Det iliolumbala ligamentet spelar en viktig biomekanisk roll när det gäller att förankra ryggraden till bäckenringen och stabilisera den sakroiliakala leden. 1 Iliolumbalt syndrom är ett smärtsamt tillstånd som orsakas av patologi i det iliolumbala ligamentet. Det förekommer ofta hos personer som lyfter tunga laster samtidigt som de roterar i sidled (manuella arbetare, golfspelare osv.). Man tror att patologin är en ligamentförsträckning. Smärtan är lokaliserad till den bakre/mediala delen av iliac crest, kan vara konstant och förvärras av aktivitet (särskilt böjning till den kontralaterala sidan). Smärtan kan hänvisa till olika områden – t.ex. höft, ljumskar och perineala strukturer. Det finns en ömhet vid palpation av den bakre/mediala aspekten av iliac crest. Vid differentialdiagnostik måste man ta hänsyn till andra smärtkällor – t.ex. muskeln quadratus lumborum, muskeln erector spinae, facettlederna, sakroiliakaleden och höften. En kombination av anamnes, fysisk undersökning och bildbehandling, tillsammans med lämpliga diagnostiska injektioner, kan leda till rätt diagnos.
Det iliolumbala ligamentet löper mellan L5:s transversala process och den mediala djupa iliakalkammen. Ligamentet ligger djupt intill följande strukturer: hud, subkutan vävnad och muskeln erector spinae. Diagnosen av iliolumbalt syndrom är svår att ställa utan bildstyrd injektion. Ultraljud erbjuder många fördelar i detta sammanhang.
Objektiv
Vårt mål var att utföra en ultraljudsstyrd diagnostisk injektion av det iliolumbala ligamentet hos en patient med arbetsdiagnosen iliolumbalt syndrom. Vi planerade att bedöma patienten före och efter injektionen genom att registrera smärtpoäng i vila, rörelseomfång och vid provokation.
Fallrapport
En 46-årig manlig patient (BMI 28) presenterade sig med ihållande, försvagande högersidig smärta i nedre delen av ryggen. Smärtan uppstod i samband med att han lyfte en tung vikt 12 månader tidigare. Hans smärta var i genomsnitt 7 av 10 (numerisk skattningsskala). Smärtan var centrerad på höger iliac crest och var förknippad med ömhet vid palpation i detta område. Det fanns också smärta i den högra laterala höftregionen och den mediala aspekten av den högra ljumsken. Lateral flexion i ländryggen åt vänster förvärrade smärtan. Den neurologiska undersökningen var normal. Röntgen och magnetisk resonanstomografi (MRT) av ländryggen var normala.
Konservativa åtgärder med antiinflammatoriska läkemedel och sjukgymnastik hade inte lyckats lösa symptomen. Till följd av detta kunde patienten inte fullgöra alla sina arbetsuppgifter. Han var tvungen att välja lätta arbetsuppgifter och minskad arbetstid i sitt arbete som generaloperatör på ett lager.
Patienten gav sitt samtycke till en ultraljudsstyrd injektion av höger iliolumbalt ligament. Han placerades i liggande ställning. En kudde placerades under buken för att räta upp den lumbala lordosen. Operatören och ultraljudsskärmen placerades på den sida som skulle injiceras. Huden desinficerades med en antiseptisk lösning och täcktes med ett förkläde. En högfrekvent (10 MHz), linjär ultraljudstransducer (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) fördes in i ett sterilt hölje (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) som innehöll ultraljudsgel. Steril ultraljudsgel placerades mellan patienten och transduktorn.
Ultraljudstransducern placerades över den högra iliakalkammen och orienterades i en caudad-cephalad riktning (se figur 1). Iliac crest identifierades (se figur 2). Transducern flyttades medialt och caudadalt samtidigt som orienteringen ändrades till snett (se figur 3). Detta gjorde det möjligt att visualisera muskeln Erector spinae (se figur 4). Den hyperechoiska strukturen under denna muskel är det iliolumbala ligamentet. Genom att flytta transduktorn medialt och kaudalt och rotera den till en tvärgående orientering kan man visualisera transversal- och spinalprocessen på L5. En aseptisk injektionsteknik användes. Efter infiltration av huden med 1 % lidokain användes en 25G spinalnål (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spanien) för att utföra injektionen i det iliolumbala ligamentet. Vi använde ett in-line tillvägagångssätt från transducerns mediala sida – dvs. nålen fördes fram lateralt och cefalad (se figur 3). Bildbehandling i realtid användes för att föra fram nålspetsen djupt in i erector spinae-muskeln och bekräfta att lokalbedövningsmedlet spreds längs det iliolumbala ligamentet (se figur 4). Totalt injicerades 3 ml lokalbedövningsmedel.
Resultat
Patienternas smärtintensitet minskade till 2 av 10 (numerisk skattningsskala). När patienten ombads utföra det kontralaterala lumbala flexionstestet uppvisade patienten ett ökat rörelseomfång och en minskad smärtpoäng. Diagnosen iliolumbalt syndrom ställdes. Patienten hänvisades till sjukgymnastik med denna diagnos. Därefter genomgick patienten ultraljudsstyrd proloterapi av det högra iliolumbala ligamentet. Han fick en varaktig smärtlindring och återgick till sina fulla arbetsuppgifter.
Diskussion
Ryggsmärta är en betydande orsak till funktionshinder. Även om det kan finnas många smärtkällor, tros mjukdelsskador (dvs. relaterade till muskler, ligament etc.) och därav följande smärta vara mycket vanliga. 2 Anamnes och fysisk undersökning är viktiga vid bedömningen av ryggsmärta, men de saknar tillräcklig specificitet. 3 Injektion av små volymer lokalbedövningsmedel i den struktur som anses vara källan till smärtan (dvs. injektion av facett- eller sakroiliakaleden och faktiskt även det iliolumbala ligamentet) ökar specificiteten hos den diagnostiska utredningen. 3
Våra resultat tyder på att en ultraljudsstyrd injektion i det iliolumbala ligamentet är ett genomförbart (och förmodligen bättre) alternativ jämfört med den klassiska blinda injektionstekniken. 4 Den topografiska anatomin hos det iliolumbala ligamentet är väl beskriven. 5 Eftersom det finns flera anatomiska strukturer i nära anslutning till den mediala iliacalkammen måste specificiteten hos den blinda injektionstekniken därför ifrågasättas. Detta kan också förklara varför blindinjektionstekniken eller diagnosen av detta syndrom inte har blivit mer populär.
I jämförelse med andra avbildningsmodaliteter – t.ex. fluoroskopi, CT, MRT – har ultraljud betydande fördelar när det gäller tillgänglighet, användarvänlighet, säkerhet, kostnad och kvalitet på visualisering av mjukvävnader i realtid. Även om man tror att smärta i mjuka vävnader i ryggen är mycket vanlig är den verkliga frekvensen inte väl definierad. Ultraljudsstyrda diagnostiska blockeringar kan bidra till att samla in uppgifter om förekomsten av sådana tillstånd och därmed till att bedöma problemets verkliga omfattning.
Begränsningar
Detta är en fallrapport om en ny teknik som bygger på kunskap om den topografiska anatomin och sonoanatomin i det injicerade området. Ytterligare studier som bekräftar spridningen av injektat (t.ex. genom MRT) och en klinisk genomförbarhetsstudie behövs.
Slutsatser
Injektionstekniker har en betydande roll i diagnostik och behandling av ryggsmärta.
Ultraljudsstyrning kan erbjuda fördelar vid diagnostiska och terapeutiska injektioner vid ryggsmärta. Ultraljudsstyrning gör det möjligt att selektivt deponera små volymer lokalbedövningsmedel i strukturer som tros orsaka ryggsmärta i mjukvävnad och därmed bekräfta eller utesluta arbetsdiagnosen.
I den här artikeln beskriver vi en ny teknik för att använda ultraljudsstyrning i realtid för att underlätta injektion av iliolumbar ligament. Vår patient uppvisade ett svar som överensstämde med ilioulumbar syndrom.
Fortsatta studier behövs för att bekräfta våra slutsatser och för att bevisa den kliniska genomförbarheten av denna teknik.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C och Stoeckart R. Den sakroiliakala delen av det iliolumbala ligamentet. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J och Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L och Hirschberg GG. Behandling av det kroniska iliolumbala syndromet genom infiltration av det iliolumbala ligamentet. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S och Mercer S. Palpation av det iliolumbala ligamentet. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.