Retrofaryngeal abscess

ÖVERSIKT: Vad alla behandlare behöver veta

Är du säker på att din patient har retrofaryngeal abscess? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

• Odynofagi, feber, nacksmärta vid rörelse.

• Röstförändring, nackmassa, andningssvårigheter.

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symptom?

Andra tillstånd med tecken och symtom som liknar dem för retrofaryngeal abscess är bl.a. retrofaryngeal cellulit/flegmon (RPC), epiglottit, peritonsillär abscess, krupp, bakteriell trakeit, difteri, angioödem, lymfangiom, hemangiom, främmande kropp i luftvägarna.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

Retrofaryngeal abscess är vanligtvis en förlängning av en faryngeal infektion. Den kan också orsakas av utvidgning av vertebral osteomyelit. Hos cirka 25 % av barn och vuxna med RPA beror infektionen på trauma i parapharyngealrummet. Små barn (vanligtvis 2-4 år) drabbas oftare på grund av högre frekvens av infektioner i de övre luftvägarna.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

• En komplett blodcellsräkning (CBC) med differential visar vanligtvis leukocytos med ökad andel neutrofiler och band. Blododododling (aerob OCH anaerob) har begränsad känslighet, men är till stor hjälp för att vägleda behandlingen när den är positiv. Negativ blododling eller normal CBC utesluter inte RPA eller retrofaryngeal phlegmon.

• Throatkultur bör samlas in för att identifiera eventuell grupp A-streptokockinfektion.

• Vid en patient med luftvägskompromiss bör traumatiska och påfrestande laboratorietestprocedurer skjutas upp tills patientens luftväg är säkrad.

• Pus är ett idealiskt prov för odling. Pus bör skickas in för både aeroba och anaeroba odlingar och färgningar.

Kulle bildundersökningar vara till hjälp? I så fall vilka?

En röntgenbild av mjukvävnad i sidled av halsen kan användas initialt och kan hjälpa till att bestämma tjockleken på den bakre svalgväggen. Denna studie har dock begränsningar eftersom patientens positionering kan försvåra tolkningen, och differentiering mellan cellulit och abscess är inte möjlig om man inte ser en luft/vätske-nivå.

Datortomografi (CT) med kontrast är den studie som är det bästa valet vid RPA eller retrofaryngeal phlegmon. Den ger en exakt anatomisk avgränsning och omfattning av underliggande patologi. Den är snabb och skonar vanligtvis patienten från sedering. Strålningsexponering, kostnader och behovet av sedering för utvalda patienter är nackdelarna med CT. CT:s noggrannhet när det gäller att förutsäga en abscess vid retrofaryngeala infektioner i en studie var 75 % med en falsk-positiv andel på 25 %. CT hade en låg sensitivitet (43 %) och specificitet (63 %) när det gällde att skilja RPA från cellulit bland barn som togs in för retrofaryngeal infektion.

Intraoralt ultraljud är icke-invasivt, lättillgängligt och tolereras väl av barn. Sedering eller anestesi krävs sällan, men ultraljudet har begränsningar. Avsaknaden av kontrast i ultraljudsundersökningar kan begränsa identifieringen av strukturer. Det kräver också samarbete av patienten.

Bekräftelse av diagnosen

Klinisk bedömning av retrofaryngeala infektioner bygger på förekomst av nacksmärta, nackstyvhet, feber, svullnad i svalget och yttre svullnad i halsen, beroende på infektionens omfattning. Pediatriska patienter som uppvisar luftvägsobstruktion bör genomgå en snabb och noggrann undersökning, med luftvägarna ordentligt säkrade.

Differentiering av cellulit och lymfadenit från en abscess är kliniskt svår, och ofta behövs bilddiagnostik. CT med kontrast är det mest användbara diagnostiska verktyget. Kontrastförstärkt CT kan vanligtvis avslöja områden med låg attenuering och randförstärkning.

Fysiska fynd av andnöd, trismus, halsmassa, obstruktion, dregling och odynofagi tyder på djup halsinfektion.

Halssmärta eller massa med torticollis hos ett litet barn med anamnes på övre luftvägsinfektion, otitis media eller trauma bör väcka misstanke om djup halsinfektion.

Fysisk undersökning som avslöjar svullnad eller utbuktning i mitten av svalget är diagnostisk för retrofaryngeal massa (t.ex, Om du kan bekräfta att patienten har en retrofaryngeal abscess, vilken behandling bör då inledas?

Infektioner i den djupa halsen kan fortskrida snabbt, och patienterna kräver vanligtvis sjukhusvistelse och noggrann observation för att undvika komplikationer. Behandlingen av RPA beror på svårighetsgraden av presentationen.

Patienter med luftvägskompromiss behöver omedelbar intubering av en erfaren läkare. Parenteral antibiotika bör påbörjas när intravenös tillgång är säkrad, tillsammans med otolaryngologisk konsultation för kirurgisk dränering. Parenteral hydrering och analgesi är viktiga komplement till den initiala vården.

Patienter utan luftvägskompromiss bör utvärderas av en öron- och halsläkare, sättas in på parenteral antibiotika, hydreras och behandlas adekvat mot smärta.

Initial parenteral antibiotika bör ge behandling av vanliga patogener som orsakar RPA, inklusive streptokocker av grupp A, Staphylococcus aureus och respiratoriska anaerobier. Empirisk behandling kan sedan modifieras baserat på perioperativ pusodling (aerob och anaerob) och gramfärgningsresultat. I allmänhet är RPA polymikrobiella infektioner, och isoleringen av respiratoriska anaerobier begränsas av insamlingstekniken och laboratoriehanteringen av provet.

Följande parenterala antibiotika ger adekvat initial täckning: klindamycin (25-40 mg/kg/dag intravenöst fördelat var 6-8:e timme) eller ampicillin-sulbactam (200 mg ampicillin/kg/dag intravenöst fördelat var 6:e timme). Imipenem (60-100 mg/kg/dag IV fördelat var 6:e timme) eller meropenem (60 mg/kg/dos IV fördelat var 8:e timme) är lämpliga, även om de är dyrare alternativ utan någon tydlig tilläggsnytta.

Orala antibiotika är reserverade för öppenvårdsbehandling av RPC och en dränerad RPA. Amoxicillin-klavulansyra (45 mg/kg/dag – amoxicillinkomponent- PO delat var 12:e timme, 875 mg PO var 12:e timme hos vuxna) eller klindamycin 30 mg/kg/dag PO delat var 8:e timme, 450 mg PO var 8:e timme hos vuxna.

Patienter som befinns vara infekterade med MRSA ska behandlas med vankomycin (60 mg/kg/dag IV delat var 6:e timme) eller klindamycin (40 mg/kg/dag IV delat var 8:e timme). Clindamycin ska endast användas om MRSA-isolat är mottagligt för clindamycin eller om den lokala epidemiologin stöder empirisk användning (clindamycinresistens < 10 %). Oral linezolid är ett dyrt alternativ för öppenvårdsbehandling av dokumenterad MRSA-infektion. Dosen beror på patientens ålder och vikt : barn <5 år: 30 mg/kg/dag PO fördelat var 8:e timme, barn 5-11 år: 20 mg/kg/dag PO fördelat var 12:e timme, barn ≥12 år och ungdomar: 600 mg PO var 12:e timme.

Beslutet att övergå till orala antibiotika baseras på det kliniska förloppet och är lämpligt när patienten är afebril och kan svälja tabletter och vätskor.

Kirurgi krävs för alla abscesser som initialt inte reagerar på antibiotika, som är >2 cm, eller som leder till att luftvägarna äventyras. De flesta otolaryngologer förespråkar transoralt dränage om infektionen är belägen medialt i förhållande till större kärl. Ett transcervikalt tillvägagångssätt kan vara nödvändigt för abscesser lateralt till stora kärl.

Klinisk förbättring av smärta och feber observeras inom 24-48 timmar efter antibiotikabehandling och/eller kirurgiskt ingrepp. Patienter som inte förbättras med enbart antibiotika bör utvärderas med avseende på förekomst av abscess och behov av kirurgiskt ingrepp.

Patienter som fått en abscess dränerad och som fortsätter att vara febriga eller ha smärta bör noggrant utvärderas med avseende på komplikationer, t.ex. partiell dränering av RPA, återansamling av pus, utbredning av infektionen till omgivande strukturer eller septisk jugular tromboflebit.

Att antimikrobiell behandling ska pågå under en lämplig tid har inte studerats väl. I allmänhet bör 14 dagars antibiotikabehandling från och med lyckad dränering vara tillräcklig.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Antibiotikabehandling är i allmänhet säker. Dokumenterade biverkningar av antibiotikabehandling är utslag, illamående, buksmärta, diarré, benmärgssuppression, Stevens-Johnsons syndrom, anafylaxi, ototoxicitet och nefrotoxicitet (vankomycin), AST- och ALT-förhöjning, pseudomembranös kolit och huvudvärk.

Risker som är förknippade med kirurgisk dränering är blödning, liksom risker som är förknippade med allmän anestesi. Kirurgiskt snitt och dränering genom ett transoralt tillvägagångssätt medför en låg risk för morbiditet eller mortalitet.

Vad är de möjliga utfallen av retrofaryngeal abscess?

Prognosen för RPA är god om tillståndet uppmärksammas och behandlas tidigt.

Antibiotikabehandling är säker och leder sällan till allvarliga biverkningar. Både allmän anestesi och kirurgiskt snitt och dränering genom ett transoralt tillvägagångssätt medför en låg risk för morbiditet eller mortalitet.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

• Det finns ingen dokumenterad säsongsvariation för RPA. Yngre barn drabbas oftare. Förekomsten minskar på grund av den utbredda användningen av antibiotika och förbättrad medicinsk vård. Pojkar har högre risk att utveckla RPA än flickor. I allmänhet anses RPA inte vara smittsam.

• Det finns inga kända miljöutlösande faktorer för RPA och det finns ingen känd genetisk predisposition för RPA.

Hur dessa patogener/gener/exponeringar orsakar sjukdomen?

Det retrofaryngeala utrymmet sträcker sig från skallbasen till mediastinum i höjd med den första eller andra bröstkotan. Hos barn följer retrofaryngeal phlegmon och abscess vanligtvis på en infektion i de övre luftvägarna med suppuration av de retrofaryngeala lymfkörtlarna. Dessa lymfkörtlar atrofierar vanligen vid 3-4 års ålder.

Efter 5 års ålder blir retrofaryngeal infektion mindre frekvent. Äldre barn och vuxna som presenterar RPA har ofta en historia av intag av främmande kropp, externt trauma eller instrumentering, t.ex. intubation eller esofagoskopi.

Andra kliniska manifestationer som kan vara till hjälp vid diagnos och behandling

Vilka komplikationer kan du förvänta dig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

De viktigaste komplikationerna vid RPA är mediastinit, Lemierres syndrom (tromboflebit i en djup halsvena), ruptur av halspulsådern, septikemi, luftvägskompromiss, osteomyelit och pneumoni.

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

Hur kan retrofaryngeal abscess förebyggas?

Det finns inga vacciner tillgängliga för att skydda barn mot RPA; men eftersom RPA ofta är resultatet av en komplikation till en infektion i de övre luftvägarna rekommenderas rutinmässig influensavaccination för alla friska och högriskbarn > 6 månader gamla. Det finns inga kända beteendemässiga riskfaktorer som gör att man kan drabbas av RPA.

Vad finns det för bevis?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. ”Peritonsillära, retrofaryngeala och parapharyngeala abscesser”. Feigin och Cherrys lärobok om pediatriska infektionssjukdomar. 2009. s. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. ”Infektioner relaterade till de övre och mellersta luftvägarna”. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. ”Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. 352-5. (Pediatrisk studie som undersöker kontroversen mellan medicinsk och kirurgisk behandling av RPA. Studien visade att barn med färre initiala symtom hade större sannolikhet att svara på enbart medicinsk behandling. I studien beskrevs inte CT-fynden i detalj och därför överrepresenterades möjligen patienter med enbart retrofaryngeal flegmon.)

Brook, I. ”Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. s. 1545-50. (Genomgång av pediatriska djupa halsinfektioner; fokus på mikrobiologi och behandling.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. ”Bristande samband mellan CT-fynd och kirurgisk dränering vid pediatriska halsabscesser”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. 235-9. (Intressant retrospektiv studie av 43 barn som visar att det inte finns något samband mellan CT-fynd och förekomst av pus vid operation. Studien varnar kliniker för att enbart förlita sig på CT-fynd när de rekommenderar kirurgiskt ingrepp, utan att använda det tillsammans med kliniskt skarpsinne.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. ”Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. 985-7. (En studie av 24 barn med retrofaryngeal cellulit, tidig och fullt utvecklad abscess, där medicinsk och kirurgisk behandling jämförs. Författarna stöder konservativ (medicinsk) behandling av retrofaryngeala infektioner. Begränsningar av studien inkluderar dess lilla storlek, avsaknad av CT-definition av tidig abscess och CT-storlek av abscess.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE…. ”Kliniska egenskaper och behandling av retrofaryngeal abscess hos barn”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Stor retrospektiv studie av 162 barn med RTA. Studien beskriver faktorer som är till hjälp vid urval av patienter för kirurgisk dränering.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. ”Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment”. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. ”The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations”. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Detta är en prospektiv kohort som jämför betydelsen av tidpunkten för dränering av RPA bland barn och vuxna.)

Pågående kontroverser om etiologi, diagnos, behandling

Det finns en pågående debatt om användbarheten av datortomografi för att fastställa diagnosen RPA. Tills bättre avbildningsalternativ finns tillgängliga förblir det dock den undersökning som är det bästa valet för patienter som inte kan utvärderas med intraoralt ultraljud.

Medicinsk behandling av RPA jämfört med kirurgisk dränering förblir ett område som är kontroversiellt. Vissa studier av barn med retrofaryngeal infektion visade att medicinsk behandling (enbart antibiotika) inte förlängde sjukhusvistelsen eller ledde till några komplikationer. Abscessernas storlek hos dessa barn var dock inte dokumenterad. Det är möjligt att vissa barn med små abscesser kan behandlas med enbart antibiotika utan att morbiditet, mortalitet eller andra parametrar såsom sjukhusvistelsens längd äventyras. Det är vår rekommendation att använda all klinisk information och kliniskt utseende tillsammans med bildundersökningar när man fattar beslut om kirurgiskt ingrepp.