibomska körtlarna i det nedre ögonlocket, och ibland även i det övre ögonlocket, genom att behandla blodkärlen i det nedre ögonlocket/lateral canthal-området. (Bild med tillstånd av Gargi Vora, MD.)
”Vi tar sedan patienten till spaltlampan och dekomprimerar de meibomiska körtlarna och skrapar ut oljan från ögonlocksranden med hjälp av en applikator med bomullsspets”, fortsätter dr Vora. ”Patienterna ordineras sedan en mild steroid, t.ex. en droppe fluorometolon eller loteprednol b.i.d. i två till tre dagar.”
I Duke-studien gav dr Vora och hennes kollega Priya Gupta, MD, minst tre IPL-behandlingar till patienter med evaporativa torra ögon. Dr Vora och Gupta rapporterar en signifikant minskning av nivån av ödem i ögonlocksranden, telangiektasi i ansiktet och vaskularitet i ögonlocksranden, samt en förbättring av kvalitetsvärdet för meibum (p<0,001 för alla mätningar). Det fanns också en signifikant ökning av oljeflödespoängen och TFBUT (p<0,001). Subjektiva symtom förbättrades, med en statistiskt signifikant minskning av OSDI-poängen (p<0,001). Patienterna hade lindring i flera månader och underhållsbehandlingar var nödvändiga var sjätte till tolfte månad.3
Dr Vora säger att förbättringarna ökade med tiden. ”I vår studie var det mellan tre och sex behandlingar per patient, med ett genomsnitt på fyra”, förklarar hon. ”Varje behandling var åtskild med tre till sex veckor, vars schemaläggning egentligen inte var symtombaserad utan mer handlade om när patienten kunde komma in. Vi märkte att patienterna såg en förbättring vid den andra behandlingen, vilket också var datumet för den andra uppföljningen – efter besöket på dagen för ingreppet – vilket var ungefär tre veckor efter den första IPL-behandlingen.”
Oftalmologer är fortfarande nyfikna på den exakta verkningsmekanismen som är involverad i IPL. ”Inom dermatologin används IPL för rosacea och för att minska telangiektasier”, säger dr Vora. ”År 2002 upptäckte dr Toyos att dermatologipatienterna också fick förbättringar i fråga om dysfunktion av de meibomska körtlarna och torra ögon. Vi är inte 100 procent säkra på hur IPL fungerar vid torra ögon. Det sätt på vilket det fungerar i rosaceafall, åtminstone enligt dermatologernas uppfattning, är att oxyhemoglobin i blodkärlen absorberar ljusenergin och omvandlar den sedan till värme, vilket orsakar en koagulering eller stängning av kärlen. Patienter med dysfunktion i de meibomska körtlarna har ofta onormala kärl vid ögonlocksranden eller okulär rosacea, så vi antar att oxyhemoglobinet absorberar energin från IPL och stänger kärlen, vilket förhindrar att inflammatoriska mediatorer når de meibomska körtlarna och gör att de kan bli inflammerade.
”En annan teori om hur det fungerar är att det på grund av en slags lokal uppvärmningseffekt liknar LipiFlow i det att det orsakar en smältning av oljorna i körtlarna så att de kan utsöndras smidigare”, fortsätter dr Vora. ”Vi tror att värmeeffekten också kan minska bakterierna i ögonlocksranden, vilket minskar den inflammatoriska belastningen på de meibomiska körtlarna. Demodexparasiten på ögonlocksranden behandlas också delvis. I slutändan vet vi inte exakt vad IPL gör, men jag kan tänka mig att det är en blandning av dessa tre saker som resulterar i en förbättring.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) är ett nytt verktyg för användning på kontoret för patienter med blefarit, och som sådant tycks det också lindra tecken och symtom på evaporativt torrt öga som är förknippat med blefarit.
Blephex är ett handhållet verktyg som ser ut som en elektrisk skruvmejsel. Läkaren eller teknikern fäster en liten engångspad på den roterande änden av Blephex och lägger en liten mängd tvål för rengöring av ögonlocken på paden. När rengöringspadden roterar med hög hastighet används den för att skrubba bort skräp från ögonlocksranden under lokalbedövning. Ur perspektivet av torra ögon kan en avborrning av marginalerna öppna de meibomska körtelöppningarna så att oljan kan återvända till ögonytan.
Blephex avlägsnar fjäll och skräp från ögonlocksranden med hjälp av ett roterande huvud, vilket öppnar de meibomska körtelöppningarna. (Bilden är en artighet av Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, professor vid Rosenberg School of Optometry vid University of the Incarnate Word i San Antonio, var medförfattare till en prospektiv studie av Blephex hos 20 patienter med dysfunktion av den meibomiska körteln. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Vid baslinjen och fyra veckor efter behandlingen använde utredarna Efron-skalan för att gradera graden av MGD, och patienterna genomgick även TFBUT-mätning och besvarade OSDI-frågeformuläret. Efter fyra veckor förbättrades MGD på Efron-skalan från 1,65 till 0,76 (p=0,01) och TFBUT förbättrades från 3,31 till 5,47 sekunder (p=0,05). Symptompoängen på OSDI förbättrades från i genomsnitt 43,74 till 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor och hans kollegor säger att Blephex verkar vara ett alternativ för patienter som inte är följsamma med lid scrubs och varma kompresser i hemmet. ”Om den meibomska körteln fortfarande är livskraftig när man tar bort den förtjockade vävnaden ovanpå den, kommer den att utsöndra och patienten kommer att få ett positivt svar”, säger dr Connor. ”Det rengöringsmedel som används på Blephex-padden är i princip samma typ av rengöringsmedel som vi har använt i åratal för att rengöra ögonlocken; det är en tvål som är utformad för att inte framkalla någon större irritation i ögat. Förutom att tvålen rengör den förtjockade vävnaden på ögonlocksranden dödar tvålen bakterier även där. Blephex håller ungefär tre till sex månader innan det krävs en ny behandling.
”Blephexbehandlingen är inte en obehaglig upplevelse för patienten, förutsatt att man använder en lite starkare bedövning”, fortsätter dr Connor. ”Om man använder proparakain är det lite för svagt och patienterna känner vibrationerna mer. Men med tetrakain har patienterna mindre känsel, så när man kör Blephex över ögonlocksranden får patienten mindre irritation. Vi har inte haft några patienter som sagt att behandlingen är smärtsam, det värsta klagomålet är att det är lätt obekvämt eller att det kittlar. Min magkänsla är att de gamla traditionella behandlingarna också fungerar, men att patienterna inte riktigt vill göra dem eftersom det är ytterligare en sak som de måste lägga till i sina dagliga rutiner. Antingen glömmer de bort dem eller så blir de ointresserade av att göra dem. Jag vet inte om Blephex fungerar bättre än de behandlingar som vi har gjort traditionellt, men det fina med det är att jag vet att det har gjorts. Jag eller min personal kan göra det, få ett resultat och behöver inte oroa mig för att patienten ska gå hem och göra något.” REVIEW
Dr Greiner har utfört studier som finansierats av TearScience. Dr Lewis är aktieägare i Mibo. Dr Vora och Connor har inga ekonomiska intressen i någon produkt som nämns i artikeln.
1. Greiner JV. Långsiktiga (3 år) effekter av en enda behandling med ett termiskt pulserande system på meibomkörtelfunktionen och symtom på torra ögon. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Ett nytt system, lipiflow, för behandling av dysfunktion av den meibomiska körteln. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intensiv pulserad ljusterapi för behandling av evaporativ torr ögonsjukdom. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.