Ballongbaserad intrakavitär teknik
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) har utvecklats och marknadsförts som ett tillgängligt sätt att utföra APBI. Denna enkellumiga kateter kan antingen placeras i operationshålan vid tidpunkten för operationen eller postoperativt under ultraljudsstyrning. När katetern är placerad i operationsbädden blåses en ballong runt katetern upp för att fylla hålrummet och komprimera den intilliggande bröstvävnaden. Begränsningen med den här tekniken är att den endast hade en enda dwellposition och att dosfördelningen därför var enhetlig runt katetern och inte kunde optimeras för oregelbundna volymer eller för att undvika bröstvägg eller hud (figur 15-9). Kateterns avstånd till bröstvägg och hud visade sig ha ett samband med toxicitet vilket ledde till rekommendationer om hudavstånd ≥7 mm.112,113 Den slutliga analysen av American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast brachytherapy registry trial har publicerats. I denna studie behandlades 1449 kvinnor med 34 Gy i fraktioner om 3,4 Gy, varav majoriteten (87 %) hade invasiv bröstcancer. Medianuppföljningen var 63,1 månader. Den femåriga aktuariella återfallsfrekvensen för återfall i bröstet var 3,8 % (3,7 % invasiv bröstcancer, 4,1 % duktalt karcinom in situ). Endast tumörstorlek och östrogenreceptor (ER)-negativ status var associerade med återfall i bröstet. Det fanns en tendens till ökat återfall i bröstet vid positiva marginaler och ASTRO-status ”olämplig” (p = 0,06 och p = 0,07), men dessa var inte signifikanta.114 Frekvensen av serom vid någon tidpunkt i denna studie var 13,4 %, symtomatisk fettnekros 2,5 %, infektion 9,6 % och telangiektasi 13 %. Vid 84 månader bedömdes 90,6 % av patienterna ha utmärkt/god cosmesis.
Fortsatta förbättringar av de intrakavitära teknikerna ledde till flerkanaliga ballongbaserade katetrar och en flerkanalig strut-adjusted volume implant (SAVI)-applikator. Multikanalskatetrarna möjliggör flera uppehållspositioner och visade sig vara dosimetriskt överlägsna MammoSite med enkelt lumen/enstaka uppehåll med förbättrad måltäckning och minskad dos till bröstvägg och hud även i fall där huden och bröstväggen var ≤7 mm.115-118 Contura-katetern är en flerkanalig ballongkateter med en central kateter och fyra perifera katetrar som är förskjutna från centrum med 5 mm. MammoSite Multi-Lumen har en central kateter omgiven av tre perifera katetrar. SAVI-applikatorn har en central kateter omgiven av 6, 8 eller 10 perifera katetrar. När de perifera katetrarna har placerats i det kirurgiska hålrummet expanderas de för att fylla hålrummet. Dosimetrin för SAVI-applikatorn liknar mer de interstitiella implantaten med flera kanaler när det gäller dosinhomogenitet i flera positioner. SAVI-applikatorn har visat sig vara användbar i fall med nära hudavstånd eller liten bröststorlek.119
Elektronisk ballongbrachyterapi (Xoft Axxent) skiljer sig från andra ballongbaserade behandlingar eftersom strålkällan är ett elektroniskt röntgenrör som producerar ett fotonintervall på 50 kVp i motsats till genomsnittet på 380 keV för Iridium-192. Fördelen med denna teknik är bl.a. ökad tillgänglighet eftersom det inte krävs något strålningsvalv och en snabb dosnedgång leder till minskad dos till normala vävnader. Vid dosimetriska jämförelser mellan elektronisk brachyterapi och HDR var doserna till planeringsmålvolymerna (PTV) jämförbara, men den elektroniska brachyterapin hade högre dos vid ballongens yta och lägre dos till hjärtat och ipsilateral lunga120,121 . Ytterligare uppföljning av denna teknik krävs för att utvärdera resultat och toxicitet, särskilt med tanke på att den radiobiologiska effektiva dosen vid användning av fotoner med låg energi skiljer sig från standard HDR-behandlingar.
Interstitiella permanenta frön utvärderas också för partiell bröstbestrålning (PBI) i lågriskpopulationen, med den potentiella fördelen att ytterligare förkorta den tid som patienten behöver för att genomgå behandling och att minska dosen till kritiska normala strukturer på grund av att 103Pd-isotopen tränger in i kroppen i relativt låga doser.122,123 Patienturvalet för denna teknik begränsas av allmänna kriterier för PBI samt storleken på den postoperativa kaviteten (≤2,5 cm) och den planerade implantatvolymen (≤120 cc). Avbildning av tumörbädden med hjälp av ultraljud eller CT utförs och i likhet med permanent prostatabrakyterapi görs en förplan med önskad placering av nålar och frön (Figur 15-10, A, B). En vLDR-dos på 90 Gy till tumörbädden plus marginal planeras så att dosen till huden hålls ≤90 % av receptet.124 Implantatet utförs under bildstyrning med lokalbedövning och medveten sedering. Denna teknik fortsätter att utvärderas genom en studie i ett flerinstitutionellt register. En dosimetriundersökning av 131Cs jämfört med 103Pd har visat en potentiell teoretisk fördel med att använda 131Cs med minskad V200, men detta är kanske inte kliniskt betydelsefullt.125
Bröstbrakyterapi utvärderas också som en boost-teknik, antingen genom konventionella HDR-tekniker som beskrivits eller med hjälp av en icke-invasiv bröstbrakyterapiteknik (NIBB) med Accuboost (Billerica, MA). NIBB använder bildstyrning och immobilisering för att rikta in sig på tumörhålan. Det mammografibaserade visualiseringssystemet som gör att applikatorerna kan centreras på målet119 medan bröstet är immobiliserat. Detta möjliggör riktade fotoner mot tumörhålan utan den vanliga PTV-marginal som krävs för standard EBRT boost vilket resulterar i jämförelsevis mindre behandlingsvolymer med potential för minskad toxicitet. En 2:1 matchad kontrollstudie av NIBB jämfört med EBRT boost visade att det finns mindre kombinerad hud- och subkutan toxicitet hos patienter som behandlas med NIBB (2 % NIBB jämfört med 9,5 % EBRT boost, p = 0,046).126
APBI har också beskrivits som räddningsbehandling för återfall av tumörer i bröstet (IBTR). GEC-ESTRO-arbetsgruppen för bröstcancer rapporterade att interstitiell multikateterbrachyterapi var genomförbar och effektiv för att förhindra ett andra lokalt återfall och med ett OS som var likvärdigt med salvage mastektomi.127 Likaså rapporterade Kauer-Dorner et al om en prospektiv studie av interstitiell PDR-brachyterapi hos 29 patienter där den lokala kontrollen av tumören var jämförbar med mastektomi och ≥grad 3 sena biverkningar rapporterades hos 16 %.128
Intraoperativ strålning (IORT) för bröstcancer har också beskrivits som en teknik för att ge partiell bröststrålning i en fraktion med antingen elektroner eller 50 kv röntgenstrålar. Denna teknik skiljer sig dock avsevärt från brachyterapitekniken när det gäller dosering och radiobiologi. Nya uppdateringar av två stora randomiserade studier av IORT APBI jämfört med WBI har rapporterat ökad IBTR i APBI-armarna.129,130 Den ökade IBTR kan vara relaterad till patienturvalet131 , vilket understryker att APBI fortfarande är en prövning och om den erbjuds bör det ske under ledning av en studie.