Spänningsfri vaginal tejp (TVT): vår modifierade teknik-effektiva lösningar för postoperativ korrigering av TVT

Steg

Steg 1

Patienten placeras i ett horisontellt dorsolitotomiläge. Efter desinfektion töms blåsan via en transuretral Foley-kateter. Lokalbedövningsmedel (0,5 % lidokain och suprarenin) injiceras i bukhinnan, strax ovanför puckelbenet och nedåt längs baksidan av blygdbenet till Retzius-utrymmet (fig. 1). Två små snitt görs ovanför den övre kanten av blygdbenet, där TVT-nålarna kommer att föras upp senare. Därefter applicerar vi lokalbedövningsmedel i vaginalväggen sub- och parauretralt, ca 1 cm under urethralmeatus. Med hjälp av fingertopparna styr vi en lång, böjd nål runt blygdbenet för att vaginalt infiltrera Retzius-rummet och fascia pelvina. Lokalbedövning ger 50-80 ml och kompletteras ofta med intravenösa lugnande medel (t.ex. remifentanil och ultiva).

Steg 2

Urethran och blåshalsen kommer att identifieras med ett rakt metallhandtag som förs in i Foley-katetern. Ett 1 cm långt sagittalt snitt görs i mittlinjen av den suburetrala vaginalväggen, med början cirka 1,5 cm under den yttre urinrörsmeatusen (fig. 2). För att undvika postoperativa svårigheter vid urinering (t.ex. trängningsinkontinens) ska snittet vara så skonsamt som möjligt, eftersom parauretal vävnad inte får skadas.

Steg 3

Lateralt från detta snitt görs en trubbig, strikt subvaginal dissektion på vardera sidan av urinröret med Lexer-saxen (fig. 3). Dessa två tunnlar, med Prolene-bandets exakta bredd, måste skapas under fascia vaginalis så att det införda Prolene-nätet inte påverkar den vaginala slemhinnan och därmed orsakar problem.

Steg 4

Den raka metalliska instickaren hjälper till att lateralisera urinröret och urinblåsan till vänster, dorsal sida när TVT-nålen sätts in i det förberedda paraurethrala högra snittet (fig. 4). Först riktas nålens spets i en böjd linje genom den högra subvaginala tunneln mot det urogenitala diafragma och därefter vänds den exakt sagittalt.

Steg 5

Genom att sänka nålens handtag och under fingertoppskontroll perforerar vi den endopelvinska fascian. Nålen leds genom det retropubiska utrymmet längs baksidan av blygdbenet, genom Retziusutrymmet, mot bukhinnesnittet, där den förs upp. Där stannar den kvar och metallhandtaget kopplas bort (fig. 5). Det är viktigt att leda nålen (i en spetsig vinkel) längs os pubis genom att ”raka” benets baksida (fig. 6). Detta förfarande förhindrar komplikationer som perforering av blåsan, särskilt efter tidigare operationer med postoperativ ärrbildning runt cavum Retzii.

Innan vi börjar med cystoskopi för att bekräfta en intakt urinblåsa upprepas steg 4 och 5 med den andra nålen på vänster sida av urinröret. Vår modifierade metod sparade tid och uppvisade inga nackdelar under de senaste 800 TVT-processerna som utförts.

Steg 6

Den raka metallkateterguiden avlägsnas och blåsan förbereds för cytoskopi med 400 ml saltlösning. Cytoskopi utförs med en 70-graders Storz-optik, så att alla områden av blåsans slemhinna kan inspekteras (fig. 7). Vid perforation måste vi ta bort TVT-nålen vaginalt och påbörja en ny passage, återigen följt av cystoskopi.

Steg 7

Ifall blåsan är intakt dras nålarna helt genom bukhinnan och kopplas bort från Prolene-tejpen (fig. 8). Kocher klämmor fixerar tejpens ändar. TVT-slingan ska ligga platt mot ytan av mitturethra. Nu kan vi påbörja spänningstestet. Patienten ombeds att hosta kraftigt för att kontrollera urininkontinens. Vid förekomst av urinläckage dras bandets ändar lätt i varandra tills kontinens är bekräftad. Det är viktigt att slingan endast får vara löst placerad runt urinröret, utan spänning och förhöjning. För korrekt justering använder vi Cooper-saxar som placeras mellan bandet och urinröret. Plasthöljet avlägsnas och bandets abdominella ändar klipps subkutant. Ingen fixering krävs för att bibehålla tejpen. De vaginala snitten sys med enstaka absorberbara Vicrylknutar och de abdominella hudincisionerna försluts med tejp. Vi föredrar att blåsan inte töms på 2 timmar. En fylld blåsa förhindrar postoperativ blödning genom att komprimera det retropubikala utrymmet. Vår komplikationsfrekvens för postoperativ blödning är 0,3 % och därmed mycket lägre än tidigare publicerade uppgifter. Ett gram cefotiam (Spizef) administreras perioperativt. Den låga komplikationsfrekvensen för TVT kan jämföras med den för kolposuspension .

Behandling av komplikationer

Perforation av blåsan (upp till 11,6 %) och blödning (upp till 3,3 %) är de vanligaste komplikationerna som ses under operationen. Urinsättningssvårigheter (upp till 17 %) är den vanligaste postoperativa komplikationen, som ofta leder till reoperation . Om slingan placeras för tätt runt urinröret (fig. 9) ökar den minskade lutningsvinkeln på mindre än 45 grader risken för urinretention, som diagnostiseras med hjälp av sonografi.

Anledningen till en spänd tejp behöver inte bara vara iatrogen. Eftersom Prolene-nätets struktur behåller dragkraft finns det risk för postoperativ obstruktion och upphöjning av urinröret, trots att slingan var korrekt placerad. Till exempel kan avlägsnandet av plastskikten orsaka intraoperativ dragkraft inom tejpens struktur, som postoperativt överförs till slingan runt urinröret. Därför bör upprepade intraoperativa justeringar, såsom att lossa eller dra åt samma slinga, undvikas.

I händelse av urinretention (>100 ml) och/eller en för hårt placerad TVT (diagnostiserad med sonografi) går vi tillväga på följande sätt. (Vi använder inte längre de vanliga metoderna, t.ex. dilatation av urinröret eller förlängning av tejpen med ett Hegar-handtag, vilket gör tejpen smalare och minskar nätets stabilitet.)

Lösning av TVT med lokalbedövning och/eller lugnande medel (i.v.)

För att exponera Prolene-tejpen måste vi avlägsna Vicrylsuturerna som används för suburetral kolpotomi (bild 10). Därefter grips den ena sidan av slingan med en Overhold-klämma. Medan patienten ombeds att hosta kan den försiktiga lossningen av TVT fortsätta, där kirurgen alltid är uppmärksam på att inte överdriva korrigeringen. I de flesta av våra fall lyckades lösgörandet av Prolene-tejpen. Andra tejpmaterial än TVT Prolene-nätet orsakade dock svårigheter på grund av deras olika nätstrukturer. Efter den framgångsrika korrigeringen av TVT kan colpotomy stängas på normalt sätt. En lossning av TVT enligt beskrivningen är endast möjlig under de första 14 dagarna efter operationen. Men vad händer om tejpen är för stram och patienten visar symtom (t.ex. smärta eller dyspareunia och/eller urinretention) efter veckor, månader eller till och med år? Litteraturen erbjuder två lösningar. Den första är att ta bort tejpen helt och hållet och sätta in en nyjusterad TVT . Detta förfarande är förenat med betydande vävnadstrauma och garanterar inte en postoperativ period utan komplikationer. Den andra metoden är suburetral delning av tejpen. Detta förfarande rekommenderas tidigast två månader efter operationen eftersom vävnaden bör ha uppnått en viss konsistens för att minska återkomsten av ansträngningsinkontinens. Därför har vi utvecklat en individuellt anpassad metod för tejpförlängning med en Prolene-interponat.

Förlängning av TVT-längden

Steg 1

Vaginalslemhinnan dissekeras på ett horisontellt avstånd av 1,5 cm, precis under den placerade tejpen (fig. 11). Den exponerade slingan lösgörs försiktigt från bindväven och mobiliseras åt vardera sidan (ca 3 cm). Så snart Overhold-klämmor fixerar ändarna på båda sidorna kan tejpen klippas på mitten suburetralt.

Steg 2

En 1,5 cm×6,5 cm (bredd × längd) Prolene-interponat sys på båda tejpens ändar och överlappar varandra på ett avstånd av 2 cm (fig. 12). En nedsänkt enkel Vicrylknut används.

Steg 3

Vi testar spänningen i det nyjusterade tejpen, kontrollerar blödningen och syr om vaginalslemhinnan (fig. 13). Antibiotika administreras perioperativt. Hittills har vi genomfört 12 TVT-förlängningar. Patienterna följdes upp i 18 månader med tonometri och sonografi, vilket visade goda kliniska resultat. I tre fall såg vi dock tejperosion i tre fall. I ett fall kunde den lösas genom lokal östrogenbehandling. I ett annat fall var östrogenbehandlingen inte framgångsrik. Därför var vi tvungna att exponera tejpen och täcka den med mobiliserad vaginalvävnad. Därefter var en postoperativ period på ett år fri från komplikationer. En patient med dyspareunia behandlades på en annan klinik, där TVT avlägsnades helt och hållet. Här har vi inga uppgifter om resultatet. Utifrån vår erfarenhet rekommenderar vi nu en persisterande lokal östrogenbehandling efter varje TVT-förlängning. Dessutom bör TVT om möjligt täckas med ytterligare mobiliserad vaginalvävnad under stängning av colpotomin.

Reduktion av TVT-längden

Om tejpen är placerad för löst runt urinröret är TVT ineffektiv. Stressurininkontinens kommer att kvarstå och gör en TVT-korrigering nödvändig genom att minska längden.

Steg 1

När vi återigen exponerar tejpen, separerar den från bindväven och fixerar den med två Overhold-klämmor (fig. 14). Därefter exciderar vi en bit av den suburethrala slingan (~1 cm).

Steg 2

Ett Prolene-interponat (4 cm×1,5 cm) läggs bakom det transekterade tejpen så att de individuellt korrigerade ändarna kan sys fast med enkla knutar (fig. 15). Återigen följer den allmänna stängningen av vaginalslemhinnan.

.