Screening under graviditeten för genetiska sjukdomar och missbildningar
Screening under graviditeten erbjuds till de flesta gravida kvinnor i utvecklade länder och till många kvinnor i utvecklingsländer. Det finns sex typer av undersökningar som används vid genetisk screening och diagnostik och som bör nämnas i detta sammanhang:
Amniocentes innebär att man tar ett prov av vätskan runt fostret. Detta utförs vanligtvis vid cirka 16 veckors graviditet och möjliggör kromosom- och molekylärgenetisk analys av odlade celler från vätskan. Detta kan utföras i samband med ett pars höga risk för genetiska sjukdomar eller som en del av ett screeningprogram som syftar till att identifiera (och avbryta) foster med Downs syndrom. (Amniocentes kan leda till en ökad risk för missfall under graviditeten på <1 % – cirka 1 på 100-150).
CVS är ett annat invasivt test med en något högre associerad risk för missfall (cirka 2 % – 1 på 50). Det innebär att man tar ett prov från den placenta som håller på att utvecklas, och det kan utföras efter cirka 11 veckors graviditet.
Maternal serum screening utförs med hjälp av ett blodprov från den gravida kvinnan; nivån av vissa ämnen i serumet (särskilt α-fetoprotein och β-HCG) ger en viss indikation på sannolikheten för att fostret har Downs syndrom, och detta tolkas tillsammans med den åldersberoende risken för Downs syndrom för att ge en kombinerad sannolikhet. Kvinnor vars graviditeter har en större risk än 1 på 250 till 1 på 200 för Downs syndrom erbjuds då vanligen fostervattenprov som ett diagnostiskt test.
Mätning av nacktransparens i första trimestern genom ultraljudsundersökning kan, särskilt i kombination med serumscreening, identifiera en hög andel foster med kromosomala aneuploidier, särskilt Downs syndrom.
Fetal ultraljudsundersökningar av anomalier utförs ofta vid 18-20 veckors graviditet. Dessa skanningar är mycket effektiva när det gäller att identifiera strukturella anomalier som spina bifida och medfödda hjärtfel. Ultraljudsundersökningar som utförs tidigare under graviditeten identifierar också många graviditeter med kromosomavvikelser, men är mindre känsliga.
Nya tekniker för prenatal screening som är under aktiv utveckling använder fritt foster-DNA som finns i mammans serum från tidig graviditet. Detta gör det möjligt att tidigt och icke-invasivt upptäcka fosteralleler av faderligt ursprung och kan därför användas för könsbestämning av foster (finns det Y-kromosomsekvenser?), för Rhesus-genotypning av foster när modern är Rhesus-negativ och för identifiering av sjukdomsalleler som härstammar från fadern för dominanta och recessiva tillstånd. Molekylära metoder för att bedöma aneuploidi genom antingen polymorfismer eller relativ dosering håller på att utvecklas för att möjliggöra tidig icke-invasiv diagnos av Downs syndrom och andra tillstånd.
Utvecklingen av sådana icke-invasiva tekniker kommer helt klart att vara till stor nytta för högriskfamiljer som vill ha prenatal diagnostik för allvarliga genetiska sjukdomar. De kan dock leda till mindre positiva konsekvenser för vissa kvinnor som skulle föredra att inte ha prenatal diagnostik alls och som avböjer erbjudandet om de nuvarande, invasiva testerna på grund av de associerade riskerna för missfall. Sådana kvinnor kan få svårare att motstå påtryckningar från personal, familj eller samhälle och avböja testning i framtiden.
Då ultraljudsundersökningar även kan användas för andra syften i samband med behandlingen av en graviditet utförs ofta undersökningar av fosteranomalier utan att kvinnan till fullo förstår syftet med undersökningarna. Dessutom kan undersökningarna betraktas som ett socialt tillfälle eller som ett sätt att främja föräldrarnas ”bindning” till fostret. Ironin i detta blir uppenbar när denna samhörighet bryts brutalt om en medfödd anomali identifieras och personalen föreslår att modern bör överväga att avbryta graviditeten.
De viktigaste etiska frågorna som uppstår i samband med prenatal screening gäller screeningprogrammets samhälleliga karaktär i motsats till det individuella fokuset på prenatal diagnostik som uppstår inom kända högriskfamiljer. För det första, eftersom sådana screeningprogram erbjuds hela populationen av gravida kvinnor, kan otillräcklig uppmärksamhet ägnas åt arten av det samtycke som inhämtas innan kvinnorna deltar i screeningen. Erbjudandet om screening kan vara rutinmässigt eller så kan personalen till och med utöva påtryckningar på kvinnor att följa klinikens policy i stället för att uppmuntra kvinnorna att överväga frågorna och väga de potentiella fördelarna och nackdelarna med screening för sig själva som individer och inom ramen för sin familj och sitt samhälle. Det finns gott om empiriska bevis för att sådana otillfredsställande metoder är utbredda.
För det andra finns det en fråga om rättvis tillgång till screeningtest. Tillgången till och utnyttjandet av de flesta hälsovårdstjänster är större i yrkes- och medelklassen än i arbetarklassen och i vissa etniska minoritetsgrupper. Detta tycks gälla även för program för prenatal screening, så detta skulle kunna leda till en högre förekomst av genetiska störningar som upptäcks i arbetarklassamhällen, de delar av samhället som har de minst oberoende resurserna för att hantera sådana problem. Den högre medelåldern för mödrar i de högre samhällsklasserna kan delvis motverka denna effekt eftersom förlossningar med Downs syndrom följaktligen kommer att vara mer frekventa, men i den mån prenatal screening är en fördel bör den vara lika tillgänglig för kvinnor från alla samhällsgrupper. Omvänt kan friheten för dem som vill tacka nej till prenatal screening också vara koncentrerad till dem som har egna ekonomiska resurser och som skulle vara mindre beroende av staten om de skulle få ett barn med särskilda behov.
För det tredje finns det en fråga om hur samhället bestämmer vilket eventuellt screeningtest som ska erbjudas. Det har funnits två vägar till införandet av nya prenatala screeningtest. Ultraljudsscanning av foster, som visserligen inte har utvärderats, infördes bitvis av entusiastiska yrkesverksamma. Ultraljudsmaskiner är lättillgängliga eftersom de används för många andra ändamål än att undersöka fosteranomalier, och dessa undersökningar är populära hos många kunder och yrkesverksamma, så det skulle nu vara svårt att tillhandahålla förlossningsvård utan att erbjuda dem. Känslan av att ultraljudsundersökningen är ett socialt tillfälle att ”träffa barnet” är naturligtvis problematisk, eftersom den fördunklar samtyckesprocessen och gör det svårare att hantera de tillfällen då en avvikelse identifieras.
Maternal serum screening för att identifiera graviditeter med en ökad risk för Downs syndrom har varit mer kontroversiell men har blivit effektivt förankrad i stora delar av Storbritannien genom de samordnade ansträngningarna från professionella och kommersiella intressen för att övertyga gravida kvinnor (användare av tjänsterna), förlossningsläkare (tillhandahållare av tjänsterna) och hälsovårdsmyndigheter (köpare av hälsovårdstjänster) om dess värde. Liknande ansträngningar från berörda parter i Europa och Nordamerika har lett till liknande resultat. I Kalifornien är det obligatoriskt för läkare som ger förlossningsvård att erbjuda serumscreening till alla gravida kvinnor. Sådana program för serumscreening stöds av fostervattenprov som ett diagnostiskt test, med det ibland uttryckliga och ibland underförstådda målet att minska förekomsten av Downs syndrom vid födseln. Dessa ansträngningar har i stort sett varit framgångsrika, trots invändningar om att de problem som orsakats av dessa screeningprogram i stort sett har ignorerats. Det främsta argumentet som tidigare framfördes för att rättfärdiga screening för Downs syndrom var att screening kostar hälso- och sjukvården mindre än att ge vård till levande födda drabbade barn. Denna motivering skulle vara godtagbar i en affärsverksamhet, men bör knappast betraktas som en godtagbar motivering för att finansiera en aspekt av förlossningsvården.
Denna diskussion leder naturligt till den centrala etiska fråga som uppstår i samband med prenatal diagnostik av genetiska tillstånd: Hur ”allvarlig” måste en sjukdom vara för att det skall vara motiverat att avbryta en annars önskad graviditet? Det är möjligt för ett samhälle att lagstifta, att upprätta en förteckning över tillstånd som erkänns som tillräckligt allvarliga för att tillåta prenatal diagnostik och eventuellt avbrytande av graviditet (som i Norge). Det är också möjligt för ett samhälle att tillåta det som en kvinna och hennes läkare tillsammans kommer överens om som lämpligt (vilket faktiskt är fallet i Storbritannien). I USA skiljer sig praxis mellan den privata sektorn och den offentliga sektorn som stöds av federala medel: Det finns begränsningar inom den offentliga sektorn som förhindrar att graviditetsavbrott ens diskuteras på många offentligt finansierade kliniker.
Från en klinisk genetikers perspektiv är det möjligt att reagera på olika sätt i de två olika kontexterna med prenatal diagnostik och screening av befolkningen. När det gäller en familj som har ingående kunskap om ett genetiskt tillstånd och som har sökt sig till genetisk rådgivning och testning eftersom den fruktar att sjukdomen ska återkomma, skulle det vara svårt för en yrkesutövare, eller för samhället, att avslå begäran om prenatal diagnostik när familjen har plågats av just denna fråga, kanske i flera år. Att följa familjens önskemål leder vanligen till färre ”offer” än någon annan strategi, så länge rådgivaren ser till att familjen har en god förståelse för sin genetiska situation och för testprocessen. Screeningprogrammen är dock mycket annorlunda eftersom de berör livet för så många individer, inte bara för de få som löper mycket stor risk att drabbas av problem. Följaktligen kan även en låg förekomst av iatrogena komplikationer till följd av screeningprogrammet överskugga de potentiella fördelarna. När man betänker att det finns en verklig oenighet i samhället om huruvida Downs syndrom eller ryggmärgsbråck – två av de viktigaste tillstånd som identifieras genom prenatal screening – är tillräckligt allvarliga för att rättfärdiga avbrytande av graviditet, kan man förstå att ett tillåtande förhållningssätt till prenatal diagnostik rimligen kan samexistera med ett skeptiskt förhållningssätt till prenatala screeningprogram.