Bröstskador står för 25 % av alla traumatiska dödsfall varje år. Det är viktigt att alla ambulanssjukvårdare är misstänksamma och vaksamma när de möter en patient med brösttrauma.
Bröstskador
Bröstskador orsakas av trubbigt våldstrauma, penetrerande trauma eller både och. De ses ofta hos:
- Automobilolyckor
- Fall från för höga höjder (vanligtvis >15′ vertikalt)
- Blastskador (både primära och sekundära)
- Signifikant. slag mot bröstet
- Kompressionsskador i bröstet
- Skottskador (GSW)
- Stick-/impalationsskador
Differentierade bröstkorgsskador/trauman, klassificeras efter det område som berörs:
- Skelettskada (revben, nyckelben, sternum)
- Lungeskada (luftstrupe, bronker, lungor)
- Hjärt/kärl (hjärtmuskel, aorta, lungkärl)
Det är av avgörande betydelse att en person har en intakt bröstkorg för att adekvat ventilation ska kunna ske. En trubbig thoraxskada som resulterar i otillräcklig ventilation kan snabbt leda till hypoxi och hyperkarbi. Acidos och andningssvikt kommer att uppstå om inte akuta åtgärder sätts in snabbt. Trubbiga bröstkorgsskador omfattar revbensfrakturer, från ett enda revben till en flail chest, samt bröstbensfrakturer. Penetrerande bröstkorgstrauma kan också orsaka hypoxi med hypokarbi när inspirationstrycket försvinner.
Revbens-/sternalfraktur
Ribbensfrakturer är den vanligaste bröstkorgsskadan. Även om det är mycket smärtsamt för patienten är problemet med en revbensfraktur vanligtvis inte själva frakturen, utan de potentiella inre skador som följer med frakturerna, t.ex:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Hjärtskada
- Leversår
- Spleenår
Frakturer på de tre första revbenen är ovanliga; de är kortare, styvare och skyddas av nyckelbenet, skulderbladet och musklerna i den övre bröstväggen. Förekomsten av två eller fler revbensfrakturer på någon nivå på bröstkorgen är förknippad med en högre incidens av inre skador.
Ribben 4-9 är de vanligaste revbenen som skadas eftersom de är exponerade och relativt orörliga. Dessa revben är fästa vid bröstbenet framtill och ryggraden baktill. Ribben 9-11 fx. är förknippade med en hög risk för intraabdominella skador, särskilt skador på lever och mjälte.
Sternalfraktur och costokondral separation (separation av bröstbenet från revbenen) orsakas ofta av främre trubbigt våldstrauma. Eftersom hjärtat är placerat direkt bakom bröstbenet kan hjärtkomplikationer, t.ex. myokardiell kontusion, uppstå vid en fraktur eller förskjutning av bröstbenet.
Notera: Det är svårt för oss att förstå på plats, men en fastspänd passagerare har större sannolikhet att drabbas av en bröstbensfraktur än en ofastspänd passagerare.
Flail Chest
En flail chest uppstår när tre eller fler revben är brutna på två eller flera ställen, vilket skapar ett fritt rörligt segment av bröstväggen som rör sig paradoxalt i förhållande till resten av bröstkorgen. Flail segment kan vara placerade anteriört, lateralt eller posteriört. Ett flail sternum kan vara resultatet av ett främre trubbigt våldstrauma som gör att bröstbenet lossnar från alla revben (costokondral separation).
Aandningen påverkas av flail chest på tre sätt:
- Aandningsarbetet ökar på grund av bröstväggens förlorade integritet och den resulterande paradoxala rörelsen hos det flaila segmentet.
- Tidalvolymen minskar på grund av den paradoxala rörelsen av flailsegmentet som komprimerar lungan på den drabbade sidan under inspiration. Den orsakas också av patientens ovilja/oförmåga att ta djupa andetag på grund av den smärta som produceras när flailsegmentet rör sig.
- Lungekontusioner stör andningen vilket resulterar i atelektas och dåligt gasutbyte över alveolär-kapillärmembranet.
Dessa faktorer bidrar till att utveckla otillräcklig andning och hypoxi.
Lungeskador
För att säkerställa adekvata ventileringar krävs förutom en intakt bröstkorgsvägg även ett intakt och fungerande lungsystem. Vanliga lungskador är bland annat:
- Pulmonell kontusion
- Enklare öppen/sluten pneumothorax
- Tensionspneumothorax
- Hemothorax
- Traumatisk asfyxi.
En pneumothorax uppstår när luft samlas i pleurarummet mellan lungan och bröstväggens insida. Det är en vanlig komplikation till trubbigt och penetrerande bröstkorgstrauma som passerar genom den parietala och viscerala pleuran.
Pneumothoraxer klassificeras som:
- Simpel pneumothorax
- Öppen pneumothorax
- Tensionspneumothorax
Simpel pneumothorax
En enkel pneumothorax uppträder när ett hål i den viscerala pleuran gör att luft kan flyga ut ur lungan och samlas i pleurarummet. En enkel pneumothorax orsakas oftast när ett frakturerat revben skär sönder pleura. Det kan uppstå utan en fraktur när ett trubbigt trauma sker vid full inspiration med stängd glottis (hållande av andan). Detta resulterar i en dramatisk ökning av det intra-alveolära trycket och en alveolär bristning uppstår. Vanligen känt som papperspåse-syndromet.
Behandling: Patienterna kan ofta behålla sina egna luftvägar och ventileras på ett adekvat sätt. I sådana fall ska syrgas administreras via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 på minst 94 %). Placera patienten på en hjärtmonitor och upprätta intravenös tillgång. Övervaka EtCO2 om möjligt och immobilisera ryggraden om det är motiverat. Patienterna behöver sällan BVM eller intubation.
Öppen pneumothorax
En öppen pneumothorax uppstår när ett hål (normalt större än ett nickel) i bröstväggen och pleura gör att luft kan samlas i pleurarummet. Luften kan röra sig in och ut ur hålet i bröstväggen vid inspiration, vilket resulterar i ett sugande bröstsår.
Behandling : Täck penetrationen som åtföljer en öppen pneumothorax med ett ocklusivt förband som tejpas på tre sidor. Detta skapar effektivt en envägsventil som förhindrar att luft tränger in i bröstkorgen genom penetrationen vid inspiration, men som ändå tillåter luft att komma ut vid utandning, vilket förhindrar utveckling av en spänningspneumothorax.
Det finns tillfällen då det ocklusiva förbandet inte fungerar som det ska, och luft ansamlas i bröstkorgen. Om ett ocklusivt förband appliceras och tecken och symtom på spänningspneumothorax utvecklas, lyft upp förbandets hörn så att bröstkorgen kan dekomprimeras. Följande korta video visar den korrekta behandlingen av ett sugande bröstsår.
Tensionspneumothorax
Tensionspneumothorax är en verklig nödsituation; den uppstår när ett hål i lungan fungerar som en enkelriktad ventil, vilket gör att luft kan komma in i bröstkorgen vid inandning, men luften kan inte komma ut vid utandning. Med varje andetag ökar trycket i brösthålan, vilket leder till att lungan ytterligare minskar i luft. När trycket fortsätter att öka pressas mediastinum mot den opåverkade sidan. Denna förskjutning leder till att vena cava knäcks, vilket minskar det venösa återflödet. Detta skapar en kedjereaktion med minskad förbelastning, minskad slagvolym, minskad hjärtminutvolym och i slutändan minskat blodtryck. Det kommer så småningom att börja störa expansionen av lungan på motsatt sida av skadan, vilket minskar tidalvolymen i den friska lungan. Obstruktiv chock och hypoxi är resultatet av en spänningspneumothorax.
Om en spänningspneumothorax förvärras uppstår en mediastinal förskjutning. Takykardi och hypotoni kommer att bli djupgående, följt av sänkt medvetandenivå. Lungeljuden kommer att minska på den opåverkade sidan, och JVD kommer att uppstå till följd av minskad venös återföring till hjärtat i avsaknad av samtidig hypovolemi. Trakealavvikelse, om den överhuvudtaget observeras av ambulanssjukvården, är ett mycket sent tecken och förekommer lågt i nacken. Cyanos, medvetslöshet och slutligen döden förvärras.
Behandling: Behandling av en spänningspneumothorax är nåldekompression, en färdighet som vanligen endast är tillgänglig för ALS-personalen.
BLS-personalen bör ge PPV till dessa patienter samtidigt som de snabbt transporteras till en akutmottagning eller träffas med en ALS-enhet.
Gör nåldekompression när en spänningspneumothorax misstänks, före all annan behandling (kontakta MCP).
Förfarande: En 2-3″14 g-kateter förs in i det andra eller tredje interkostalrummet vid mittklaviculära linjen strax över revbensspetsen. Det är viktigt att använda en nål av lämplig längd. När nålen har förts in i pleurarummet kommer en ström av luft ut genom nålen, vilket ger en omedelbar dekompression av bröstkorgen och en ganska snabb korrigering av den kardiorespiratoriska störning som är karakteristisk för spänningspneumothorax. Katetern lämnas på plats, vanligen med en flutterventil som gör att luften kan flyga ut ur bröstkorgen men inte komma in igen. Kommersiella nåltorakostomisatser finns tillgängliga från flera tillverkare, eller så kan en sats tillverkas med utrustning som normalt finns i en ambulans.
Tensionspneumothorax Behandling Prehospital
Hemothorax
En hemothorax uppstår när blod samlas i pleurahålan. Det kan uppstå vid både trubbigt och penetrerande bröstkorgstrauma. Blödning från skada på lungparenkymet är den vanligaste orsaken till hemothorax, men blödningen från sådana skador tenderar att vara självbegränsande på grund av det ackumulerande blodets kompressiva karaktär, den höga mängden tromboplastin (ett blodprotein som underlättar koagulationen) som finns i lungan och det låga pulmonella artärtrycket, som alla tjänar till att underlätta bildandet av blodproppar och stoppa blödningen. Stora skador på lungparenkym och på artärer och/eller vener kan blöda avsevärt (mer än 1 liter) och leda till hypovolemisk chock.
Blödning från en skadad interkostalartär kan vara allvarlig, den förgrenar sig direkt från aorta och är under högt tryck. Ackumulerat blod förskjuter och kollapsar lungan, vilket minskar tidalvolymen och äventyrar ventilationen, vilket leder till hypoxi. Om det tillåts fortskrida kan en ovanlig komplikation kallad spänningshemothorax utvecklas som presenterar sig på samma sätt som en spänningspneumothorax.
Patienten med en hemothorax presenterar sig med andningssvårigheter, minskade eller uteblivna lungljud på den drabbade sidan och en bröstkorg som är matt vid percussion. Dessutom kommer tecken på chock att finnas, inklusive takykardi, takypné, kall, blek, diaforetisk hud och hypotoni.
Behandling: Behandling av hemothorax börjar med syresättning och intravenös tillgång tillsammans med kontroll av yttre blödning. Tillåt tillåtande hypotension, eftersom aggressiv vätskevolymersättning kan späda ut återstående blod och dess koagulationsfaktorer, som båda kan störa kroppens försök till koagelbildning, blödningskontroll och hemostas.
Traumatisk asfyxi
Traumatisk asfyxi inträffar när plötsliga och svåra tryckkrafter på bröstkorgen resulterar i omvänt flöde av blod från hjärtats högra sida genom den översta hålven (vena cava superior) och in i de stora venerna på halsen och i huvudet. Den kliniska undersökningen av patienten med traumatisk asfyxi visar cyanos i övre extremiteterna, bilateral subkonjunktival blödning, ödem, starkt rött ansikte och svullen tunga. Försämrat cerebralt blodflöde kan resultera i neurologiska brister, förändrat mentalt status, förändrad medvetandenivå eller kramper.
Behandling: Prehospital behandling av traumatisk asfyxi är huvudsakligen stödjande. Trots det dramatiska utseendet är själva tillståndet ofta godartat i avsaknad av intrathorakala eller intraabdominella skador. Ge ryggmärgsimmobilisering om skademekanismen tyder på att det finns möjlighet till ryggmärgs- eller ryggmärgsskada, och ge syrgas om intrathorakal skada misstänks eller om hypoxi föreligger. Initiera ALS-interventioner såsom O2, IV, hjärtövervakning och vätskevolymåterupplivning om tecken på chock föreligger.
Traumatisk asfyxi
Kardiovaskulära skador
Skador på de intrathorakala komponenterna i det kardiovaskulära systemet har ofta förödande och omedelbart livshotande effekter. Vanliga skador är bland annat perikardietamponad, trubbigt hjärttrauma och trubbig aortaskada.
Perikardietamponad
En perikardietamponad är en ansamling av blod i perikardiet, vilket resulterar i kompression av hjärtat, försämrad hjärtfyllning och minskad hjärtminutvolym. Akut perikardietamponad är vanligast hos patienter med penetrerande trauma mot bröstet och övre delen av buken och är sällan förknippad med trubbigt trauma.
Det förekommer oftare vid knivskador än vid skottskador.
Efter det initiala penetrerande traumat förseglar perikardiet hålet. Fortsatt blödning från det skadade myokardiet fyller perikardialrummet. Perikardiet är relativt oelastiskt, och införandet av även små volymer (60-100 mL) blod under en kort tid kommer att resultera i tamponad. Det ökade trycket i perikardiet överförs till hjärtat, vilket komprimerar det och förhindrar adekvat ventrikelfyllning under diastole. Detta minskar i sin tur förbelastning, slagvolym och hjärtminutvolym. Drastisk hypotoni uppstår snabbt. Ett resultat av hjärtkompressionen är ett ökat diastoliskt tryck. Det uppstår ett förträngande pulstryck eftersom det systoliska trycket sjunker med minskad hjärtminutvolym men det diastoliska trycket förblir högt på grund av hjärtkompressionen. JVD kan utvecklas sekundärt till följd av minskat venöst återflöde till höger sida av hjärtat. Förutom den minskade hjärtminutvolymen minskar hjärttamponad myokardperfusionen genom kompression av kranskärlen, vilket minskar myokardiets syretillförsel.
De klassiska fynden som förknippas med hjärttamponad är hypotoni, JVD och dämpade hjärttoner, en trio av tecken som sammantaget är kända som Beck’s triad. Denna triad är svår att identifiera i prehospital miljö, eftersom auskultation av hjärtljud kan vara svårt i bullriga ambulanser. När tamponaden utvecklas kommer hypotoni och takykardi att förekomma, liksom ett förträngande pulstryck och eventuellt pulsus paradoxus (ett fall i systoliskt blodtryck på mer än 10 mmHg under inspiration).
Behandling: Hantering av en perikardtamponad fokuserar på luftvägskontroll, syresättning och stöd för ventilation och cirkulation. Tecken och symtom på perikardietamponad kan efterlikna tecken och symtom på spänningspneumothorax, även om förekomsten av bilaterala lungljud kan utesluta det sistnämnda.
Patienter som är hypotensiva, kommer snabb volymexpansion med isotonisk kristalloid att öka det venösa trycket, vilket resulterar i ökad förbelastning och ökad hjärtminutvolym, vilket höjer det systoliska trycket.
Tamponade Explanation Video
Blunt hjärttrauma
Blunt hjärttrauma är en term som representerar ett spektrum av myokardskador som innefattar:
- Myokardiell hjärnskakning beskriver en form av trubbigt hjärttrauma som inte resulterar i direkt skada på myokardiet.
- Myokardkontusion uppstår när myokardiet får blåmärken, oftast genom trubbigt våldstrauma.
- Myokardruptur är en akut traumatisk ruptur av förmaks- eller ventrikelväggen.
Myokardkontusion beror vanligen på ett trubbigt våldstrauma mot sternalområdet som trycker ihop hjärtat mellan bröstbenet och ryggraden, vilket resulterar i en skada på myokardiet. Myokardskadan kan omfatta blödning i myokardiet, ödem, ischemi och nekros, som alla resulterar i hjärtfel.
Myokardruptur inträffar när trubbigt våldstrauma resulterar i en ökning av det intraventrikulära eller intraarteriella trycket som är tillräckligt stor för att bryta myokardväggen. Det är oftast resultatet av bilolyckor med hög hastighet och är nästan alltid omedelbart dödligt.
Blunt aortaskada beskriver ett skadesspektrum som sträcker sig från små revor i aorta intima (det innersta lagret av en artär) till fullständig transektion av aortan, vilket nästan alltid är dödligt. Upp till 90 % av patienterna med trubbig aortaskada avlider på olycksplatsen eller inom några timmar efter sjukhusvistelsen. Oavsett var på spektrumet den befinner sig är trubbig aortaskada en livshotande skada och är vanligen resultatet av en obegränsad frontalkollision eller en våldsam stump sidokollision mot bröstkorgen. De resulterande skjuv- och rivningskrafterna utsätter aortan för stress vid ligamentum arteriosum, och en rivning kan inträffa.
Ett högt index för misstanke, baserat på en förståelse för en mekanism för skada med snabb retardation och tecken och symtom på chock, bör antyda att det kan röra sig om ett trubbigt aortatrauma.
Behandlingen av trubbig aortaskada innefattar luftvägshantering, syresättning och ventilation, och vätskevolymersättning hos patienter med djup hypotension sekundärt till misstänkt aortatransektion.
Du får inte utföra aggressiv vätskevolymadministrering hos patienter som inte är hypovolemiska, eftersom ökad intravaskulär volym kan resultera i större skjuvkrafter på den skadade vaskulaturen och försämring av skadan.
Som vid alla andra trauman är snabb transport till ett traumacenter av största vikt.
Brösttrauma är en mycket djupgående och viktig aspekt av traumavården. Känn till anatomin, fysiologin och hur man behandlar de olika skadetyperna. Glöm inte att göra ett traumaquiz i testcentret efter den här guiden för att få ihop allt!