av Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Varför bryr vi oss om patientens status, dokumentation och efterlevnad av rekommenderade riktlinjer?
Det är så sjukhuset och därmed ”vi” får betalt. Även om patientvården har högsta prioritet gillar jag att säga att de flesta sjuksköterskor inte skulle ta hand om patienterna om de inte fick en lön. Användningsgranskning (Utilization Review, UR) är en process där man granskar en vårdepisod. Granskningen bekräftar att försäkringsbolaget kommer att ge lämplig ekonomisk täckning för medicinska tjänster. UR-processen och UR-sjuksköterskan underlättar att minimera kostnaderna.
Vad gör UR-sjuksköterskor?
UR-sjuksköterskor talar ett annat språk än de flesta andra sjuksköterskor vid sängen. I alla miljöer diskuterar sjukhusets UR-sjuksköterska och försäkringens UR-sjuksköterska först kriterierna för medicinsk nödvändighet för att motivera betalning eller föreslå en alternativ status. Om sjuksköterskorna inte är överens om status och därmed om betalning diskuterar läkarna den medicinska nödvändigheten under en schemalagd peer-to-peer-konferens. Om det fortfarande råder oenighet mellan läkarna överklagar sjukhuset ärendet till försäkringsbolaget.
Varför följer vi en UR-process?
Upphandlingsprocessen är nödvändig för att behandla patienter. Sjukhusen kan inte ta emot Medicare-mottagare utan en UR-plan. Code of Federal Regulations (42 CFR 456 och 42 CFR 482.30) och Medicare Benefit Policy Manual innehåller de riktlinjer som sjukhuset och försäkringsbolaget måste följa (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Vad är de vanligaste riktlinjerna som sjukhusen använder?
Akutmottagningar på sjukhus för slutenvård använder Milliman- och InterQual-kriterier för att avgöra om vården är lämplig. Båda uppsättningarna kriterier är evidensbaserade screeningverktyg som används av vårdgivare och försäkringsbolag. De ersätter inte läkarrådgivarnas professionella åsikter när de fastställer medicinsk nödvändighet. Om försäkringsbolaget och leverantören inte är överens kan försäkringsbolaget avslå ansökan. I så fall diskuterar läkarrådgivarna ärendet under en peer-to-peer-konferens. Om det efter denna konferens fortfarande råder oenighet kan sjukhuset lämna in ett skriftligt överklagande på andra nivån med patientens tillstånd. Vissa försäkringsbolag (t.ex. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) använder Milliman-språket, medan andra (t.ex. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) använder InterQual-språket. Det är fördelaktigt att veta hur man använder båda verktygen.
Vad behöver alla sjuksköterskor veta om denna process?
Dokumentation är av yttersta vikt. Det är viktigt att dokumentera objektiv information. Ofta börjar granskningarna med den nuvarande situationen som tillhandahålls av sjuksköterskans anteckning. Denna anteckning omfattar ofta syrgasmättnad, syrgasadministrationssätt, smärta, intag, utflöde och onormala tecken eller symtom. Läkaranteckningen ska innehålla tidigare medicinsk historia och annan relevant information, t.ex. vårdplan. Denna information konsulteras vid beslut om status/betalning. Även om sjuksköterskor behandlar alla patienter lika oavsett betalning är det viktigt att sjuksköterskorna är medvetna om betalningen och att patienterna vet hur de kommer att faktureras. Dessutom betalar försäkringsbolagen vanligtvis betydligt mer när patienten är inlagd.
Har Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) någon betydelse för Milliman- eller InterQual-kriterierna?
CMS rekommenderar riktlinjer för intagning som en av många faktorer att ta hänsyn till när man fattar ett intagningsbeslut, men stöder inga särskilda kriterier och tilldelar dem inte särskild auktoritet. Medicare började utfärda ett pappersmeddelande till observationspatienter (Medicare Part B), kallat Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Patienter i observationsstatus betalar vanligtvis en procentandel av kostnaden för sjukhusvistelsen (vanligtvis 20 %), så kallad medförsäkringsbetalning (Medicare.gov, n.d.). Patienter i stationär status (Medicare Part A) betalar en självrisk för sin vistelse, som för 2020 är 1 408 dollar (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Kommersiella försäkringar har liknande riktlinjer. Ibland kan självrisken för slutenvård vara mindre än den 20-procentiga medförsäkringen i observationsstatus. En Medicare-patient måste ha en tre dagars kvalificerande vistelse för att Medicare ska betala för en SNF-vistelse. Varken sjukhusvistelsen eller SNF-vistelsen kan anses vara av vårdande karaktär. Medicare betalar för de första 20 dagarna av en sjukhusvistelse. Efter 20 dagar ansvarar patienten för en daglig självrisk för dagarna 21-100 (för närvarande 176 dollar per dag). Om patienten har en sekundär försäkring täcker både Medicare och den sekundära försäkringen de 100 dagarna per vårdepisod.
Sandra Salley arbetar inom användningshantering vid Baptist Medical Center i Jacksonville, Florida. Hon har 12 års erfarenhet av nyttjandebedömning som omfattar akuta medicinska, slutenvårdsrehabilitering, beteendevård och akuta pediatriska patienter.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, november). 2020 Medicare Parts A och B premier och självrisker. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Status för sjukhus i slutenvård eller öppenvård påverkar dina kostnader. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Electronic Code of Federal Regulations. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse