Syndromet med tomma näsor: När näsan är värre efter en operation – SciTeMed Publishing Group

Posted on by admin

Din patient har haft svårt att andas på natten. Läkaren diagnostiserade en avvikande skiljevägg och rekommenderade att korrigera den. Hon träffar dig nu eftersom hon tre månader efter operationen inte får tillräckligt med luft! Hon säger att hon inte kan andas! Du kontrollerar hennes syrenivå och den är 99 %. Du tittar in i hennes näsa och septum är helt rakt! Dessutom finns det mer än tillräckligt med utrymme för luftpassage. Varför klagar den här patienten på att hon inte får tillräckligt med luft? Har hon ett syndrom med tom näsa (ENS)?
Eugene Kern, M.D. hade en sådan patient. När han gjorde en datortomografi av bihålorna såg han att de nedre näsborrarna hade tagits bort. Även de mellersta turbinaten var mindre. Hans elev anmärkte att näsan såg tom ut – därav namnet Empty Nose Syndrome eller ENS .
De nedre turbinaten har viktiga funktioner som inkluderar uppvärmning av luften på dess väg till lungorna, tillförsel av ett yttre lager av slem som fångar upp bakterier, damm, pollen och gifter. De förser också det inre lagret med tunt slem som möjliggör synkrona slag av miljontals cilier som fungerar som åror, för att flytta slemmet ut ur näsan till bakre delen av halsen där det sväljs .
Slemhinnorna har också en neurologisk funktion. De styr luftflödet så att det når sensorer som talar om för kroppen att luften strömmar in på rätt sätt. När turbinaten är frånvarande sker det en betydande förändring av lufttrycket som når sensorerna. En användbar analogi är vatten från en slang med ett munstycke med rätt storlek på öppningen. Strömmen färdas en meter. Öppna nu munstycket på vid gavel och vattnet sjunker vid dina fötter; det når inte längre fram till rosorna. På liknande sätt når luftströmmarna inte längre sensorerna som talar om för andningssystemet att luft kommer in när näsan är vidöppen. Dessutom ändras trycket på luften som når det nedre andningssystemet, vilket bidrar till ENS-symtom .

ENS och det limbiska systemet

Nyligen genomförda studier har visat på kopplingar till det limbiska systemet för att förklara patientens ångest. Dessutom finns det fibrer från den kraniala femte nerven som kräver aktivering, och därför är frånvaron av detta tryck beklämmande .
En användbar analogi är anestesi av det andra fingret. När man försöker skriva kan man använda fingret, men man känner inte längre tangenterna. Det är nu svårt att skriva .
I ENS kan det förekomma återkommande infektioner på grund av avsaknad av mukociliär rensning. Utan filten som fångar upp bakterier och cilierna som förflyttar dem, stannar bakterierna på plats och förökar sig. Patienterna kan känna symtom på grund av avsaknaden av varm och fuktig luft. Det kan förekomma hyposmi på grund av torrhet. Skorpor och infektioner är vanliga. Det finns även besvär i bröstet på grund av det förändrade lufttrycksflödet.
ENS är inte olik atrofisk rinit, men utan kirurgisk historia. ENS måste särskiljas från de frekventa bihåleinflammationer efter någon nasal/sinus-kirurgi som åtföljer minskad mukociliär clearance. Här är dock turbinbladen vanligen svullna .

Varför ska man ta bort turbinerna?

Logiskt sett är det logiskt: om turbinaten är förstorade och blockerar luftvägen skapar man genom att ta bort dem ett större utrymme för luftflödet. Tyvärr förändras fysiologin i näsans funktion allvarligt, vilket resulterar i en nödställd patient .
Turbinektomi kan ske med kryokirurgi, elektrisk kauteri, laser och radiofrekvens, och kan resultera i överdriven förstörelse av turbinaten. Resultatet är överdriven skorpbildning och frekventa infektioner.
Lemogne har rekommenderat att behandla Empty Nose Syndrome som en somatisk störning, inklusive kognitiv terapi och genom venlafaxin .
Det har använts många förfaranden för att rekonstruera turbinaten och reparera luftflödet rekommenderas. Steven Houser i Cleveland har varit pionjär i dessa förfaranden, inklusive allodermimplantat .
En som ofta används för att injicera hyaluronsyragel i turbinatområdet, liksom i skiljeväggen. Detta kan ge månader av tillfällig lindring, men måste upprepas ungefär var sjätte månad. En annan verkan av hyaluronsyra är att man kan injicera detta i turbinat och septum för att återupprätta ett korrekt luftflödesflöde. Detta utgör en utmärkt vägledning för eventuell kirurgisk korrigering .

Postoperativt försämrade cilier

Det är vanligt att det efter alla kirurgiska ingrepp i näsan tar tid för näsan att återgå till normal mukociliär funktion. En studie angav tre månader. När cilierna är nedsatta efter operationen minskar det normala bakterieförsvaret. Vissa läkare ger rutinmässigt systemisk antibiotika för att förhindra infektion. Vi har funnit att det fungerar bra att använda pulsad spolning för att återställa ciliefunktionen efter operationen. När ciliefunktionen återställs tidigare blir det färre infektioner och symtom. Återställande av den mukociliära funktionen kan inkludera saltvattenspray, grönt te, nynnande och allmän ökning av vätskor med citron/lime .

ENS Terapi

Då detta tillstånd är så varierande och svårt att utvärdera finns det många varianter av behandling. Följande är de som jag har funnit hjälpsamma.

  • Kognition: Ofta kommer dessa patienter till mig efter att ha avfärdats som fall av inbillning. Hur kan de klaga på att de inte kan andas när näsan är vidöppen och O2-mättnaden registreras till 99 %? En fullständig förklaring om luftströmmar, torrhet och somatiska symtom hjälper och lugnar patienten. När de förstår de fysiska orsakerna till varför de har sina symtom kan detta ge betydande lindring; helst ökar de inte längre sina symtom genom att förstärka sin ångest.
  • Rekommendationer för stressreducering är fördelaktiga.
  • Rensa bort skorpor och skräp. Enkel spolning kan vara till nytta och minska infektion .
  • Pulserad nässpolning är till hjälp. Förutom att avlägsna skorpor och skräp ger massageeffekten ny cirkulation till området och är en användbar ersättning för den frånvarande flimmerhårseffekten .
  • Fukta näsan. Saltlösningssprayer är användbara. Sprayer med Lactated Ringer’s formula är mer fysiologiska. Breathe.ease XL är en lösning av Ringer-typ.
  • Bomull fuktad med Breathe.ease XL kan ge lindring. Patienten lär sig att göra precis rätt storlek, form och tjocklek, för att smalna av luftvägen för komfort.
  • Vattenlöslig näsgel, till exempel Breathe.ease Xl gel är användbar på natten. Den spetsiga spetsen gör att patienterna kan ”forma” rätt mängd på rätt ställe.
  • Infektioner är vanliga vid ENS. Jag har funnit 2% mupiricin salva av särskilt värde vid infektion
  • Premarin Vaginal Cream används för att förtjocka membranet i slidan. Jag har använt detta till mina patienter i näsan med ganska fördelaktiga resultat. Premarin förtjockar membranen och ökar slemmet.
  • Om symtomen kvarstår görs injektioner av hyaluronsyra för att förbättra luftflödet. När den bästa platsen har fastställts kan ett mer permanent allodermimplantat övervägas.
  • Atrofin rinit kan förekomma oberoende av kirurgiskt ursprung. Behandlingen är dock i huvudsak likartad.
  • Många ingrepp har använts för att korrigera luftflödesproblem i samband med ENS och atrofisk rinit. Som dr Cottle påpekar är fördelarna inte bara för näsan utan även för lungsystemet.
  • Det behandlingssystem som jag har beskrivit har varit till nytta för mina patienter. Jag rekommenderar att du överväger denna kurs för dina patienter.

  1. Coste A, Dessi P, Serrano E. Syndromet med tom näsa. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129(2):93-97. PMID: 22513047; DOI: 10.1016/j.anorl.2012.02.001
  2. Chhabra N, Houser SM. Diagnos och behandling av syndromet med tom näsa. Otolaryngol Clin North Am 2009;42(2):311-330. PMID: 19328895; DOI: 10.1016/j.otc.2009.02.001
  3. Fadal RG. Medicinsk behandling av rinit. In: English GM, ed. Textbook of Otolaryngology. vol 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1991:1-25.
  4. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Klinisk studie och litteraturgenomgång av nässköljning. Laryngoscope 2000;110(7):1189-1193. PMID: 10892694; DOI: 10.1097/00005537-200007000-00023
  5. Freund W, Wunderlich AP, Stöcker T, Schmitz BL, Scheithauer MO. Tom näsans syndrom: aktivering av det limbiska systemet observerad med hjälp av funktionell magnetresonanstomografi. Laryngoscope 2011;121(9):2019-2025. PMID: 22024858; DOI: 10.1002/lary.21903
  6. Kuan EC, Suh JD, Wang MB. Empty nose syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15(1):493. PMID: 25430954; DOI: 10.1007/s11882-014-0493-x
  7. Li C, Farag AA, Leach J, et al. Computational fluid dynamics and trigeminal sensory examinations of empty nose syndrome patients. Laryngoscope 2017;127(6):E176-E184. PMID: 28278356; DOI: 10.1002/lary.26530
  8. Martin, C. Ska du operera näsan? Bli inte ett offer för en tom näsa! Nashville, TN: Cold Tree Press; 2007.
  9. Strohl KP, Butler JP, Malhotra A. Mechanical properties of the upper airway. Compr Physiol 2012;2(3):1853-1872. PMID: 23723026; PMCID: PMC3770742; DOI: 10.1002/cphy.c110053
  10. Cottle M.H. Nasal atrofi, atrofisk rinit, ozena: medicinsk och kirurgisk behandling: reparation av septalperforationer. J Int Coll Surg 1958;29(4):472-484. PMID: 13539430
  11. Mabry RL. Terapeutiska medel vid medicinsk behandling av bihåleinflammation. Otolaryngol Clin North Am 1993;26(4):561-570. PMID: 7692373
  12. Scheithauer MO. Kirurgi av turbinbladen och syndromet med ”tom näsa”. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2010;9:Doc03. PMID: 22073107; PMCID: PMC3199827; DOI: 10.3205/cto000067
  13. Lemogne C, Consoli SM, Limosin F, Bonfils P. Behandling av syndromet med tom näsa som en sjukdom med somatiska symptom. Gen Hosp Psychiatry 2015;37(3):273.e9-10. PMID: 25754986; DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2015.02.005
  14. Houser SM. Tomma näsans syndrom i samband med resektion av den mellersta turbinaten. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135(6):972-973. PMID: 17141099; DOI: 10.1016/j.otohns.2005.04.017
  15. Brown CL, Graham SM. Nässköljning: bra eller dåligt? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12(1):9-13. PMID: 14712112
  16. Modrzyński M. Hyaluronsyragel vid behandling av syndromet med tom näsa. Am J Rhinol Allergy 2011;25(2):103-106. PMID: 21679513; DOI: 10.2500/ajra.2011.25.3577
  17. Proetz AW. Luftströmmar i de övre luftvägarna och deras kliniska betydelse. Ann Otol Rhinol Laryngol 1951;60(2):439-467. PMID: 14857634; DOI: 10.1177/00034348945106000216
  18. Olson DE, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Radiografisk jämförelse av tre metoder för nasal saltvattenspolning. Laryngoscope 2002;112:1394-1398. PMID: 12172251; DOI: 10.1097/00005537-200208000-00013

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.