DISKUSSION
En genomgång av litteraturen visar att frakturer i hamatekroken sällan har rapporterats. Det krävs ett högt index av misstankar för att fastställa diagnosen. Det är lätt att förbise och avfärdas som en handledsförsträckning. Frakturen är vanligen förknippad med trauma, vanligen resultatet av ett fall på en dorsalflexerad hand,1,2 en direkt påverkan på handflatan som orsakar plötslig tvångsdorsalflexion av handleden,3 eller genom att en tennis-/squashracket eller en golfklubba slår mot hamatets krok.4-6 Vår patient rapporterade inte om någon plötsligt insättande smärta, och det fanns inte heller någon anamnes på någon skada. Hans symtom började gradvis, fyra veckor efter en förändring av greppet på racketet under servering. Dessa egenskaper tyder på en stressfraktur orsakad av repetitiv överbelastning snarare än en enskild traumatisk händelse. Såvitt vi vet har en stressfraktur i hamatets krok orsakad av repetitivt mikrotrauma inte tidigare rapporterats.
Patienter med akuta frakturer i hamatets krok presenterar sig ofta sent med ihållande smärta på ulnarsidan av handleden, mer på den dorsala aspekten,2,5-8 med svaghet i greppet och smärta vid resisterad flexion/abduktion av lillfingret. Hamaten är på den volara sidan täckt av tjock hud, subkutan fibrös fettvävnad och delar av muskeln palmaris brevis och det transversala karpala ligamentet, vilket gör den svår att palpera. Vid en fraktur på hamatakroken krävs ett hårt tryck för att framkalla smärta genom de tjocka mjukdelarna på den volara sidan. Direkt tryck på den tunnt täckta dorsolaterala sidan av handleden är dock mer smärtsamt, särskilt om frakturen är vid basen av kroken. Platsen för maximal palpationsömhet kan vara missvisande.
Take home message
-
Fraktur på hamatets krok kan orsakas av upprepad belastningsskada
-
Frakturen kan presentera sig med smärta på den dorso-ulnaraspekten av handleden
-
CT-scanning av handlederna i ”böneposition” är den bildgivande modaliteten i valet
-
Frakturen kan framgångsrikt behandlas konservativt i en kortarmig gipsning inklusive fjärde och femte fingret
De vanligaste komplikationerna som man stöter på är ruptur av lillfingrets böjsenor och sensoriskt/motoriskt underskott i ulnarnerven.9 Kompression av medianusnerven och arteria ulnaris har också rapporterats.2,4-7,10 Ruptur av böjsenorna i lillfingret orsakas troligen av konstant nötning mot den råa benytan, vilket kanske har underlättats av injektion av steroider i området. Stark et al6 har föreslagit att steroiderna snarare än frakturen är ansvariga för rupturen. Bristning av senan ger ett mer ogynnsamt resultat, och de flesta författare har rekommenderat tidig excision av kroken.1,2,5,6,10
Planröntgenbilder (anteroposteriora/laterala/oblika) är inte särskilt hjälpsamma när det gäller att ställa diagnosen. Särskilda röntgenbilder kan användas för att bekräfta diagnosen, bland annat:
-
Karpaltunnelbilder enligt Hart och Gaynor11 med handleden i full dorsalflexion. Extrem dorsalflexion kan dock vara smärtsam hos patienter i det akuta stadiet.
-
Partiellt supinerad lateral (omvänd sned) vy med handleden i maximal radiell avvikelse. Noggrann positionering av handleden är avgörande eftersom rotation av handleden med några få grader kan projicera hamate bakom karpalbågen. Upprepade bilder rekommenderas därför innan de slutliga filmerna tas för att säkerställa en perfekt position.5,6
En skelettundersökning gör det möjligt att skilja mellan ben- och mjukdelssjukdomar i regionen.
MRI-undersökningar har hög känslighet när det gäller att visa avaskulär nekros i hamatekroken, och en förändrad signal som orsakas av märgödem ses i närvaro av en fraktur.
En högdensitets-CT-skanning med handlederna i ”bettläge” med 2 mm snitt i axial- och sagittalplanet gör det möjligt att jämföra de två handlederna. Den rapporteras ha en sensitivitet på 100 %, en specificitet på 98,4 % och en noggrannhet på 97,2 %4 och är den radiografiska tekniken att föredra vid diagnostisering av hamatfrakturer.
Frakturer som diagnostiseras inom tre månader kan behandlas konservativt med immobilisering som involverar fjärde och femte fingret.7,8 Senare eller återkommande fall behandlas troligen bättre med excision av hamatehaken för att undvika eventuella komplikationer som t.ex. bristning av böjsenorna.1,2,5,6,10