Relevansen av högfrekvensaudiometri hos tinnituspatienter med normal hörsel vid konventionell ren tonaudiometri

Abstract

Objektiv. Majoriteten av tinnituspatienterna lider av hörselnedsättning. Men en undergrupp av tinnituspatienter uppvisar normala hörtrösklar vid konventionell ren tonaudiometri (125 Hz-8 kHz). Här har vi undersökt om resultaten av högfrekvensaudiometri (>8 kHz) ger relevant tilläggsinformation hos tinnituspatienter med normal konventionell audiometri genom att jämföra dem med normal och patologisk högfrekvensaudiometri med avseende på deras demografiska och kliniska egenskaper. Ämnen och metoder. Från databasen för tinnituskliniken i Regensburg identifierade vi 75 patienter med normala hörtrösklar vid konventionell ren tonaudiometri. Vi kontrasterade dessa patienter med normalt och patologiskt högfrekvensaudiogram och jämförde dem med avseende på kön, ålder, tinnitusgrad, tonhöjd, lateralitet och varaktighet, komorbiditetssymtom och utlösande faktorer för tinnitusdebut. Resultat. Patienter med patologiskt högfrekvensaudiometri var signifikant äldre och hade högre poäng på tinnitusfrågeformulären i jämförelse med patienter med normalt högfrekvensaudiometri. Dessutom fanns det ett samband mellan högfrekvensaudiometri och tinnitusens lateralitet. Slutsats. Hos tinnituspatienter med normal ren tonaudiometri ger högfrekvensaudiometrin användbar tilläggsinformation. Sambandet mellan tinnitus lateralitet och asymmetri i högfrekvensaudiometrin tyder på en potentiell kausal roll för den högfrekventa hörselnedsättningen i tinnitus etiopatogenes.

1. Introduktion

Tinnitus är uppfattningen av ljud utan motsvarande extern källa. Tinnitus kan ha många former och olika faktorer kan bidra till dess etiologi. Det är dock väl etablerat att hörselnedsättning utgör den viktigaste riskfaktorn för tinnitus . Majoriteten av tinnituspatienterna uppvisar en förhöjd hörtröskel vid rentonaudiometri (PTA), särskilt i det höga frekvensområdet . Dessutom motsvarar frekvensspektrumet för en individs tinnitus frekvensområdet för hörselnedsättningen , vilket understryker betydelsen av hörselnedsättning som en etiologisk faktor för tinnitus. Vissa tinnituspatienter uppvisar dock ingen påvisbar hörselnedsättning i frekvensområdet för konventionell audiometri av rena toner (125 Hz-8 kHz) . Det har hävdats att ett normalt audiogram för rena toner (PTA) inte på ett tillförlitligt sätt utesluter skador på cochlea. Skador på hårceller som kodar för frekvenser mellan de testade frekvenserna eller över 8 kHz upptäcks inte av den konventionella audiometrin. Följaktligen hade tinnituspatienter med normala audiogram oftare döda områden i cochlea och skador på yttre hårceller och försämrade hörtrösklar i det utvidgade högfrekvensområdet jämfört med kontrollgrupper.

För övrigt uppvisade patienter med tinnitus och normala audiogram en signifikant minskad amplitud av våg I-potentialen i det auditiva hjärnstamssvaret , vilket tyder på skador på hårceller och/eller hörselnerver redan vid normala audiometriska trösklar. Sammantaget stöder dessa studier teorin om en ”dold hörselnedsättning” hos tinnituspatienter. Frågan kvarstår dock om högfrekvensaudiometri bör rekommenderas som ett standarddiagnostiskt förfarande vid rutinbedömning av tinnituspatienter . Ett möjligt tillvägagångssätt för att besvara denna fråga är att undersöka hur mycket ytterligare klinisk information resultaten av HF-audiogrammet ger tinnituspatienter. För detta ändamål undersökte vi tinnituspatienter med normal konventionell PTA från Tinnitus Research Initiative Database och kontrasterade grupperna med normala och förhöjda hörtrösklar i HF-audiometrin med avseende på olika kliniska och demografiska egenskaper.

2. Material och metoder

Kliniska, demografiska och audiometriska data inhämtades som en del av den rutinmässiga bedömningen vid patientmottagningen vid det tvärvetenskapliga tinnituscentret vid universitetet i Regensburg, Tyskland, och samlades i Tinnitus Research Initiative Database . Data analyserades från alla patienter som presenterades med kronisk subjektiv tinnitus mellan 2007 och 2012, för vilka både konventionell och HF PTA var tillgänglig, som hade normala hörtrösklar i den konventionella PTA:n och som hade gett skriftligt informerat samtycke till registrering och analys av data. Databasstudierna är godkända av den lokala institutionella granskningsnämnden (etiska kommittén vid universitetet i Regensburg).

Termen ”normal PTA” definierades som 15 dB HL över alla frekvenser från 125 Hz till 8 kHz. Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) användes för att samla in kliniska och demografiska uppgifter om alla patienter . Tinnitussvårighetsgraden bedömdes med den tyska versionen av Tinnitus Questionnaire (TQ) , Tinnitus Handicap Inventory (THI) och flera numeriska skattningsskalor för tinnitusljudstyrka/ohälsa/irritation/ignorabilitet och obehaglighet. Dessutom användes Beck Depression Inventory (BDI) för att kvantifiera depressiva symtom. Den audiologiska bedömningen omfattade konventionell PTA (125 Hz-8 kHz), HF-audiometri (vid 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz och 16 kHz) och matchning av tinnitusens tonhöjd. Audiometri och matchning av tinnitus gjordes med en Madsen Itera (GN Otometrics, Tyskland) audiometer med Sennheiser HDA-200 supra-aurala hörlurar (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Tyskland). Hörtröskeln för alla frekvenser bestämdes genom ett standardförfarande enligt Hughson-Westlake (steg: 10 dB nedåt, 5 dB uppåt; 2 av 3). Den genomsnittliga hörselnivån (dB HL) beräknades genom att man räknade ut medelvärdet av alla trösklar för båda öronen som uppmättes i PTA från 125 Hz till 8 kHz. Samma sak gjordes för den genomsnittliga HF-hörnivån (dB HL) för alla frekvenser från 10 kHz till 16 kHz. För tinnitusmatchning bedömdes tinnitusens nedre och övre gränsfrekvens och centrumfrekvensen bestämdes som det geometriska medelvärdet av båda värdena.

Patienterna delades in i två grupper: i den första gruppen ingick patienter med normala tröskelvärden i HF-audiogrammet (15 dB HL över alla frekvenser) (HF-norm), i den andra gruppen ingick patienter med HF-hörselnedsättning (HF-HL; hörseltröskelvärden över 15 dB HL i minst en frekvens). Dessa grupper jämfördes med avseende på kön, ålder, hörtröskel (intervall från 125 till 8 kHz), tinnitusgrad (TQ, THI och skattningsskalor), depressiva symtom (BDI), tinnitus lateralitet, tinnitus varaktighet, tinnitus tonhöjd, presentation av utvalda somatiska symtom (huvudvärk, svindel, temporomandibulära störningar, nacksmärta eller andra smärtsyndrom) och olika utlösande faktorer för tinnitusdebut (höga ljudstötar, pisksnärtskada, hörselförändring, stress och huvudtrauma). För gruppjämförelser användes oberoende urvalstester, chi-två-test och exakta Fisher-test. Dessutom undersöktes sambandet mellan HF-audiogram asymmetri och tinnitus lateralitet. För detta ändamål beräknades medelvärdet av HF-audiometrin separat för vänster och höger öra. Ett asymmetriindex definierades som skillnaden mellan vänster och höger öra med negativa värden som indikerar mer uttalad hörselnedsättning på höger öra och positiva värden som indikerar mer uttalad hörselnedsättning på vänster öra. Detta asymmetriindex användes som en beroende variabel i en variansanalys med tinnitusens lateralitet (mätt i tre kategorier: vänster öra, höger öra och bilateralt/inne i huvudet) som oberoende variabel. Post hoc -tester kontrollerades för multipla jämförelser med hjälp av en Bonferroni-korrigering. Alla statistiska tester var tvåsidiga. Ett värde på användes för att fastställa statistisk signifikans. Data i text och tabeller anges som medelvärde ± standardavvikelse.

3. Resultat

Data från 75 patienter (61,5 %; 43 män och 32 kvinnor; medelålder ) med kronisk tinnitus analyserades. Tretton av dessa patienter (9 män och 4 kvinnor) hade ett normalt HF-audiogram (se tabell 1). Det oberoende sampeltestet som jämför HF-hörselnivån mellan de båda grupperna är mycket signifikant och bekräftar återigen fördelningen av patienter med normalt respektive patologiskt högfrekvensaudiogram (se tabell 1). De andra gruppjämförelserna var signifikanta för ålder, tinnitusformuläret och tinnitus handicap inventory (se tabell 1). Patienter med patologiskt högfrekvensaudiogram var signifikant äldre och fick högre poäng på TQ och THI jämfört med patienter med normalt högfrekvensaudiogram. Dessa signifikanta resultat bekräftades när gränsen för normalt respektive patologiskt högfrekvensaudiogram ändrades från 15 dB till 20 dB. Om gränsen höjdes till 25 dB nådde gruppskillnaden i TQ och THI inte längre upp till signifikansnivå. De övriga resultaten förblev oförändrade.

Den ANOVA som jämförde HF-audiogrammets asymmetriindex för patienter med vänster, höger och bilateral tinnitus var signifikant ( = 4,76; = 0,012). Post hoc -tester visar en signifikant skillnad mellan patienter med vänster och bilateral tinnitus ( = 0,012). Patienter med vänster kontra höger ( = 0,086) och med höger kontra bilateral ( > 0,99) tinnitus skilde sig inte signifikant åt. Som framgår av tabell 2 uppvisar patienter med vänstersidig tinnitus positiva värden i asymmetriindexet, vilket tyder på mer högfrekvent hörselnedsättning på vänster öra. Patienter med högersidig och bilateral tinnitus uppvisar negativa värden, vilket tyder på mer hörselnedsättning på höger öra. Mer information om sammansättningen av asymmetriindexet finns i figur 1, där den genomsnittliga HF-höravvikelsen för patienter med vänster, höger och bilateral tinnitus visas för båda öronen separat.

Figur 1

Tinnitus lateralitet och HF-höravvikelse i höger och vänster öra.

4. Diskussion

Sambandet mellan kronisk tinnitus och hörselnedsättning är väl etablerat. Hörselnedsättning anses vara den viktigaste riskfaktorn för tinnitus och ett samband mellan tinnitusens lateralitet och tonhöjd och hörselnedsättningen kunde påvisas i flera studier .

Då många patienter rapporterar att tinnitusens tonhöjd ligger i det höga frekvensområdet, har det föreslagits att en omfattande audiologisk bedömning av tinnituspatienter bör omfatta HF-audiometri . Syftet med denna studie var att verifiera om resultaten av HF-audiometri skulle ge någon ytterligare kliniskt meningsfull information hos patienter med normal konventionell PTA.

För det första fann vi att majoriteten av våra tinnituspatienter med normalt audiogram hade ett onormalt HF-audiogram. Detta stämmer överens med tidigare fynd av ökade avvikelser i HF-audiogrammet och i HF otoakustiska emissioner hos tinnituspatienter jämfört med kontroller utan tinnitus. Våra resultat bekräftar också uppfattningen att HF-audiometri är känsligare för att upptäcka hörselskador jämfört med standardaudiometri . Detta stämmer överens med vårt resultat att man i gruppen med HF-hörselskador observerade en tendens till sämre hörtrösklar i standard-PTA. Med tanke på HF PTA:s känslighet för att upptäcka cochlearskador kan man till och med överväga att utvidga HF PTA till ännu högre frekvenser.

För det andra fann vi ett samband mellan tinnitus lateralitet och hörselasymmetri. Patienter med vänstersidig tinnitus hade också mer uttalad HF-höravvikelse på vänster sida, medan patienter med högersidig och bilateral tinnitus hade mer uttalad HF-höravvikelse på höger sida (tabell 2). Överensstämmelsen mellan tinnitus lateralitet och hörselasymmetri för höger- och vänstersidig tinnitus bekräftar ytterligare antagandet att hörselnedsättning är inblandad i tinnitusgenerering och stöder HF-audiometriens relevans vid diagnostisering av tinnitus. Fyndet av högerakcentuerad HF-höravvikelse hos patienter med bilateral tinnitus är oväntat och något förbryllande. Om det bekräftas av framtida studier tyder det på att de patofysiologiska mekanismer som ligger till grund för bilateral tinnitus kan skilja sig från dem som ligger till grund för unilateral tinnitus. Man kunde ha förväntat sig en högre tinnitushöjd i gruppen med HF-höravvikelse. Faktum är att hos många patienter med HF-höravvikelse låg tinnitushöjden inom hörselnedsättningens område. Följaktligen var den genomsnittliga tinnitushöjden högre i denna grupp. På grund av den höga variabiliteten i tinnitushöjden i båda grupperna nådde denna skillnad dock inte upp till signifikansnivå. Påvisandet av nedsatt hörseltröskel i det höga frekvensområdet i kombination med uppfattningen av en tinnitus med hög tonhöjd kan spegla ett mycket användbart element i rådgivningen av tinnituspatienter.

För det tredje fann vi att medelåldern i HF-normgruppen var lägre än i HF-HL-gruppen. Detta är inte förvånande, eftersom en minskning av hörtrösklarna med stigande ålder är välkänd. Medelåldern på 24,6 år tyder på att ett normalt HF-audiogram nästan uteslutande återfinns hos relativt unga tinnituspatienter.

För det fjärde fann vi högre poäng på frågeformulären TQ och THI i HF-HL-gruppen jämfört med HF-normgruppen. Detta resultat bör dock tolkas med försiktighet eftersom denna skillnad inte längre uppnådde signifikans när gränsen för normal HF PTA sattes till 25 dB HL. Tidigare studier har rapporterat högre tinnitusgrad hos tinnituspatienter med mer uttalad hörselskada . I detta sammanhang är det av intresse att även hörselnedsättning i det höga frekvensområdet, som inte borde ha någon direkt inverkan på den verbala kommunikationen, kan leda till ett ökat handikapp.

En förväntan var att andra etiologiska faktorer än hörselnedsättning skulle vara mer relevanta hos personer med normal HF-audiometri. De båda grupperna skiljde sig dock inte signifikant åt vare sig när det gällde händelser i samband med insjuknande som whiplash eller stress, eller när det gällde komorbiditeter som nacksmärta eller temporomandibulära problem. Detta kan – i likhet med avsaknaden av en gruppskillnad i tinnitus pitch – vara relaterat till bristande effekt i det relativt lilla urvalet. Dessutom bör man ta hänsyn till att ett normalt audiogram inte utesluter en cochleär funktionsnedsättning. I gruppen tinnituspatienter med normal standard- och HF-PTA kan man således inte utesluta döda cochleära regioner mellan de testade frekvenserna eller skador på hårceller eller neuronala fibrer som inte är tröskelrelevanta.

5. Slutsats

För att sammanfatta är resultaten av högfrekvensaudiometri hos tinnituspatienter med normal konventionell PTA relaterade till tinnitus lateralitet och tinnitus svårighetsgrad. Dessa resultat tyder på att HF-audiometri kan vara ett användbart kompletterande audiologiskt test i en omfattande diagnostisk bedömning av tinnituspatienter. Det bör rekommenderas som ett standardförfarande hos tinnituspatienter i yngre åldrar, inklusive barn, i avsaknad av kliniska tecken på hörselnedsättning. HF-audiometri kan vara av terapeutiskt värde inom ramen för rådgivning när det gäller att förklara tinnitusens etiopatogenes för patienter med normal konventionell PTA men nedsatt hörtröskel för höga frekvenser.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte föreligger några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.

Acknowledgments

Denna artikel presenterades vid 2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO, September 29-October 2, 2013, Vancouver, BC, Canada.