Studiebeskrivning
Denna studie är en retrospektiv observationsstudie av 112 patienter som genomgick total thorakoskopisk och laparoskopisk Ivor Lewis esofagektomi för esofaguskarcinom vid Ohio State Wexner Medical Center mellan maj 2014 och juni 2018. Under denna period utfördes 171 Ivor Lewis esofagectomyprocedurer för esofaguscancer. Det utfördes 41 öppna (höger posterior lateral thorakotomi) och 130 laparoskopiska och thorakoskopiska Ivor Lewis esofagectomier. Vi valde ut 112 patienter som fick neoadjuvant kemoradiation innan de genomgick en laparoskopisk och thorakoskopisk Ivor Lewis esofagectomy för denna studie. Journaler och elektroniska medicinska journaler för alla patienter granskades och data samlades in på ett avidentifierat sätt. Studien godkändes av Ohio State Institutional Review Board och kravet på informerat samtycke har inte gällt. Alla patienterna fick en klinisk stadieindelning innan behandlingen inleddes med hjälp av endoskopi, datortomografi (CT), klinisk anamnes och fysisk undersökning. Endoskopiskt ultraljud (EUS) utfördes hos 83,93 % (94/112) av patienterna och positronemissionstomografi (PET) utfördes hos alla 112 (100 %) patienter före esofagektomi. Alla patienter fick neoadjuvant kemoradiation före total thorakoskopisk och laparoskopisk esofagektomi. Den neoadjuvanta kemoradiationsbehandlingen bestod av karboplatin och paklitaxel och samtidiga stråldoser som varierade från 45 Gray till 50,4 Gray. Den neoadjuvanta kemoradiationsregimen avslutades på 6-8 veckor.
Alla patienter genomgick en preoperativ riskbedömning med ett hjärtbelastningstest, lungfunktionstest och en anamnes och fysisk undersökning. Kardiell komorbiditet registrerades om det fanns en historia av akut hjärtinfarkt eller en tidigare koronar bypass-transplantation eller perkutan koronar stentprocedur. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) registrerades som en komorbiditet om det fanns en tidigare diagnos av astma, emfysem eller kronisk bronkit. De preoperativa ejektionsfraktionerna hämtades från ekokardiografirapporter. Den forcerade expiratoriska volymen i 1 s (FEV1) och diffusionskapaciteten (DLCO) i procent av de förutspådda värdena registrerades från rapporterna från de preoperativa lungfunktionstesterna. Patienter med en ECOG-poäng för prestationsstatus på mer än 2 valdes vanligtvis inte ut för laparoskopisk och thorakoskopisk Ivor Lewis-esofagektomi. Patienterna genomgick en diagnostisk laparoskopi och gastrisk devaskulariseringsprocedur i genomsnitt 18,2 dagar ± 14,7 före esofagektomi. Den vänstra gastriska artären, koronarvenen och de korta gastriska kärlen delades under det gastriska devaskulariseringsförfarandet .
Kirurgisk teknik för total laparoskopisk och thorakoskopisk Ivor Lewis esofagectomy.
Den laparoskopiska mobiliseringen och förberedelsen av den gastriska ledningen för alla fall i den här serien utfördes av författaren KAP, som är en minimal access generalistkirurg. Patienten placeras på operationsbordet i ryggläge. En dubbelt lumen-tubus, en arteriell linje och en epiduralkateter placeras av anestesiologen. En esofagogastroduodenoskopi (EGD) utförs för att bekräfta var den esofageala tumören finns. Efter nålinsufflation av buken placeras fem laparoskopiska portar för den abdominella delen av ingreppet. Dessa inkluderar en 10 mm port till vänster om mittlinjen cirka 4 cm ovanför naveln, en 12 mm port i vänstra övre kvadranten, en 5 mm port i vänstra mitten av buken och en 15 mm port i högra övre kvadranten. En självhållande retraktor placeras i epigastriskt läge för att dra tillbaka det vänstra laterala segmentet av levern och frilägga hiatus esofageus. Magsäckens större krökning mobiliseras genom att dela det gastrokoliska ligamentet med hjälp av ultraljudsdissektion samtidigt som man ser till att bevara den högra gastroepiploiska artären. Denna dissektion utförs till nivån för den gastroepiploiska artärens ursprung. En formell Kocher-manöver utförs inte om det inte är nödvändigt för att låta pylorus nå upp till nivån för hiatus esofageus. Det gastrohepatiska ligamentet snittas och hiatusen dissekeras cirkumferentiellt och ett Penrose-drain placeras runt den distala matstrupen. Den distala matstrupen mobiliseras till nivån för den nedre lungvenen och man ser till att behålla de övre abdominella och nedre mediastinala lymfkörtlarna tillsammans med provet. Efter fullständig mobilisering av magsäcken skapas en 5 cm bred magsäcksledning med hjälp av flera tillämpningar av den endoskopiska häftklammern Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) längs den mindre krökningen. Magsäcken sys sedan fast på den distala delen av esofagogastrektomiprovet. Procedurer för gastrisk tömning och placering av en jejunostomislang för matning utförs inte rutinmässigt.
Den thorakoskopiska delen av alla fall utfördes av författare REM, som är allmän thoraxkirurg. För den högra thorakoskopin placerades patienterna i vänster lateral decubitusposition och tre högra thorakoskopiska portar och ett litet accessincision utan revbensspridning användes. En 12 mm port placeras i det 8:e interkostalrummet bakre axillarlinjen för 10 mm thorakoskopet. En 12 mm port placeras i 5:e interkostalrummet främre axillarlinjen, och ett 3 cm långt snitt görs i 9:e interkostalrummet för avlägsnande av provet och placering av den cirkulära EEA-häftklammern. En 12 mm port placeras under scapulaspetsen. Ösofagus och den lymfatiska vävnaden dissekeras cirkumferentiellt från hiatus till cirka 2 cm ovanför azygusvenen. Ösofagus delas med en linjär Endo GIA-klammermaskin i höjd med venen azygous. Ledningen och provet dras sedan försiktigt in i höger bröstkorg, med stor försiktighet så att magledningen inte vrids. Ett 25 mm stämjärn (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) förs transoralt genom en liten esofagotomi i den esofagala stumpens staplelinje. Anastomosen fullbordas genom att man sammanfogar städet med en 25 mm EEA-häftklammer (Medtronic, Boulder, CO) som förts in genom en gastrotomi vid spetsen av magsäcksröret. EEA-häftstiftet placeras ut längs den större krökningen och den esofagogastriska anastomosen skapas. En nasogastrisk tub förs sedan in i magsäcksröret under direkt insyn. Gastrotomin reseceras sedan med 2-3 användningar av Endo GIA stapler. Anastomosen täcks med överflödigt omentum eller mediastinal pleura. En bariumsvalsstudie erhålls på postoperativ dag nummer 6 för att utvärdera den esofagogastriska anastomosen med avseende på läckage.
Postoperativa komplikationer rapporterades som anastomoseläckage, kanalnekros, anastomosestriktur, lunginflammation, andningssvårigheter, pneumothorax, luftvägsfistel, förmaksflimmer, chylothorax och atelektasiering. Stratifieringssystemet Clavien-Dindo användes för att beskriva allvarlighetsgraden av postoperativa komplikationer . Anastomosläckage diagnostiserades genom att observera extravasering av oral kontrast vid esofagogastrisk anastomos på ett kontrast-esofagram och/eller genom direkt klinisk observation. Ledningsnekros rapporterades i fall som innebar fullständig anastomosedehiskens och ledningsischemi som krävde komplett gastrektomi och esofageal diversion. Andningssvikt definierades som behovet av återintubation vid isolerad andningsdysfunktion under den postoperativa perioden eller som behov av syrgas med högt flöde vid akut hypoxemi. Pneumoni diagnostiserades om patienterna utvecklade ett infiltrat på bildundersökningar av bröstkorgen med tillhörande feber och fick antibiotikabehandling. En postoperativ mortalitet definierades som en död som inträffade under sjukhusvistelse eller inom 90 dagar efter esofagektomi. Inläggning på intensivvårdsavdelning under den postoperativa perioden och återinläggning på sjukhus inom 30 dagar efter utskrivning registrerades också.
Statistisk analys
Kategoriska variabler rapporterades i absoluta tal och frekvenser. Kontinuerliga variabler testades för förekomst av normalfördelning och rapporterades som aritmetiska medelvärden med standardavvikelse (SD), eller median och interkvartilområde (IQR), beroende på vad som var lämpligt. Den totala överlevnaden beräknades från operationsdagen till dödsdagen och censorerades vid dagen för den sista uppföljningen för överlevande. Sjukdomsfri överlevnad definierades som tiden från operation till antingen sjukdomsrecidiv eller död, och censorerades vid sista uppföljningen. Den totala och sjukdomsfria överlevnaden uppskattades med Kaplan Meier-teknik och jämfördes med hjälp av log-rank-testet. De statistiska analyserna utfördes med hjälp av det statistiska programpaketet SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Skillnader ansågs vara signifikanta när sannolikheten var mindre än 0,05.