Sammanfattning och introduktion
Abstract
Den världsomspännande användningen av både magnetisk resonanstomografi (MRT) och pacemakers har ökat kraftigt under de senaste åren och ett stort antal implanterade patienter kommer troligen att behöva en MRT under sin apparats livslängd. Även om vissa studier har visat att MRT, med lämpliga försiktighetsåtgärder, kan utföras på ett säkert sätt hos patienter med utvalda implanterbara pacemakers, är MRT hos pacemakerpatienter fortfarande kontraindicerat. Nyligen har nya pacing-system utformats särskilt för säker användning i MRT-miljö och de första erfarenheterna som rapporterats tyder på att tekniken är säker och kan göra det möjligt för patienter att genomgå MRT. Denna översikt kommer att beskriva de kvarstående frågorna och kontroverserna kring säkerheten för MRT-avbildning hos pacemakerpatienter och de potentiella fördelarna med den nya MR-betingade tekniken. Vi kommer också att diskutera hur man ska närma sig beslutet om huruvida ett MRI-konditionellt system ska implanteras eller inte och lyfta fram viktiga frågor som motiverar ytterligare studier.
Introduktion
Magnetisk resonanstomografi (MRI) är den gyllene standarden för avbildning av mjukvävnad och används i stor utsträckning vid ett brett spektrum av tillstånd, t.ex. cancer, muskuloskeletala system och neurologiska sjukdomar. MRT har flera fördelar jämfört med andra diagnostiska förfaranden: för det första är MRT en icke-invasiv avbildningsteknik som inte innebär exponering för joniserande strålning; den utgör ett icke-invasivt alternativ till röntgen, angiografi och datortomografi för att diagnostisera problem med hjärta och blodkärl; dessutom är det mindre troligt att det kontrastmaterial som används vid MRT-undersökningar ger upphov till allergiska reaktioner än de jodbaserade kontrastmaterial som används vid konventionella röntgenundersökningar och datortomografier.
Säkerheten hos MRT hos patienter med implanterade pacemakers (PPM) har debatterats i åratal. Anledningen till att tillverkare av både pacemakers och MRI-utrustning anser att förekomsten av en PPM är en absolut kontraindikation för MRI är det faktum att vissa dödsfall har rapporterats. Dessutom har andra studier visat på specifika effekter under MRT-scanning av hjärtat som kan leda till vävnadsskador.
Ett antal studier på människor och djur, inklusive flera apparater men med begränsade urvalsstorlekar, har inte rapporterat några negativa händelser till följd av MRT-undersökningar. En del av denna preliminära information har påståtts (särskilt i icke-medicinsk press) representera MRI-säkerheten. Detta har bara ökat förvirringen. Som ett resultat av detta har American Heart Association (AHA) och American College of Radiology (ACR) utfärdat riktlinjer där det anges att en noggrann risk/nytta-bedömning måste göras och att implanterbara anordningar för hjärta fortfarande är en relativ kontraindikation för MRT.
Enligt AHA:s allmänna rekommendationer avråds från MRT-undersökning av icke-pacemakerberoende patienter och bör endast övervägas i fall där det finns en stark klinisk indikation och där fördelarna klart överväger riskerna. MRI-undersökning av pacemakerberoende patienter bör inte utföras om det inte finns mycket tvingande omständigheter och när fördelarna klart överväger riskerna. Därför avråds i allmänhet från MRT på PPM-patienter och i varje enskilt fall bör läkaren bedöma förhållandet mellan risk och nytta och fatta det slutliga beslutet.
Antalet MRT-undersökningar som utförs i världen har ökat dramatiskt under de senaste åren och nått det avsevärda antalet på mer än 30 miljoner undersökningar per år. På samma sätt utförs årligen mer än 650 000 nya implantat av pacingapparater i hela världen. Dessutom fördubblas sannolikheten för MRT-indikation efter 65 års ålder och detta är samma demografiska grupp som mest sannolikt behöver en pacemaker. I takt med att den långsiktiga överlevnaden i denna population förbättras och användningen av hjärtimplanterbara anordningar fortsätter att öka, ökar sannolikheten att dessa patienter kommer att utveckla ett medicinskt tillstånd för vilket MRT kan vara användbart eller till och med avgörande för optimal diagnos och behandling. Denna sannolikhet är svår att bedöma eftersom värdet av MRT i förhållande till alternativ kan variera.
Det är fortfarande okänt hur många PPM-patienter som verkligen kommer att behöva en MRT under anordningens livslängd. Tidigare studier har visat att MRT krävs hos många PPM-patienter inom 12 månader efter placeringen av anordningen och att det enligt riktlinjerna är mycket troligt att majoriteten av dem sannolikt kommer att nekas MRT. Uppgifter från en enkätundersökning bland japanska patienter tyder på att 17 % av PPM-patienterna bör behöva en MRT inom åtta år efter placeringen av anordningen. Det är viktigt att erkänna att dessa patienter som registrerades för mer än 10 år sedan i denna undersökning inte representerar hela spektrumet av PPM-patienter som kommer att implanteras i dagsläget i västländerna. Andra uppgifter som rapporterats i litteraturen härrör från en marknadsföringsundersökning från Medtronic och bör därför tolkas med försiktighet. Med tanke på de inneboende begränsningarna i de ovannämnda studierna skulle det vara felaktigt att extrapolera uppgifter om det verkliga antalet patienter som kommer att behöva MRT-undersökningar efter pacemakerimplantation. Det krävs prospektiva studier av patienter som implanterats med MR-kompatibla system för att ge ett slutgiltigt svar på detta viktiga ämne. Det finns faktiskt inga nya säkra uppgifter som samlats in av en oberoende källa om hur många personer med implanterade elektroniska apparater som verkligen nekas tillgång till MRT-undersökningar. Eftersom en patient kan förväntas leva längre tillsammans med den allt mer omfattande användningen av MRT bör vi dock kunna tro att ett betydande antal PPM-patienter med gamla apparater och ledningar kommer att behöva MRT-undersökningar av flera olika skäl under sin livstid.
Det ökade behovet av MRT hos PPM-patienter har föranlett utvecklingen av ett särskilt utformat pacemaker- och ledningssystem som testats för säker användning i MRT-miljö, och i början av 2011 godkände USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) den första hjärtpacemakern som är utformad för att användas på ett säkert, men villkorligt sätt under MRT-undersökningar.