Pulpaterapi för primära och omogna permanenta tänder

Rekommendationer

Alla relevanta diagnostiska uppgifter, behandling och uppföljning av behandlingen ska dokumenteras i patientjournalen.

Alla planerade behandlingar ska innefatta beaktande av:

1. patientens sjukdomshistoria;
2. värdet av varje berörd tand i förhållande till barnets totala utveckling;
3. alternativ till massabehandling.; och
4. tandens återställbarhet.

När den infektiösa processen inte kan stoppas med hjälp av de behandlingsmetoder som ingår i detta avsnitt, benstödet inte kan återvinnas, otillräcklig tandstruktur kvarstår för en restaurering eller överdriven patologisk rotresorption föreligger, bör extraktion övervägas.4-12

Detta dokument är avsett att rekommendera bästa tillgängliga kliniska vård för pulpabehandling, men AAPD uppmuntrar ytterligare forskning för konsekvent framgångsrika och förutsägbara tekniker med biologiskt kompatibla läkemedel för vitala och icke vitala primära och omogna permanenta tänder. Pulpabehandling kräver regelbunden klinisk och radiografisk bedömning av den behandlade tanden och de stödjande strukturerna.14 Postoperativ klinisk bedömning bör i allmänhet göras var sjätte månad och kan ske som en del av patientens regelbundna omfattande munundersökning. Patienter som initialt behandlas för en akut tandinfektion kan behöva en mer frekvent klinisk omprövning. En röntgenbild av en primärtands pulspektomi bör tas omedelbart efter ingreppet.5 Detta kan dokumentera fyllningens kvalitet och hjälpa till att avgöra tandens prognos. Denna bild kan också tjäna som en jämförande baslinje för framtida röntgenundersökningar (vars typ och frekvens är upp till klinikern att avgöra). Radiografisk utvärdering av primära tandpulpotomier bör ske minst en gång om året eftersom pulpotomiernas framgångsfrekvens minskar med tiden.15 Det kan räcka med bitewingradiografier som erhålls som en del av patientens periodiska omfattande undersökningar. Om en bitewing-röntgenbild inte visar det interradikulära området är en periapikal bild indicerad. Omogna permanenta tänder som behandlas med massaterapi bör också följas upp kliniskt och röntgenmässigt för att bekräfta att pulpapatologi inte utvecklas.16 Isolering är nödvändig för att minimera bakteriell kontaminering och för att skydda mjuka och hårda vävnader. Användning av isolering med gummidamm anses vara guldstandard17 vid pulpabehandling. Om man inte kan använda en gummidamm kan annan effektiv isolering övervägas. När en pulpaexponering inträffar och pulpabehandling är indicerad, bör spolningsmedlen för pulpabehandling inte komma från tandläkarenhetens vattenledningar. CDC uppger att ”konventionella dentala enheter kan inte på ett tillförlitligt sätt leverera sterilt vatten även om de är utrustade med oberoende vattenbehållare som innehåller sterilt vatten, eftersom den vattenförande vägen inte kan steriliseras på ett tillförlitligt sätt. ”18 En engångsspruta för engångsbruk bör användas för att ge ut spolningsmedel för pulpaterapi.

Primärtänder
Vital pulpaterapi för primära tänder som diagnostiseras med en normal pulpan eller reversibel pulpit
Skyddande liner. En skyddande liner är ett tunt applicerat material som placeras på dentinet i närheten av den underliggande pulpaytan i en djup kavitetsberedning och som täcker exponerade dentintubuli för att fungera som en skyddande barriär mellan restaureringsmaterialet eller cementet och pulpan. Placering av ett tunt skyddande material såsom MTA, trisilikatcement, kalciumhydroxid eller annat biokompatibelt material är upp till klinikerns gottfinnande.19,20

• Indikationer: I en tand med normal pulpan, när all karies avlägsnas för en restaurering, kan en skyddande liner placeras i de djupa områdena av preparationen för att minimera skador på pulpan, främja läkning av pulpavävnad och/eller minimera postoperativ känslighet.21,22
• Mål:
• Mål: Placering av en liner i ett djupt område av preparationen används för att bevara tandens vitalitet, främja läkning av pulpavävnad och tertiär dentinbildning samt minimera bakteriellt mikroläckage.23 Negativa kliniska tecken eller symtom efter behandlingen, såsom känslighet, smärta eller svullnad, bör inte förekomma.

Indirekt behandling av pulpan. IPT är ett förfarande som utförs i en tand med en djup karieslesion som närmar sig pulpan men utan tecken på radikulär patologi. ”Indirekt pulpabehandling är ett förfarande som lämnar den djupaste karies i anslutning till pulpan ostörd i ett försök att undvika en exponering av pulpan. Detta kariespåverkade dentin täcks med ett biokompatibelt material för att åstadkomma en biologisk förslutning. ”17 En röntgentäckande liner, t.ex. ett dentinbindemedel,24,25 en hartsmodifierad glasjonomer,4 kalciumhydroxid,25 eller MTA (eller annat biokompatibelt material)26, placeras över det kvarvarande kariesdrabbade dentinet för att stimulera läkning och reparation. Det material som placeras över dentinet (kalciumhydroxid, glasjonomer eller bindemedel) påverkar inte IPT-resultatet.27 Tanden återställs sedan med ett material som förseglar tanden från mikroläckage. Interim terapeutiska restaurationer (ITR) med glasjonomercement kan användas för karieskontroll i tänder med kariösa lesioner som uppvisar tecken på reversibel pulpit. ITR:n kan avlägsnas när pulpaens vitalitet har fastställts, och om pulpan är vital kan en indirekt pulpakåpa utföras.15,28 Den aktuella litteraturen visar att det inte finns några avgörande bevis för att det är nödvändigt att återvända till tanden för att avlägsna kvarvarande karies.29,30 Så länge tanden förblir förseglad från bakteriell kontaminering är prognosen god för att karies ska upphöra och att reparativedentin ska bildas för att skydda pulpan.29-34 Indirekt pulpabehandling har i långtidsstudier visat sig ha en högre framgångsfrekvens än direkt pulpacap (DPC) och pulpotomi.8,10,15,25,27,35-40 IPT ger också möjlighet till en normal exfolieringstid. Därför kan IPT väljas i stället för DPC eller pulpotomi när pulpan är normal eller har en diagnos av reversibel pulpit och det inte finns någon pulpalexponering.

• Indikationer: IPT är indicerat i en primär tand med djup karies som inte uppvisar någon pulpit eller med reversibel pulpit när det djupaste kariösa dentinet inte avlägsnas för att undvika en exponering av pulpan.9,27 Pulpan bedöms med hjälp av kliniska och röntgengrafiska kriterier vara vital och kunna läka från det kariösa angreppet.17,27
• Mål: IPT är indicerat i en primär tand med djup karies som inte uppvisar någon pulpit eller med reversibel pulpit när det djupaste kariösa dentinet inte avlägsnas för att undvika en exponering av pulpan: Mål: Restaurationsmaterialet ska fullständigt försegla det inblandade dentinet från den orala miljön. Tandens vitalitet ska bevaras. Inga tecken eller symtom efter behandlingen såsom känslighet, smärta eller svullnad ska vara uppenbara. Det får inte finnas några röntgenologiska tecken på patologisk extern eller intern rotresorption eller andra patologiska förändringar. Den efterföljande tanden får inte skadas.

Direkt pulpakåpa. När en exakt exponering (en millimeter eller mindre)17 av pulpa påträffas under kavitetsberedning eller efter en traumatisk skada, kan en biokompatibel radioaktiv bas som MTA26,41-43 eller kalciumhydroxid44 placeras i kontakt med den exponerade pulpavävnaden. Tanden återställs med ett material som förseglar tanden från mikroläckage.8

• Indikationer: Detta förfarande är indicerat för en primärtand med normal pulpa efter en liten pulpaexponering på en millimeter eller mindre när förutsättningarna för ett gynnsamt svar är optimala.26,41-43
• Mål: Mål: Tandens vitalitet ska bibehållas. Inga tecken eller symtom efter behandlingen såsom känslighet, smärta eller svullnad ska vara uppenbara. Pulpaläkning och reparativ dentinbildning ska uppstå. Det får inte finnas några radiografiska tecken på patologisk extern eller progressiv intern rotresorption eller furcation/apikal radiolucency. Den efterföljande tanden får inte skadas.

Pulpotomi. En pulpotomi utförs i en primärtand när kariesborttagning resulterar i en pulpaexponering i en tand med normal pulpa eller reversibel pulpit eller efter en traumatisk pulpaexponering12 och det inte finns några röntgenologiska tecken på infektion eller patologisk resorption. Den koronala massan amputeras, pulpablödningen kontrolleras och den återstående vitala radikulära massavävnadsytan behandlas med ett långsiktigt kliniskt framgångsrikt läkemedel. Endast MTA och formokresol rekommenderas som det bästa läkemedlet för tänder som förväntas behållas i 24 månader eller mer.17 Andra material eller tekniker, t.ex. järn(III)sulfat, laser, natriumhypoklorit och trikalciumsilikat, har villkorade rekommendationer.17 I AAPD:s Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions rekommenderas användning av kalciumhydroxid för pulpo-tomi.17 Efter att den koronala pulpakammaren har fyllts med en lämplig bas återställs tanden med en restaurering som förseglar tanden från mikroläckage. Om det finns tillräckligt med stödjande emalj kvar kan amalgam eller kompositplast utgöra ett funktionellt alternativ när primärtanden har en livslängd på två år eller mindre.45-47 För lesioner med flera ytor är dock en krona av rostfritt stål den lämpligaste restaureringen.17

• Indikationer: Pulpotomiförfarandet är indicerat när kariesborttagning resulterar i pulpaexponering i en primärtand med normal massa eller reversibel pulpit eller efter en traumatisk pulpaexponering,7 och när det inte finns några röntgenologiska tecken på infektion eller patologisk resorption. När den koronala vävnaden amputeras måste den kvarvarande radikulära vävnaden bedömas vara vital utan suppuration, purulens, nekros eller överdriven blödning som inte kan kontrolleras med en bomullspellet efter flera minuter.4
• Mål: Den radikulära massan ska förbli asymptomatisk utan negativa kliniska tecken eller symtom såsom sensi- tivitet, smärta eller svullnad. Det ska inte finnas några postoperativa röntgenologiska bevis på patologisk extern rotresorption. Inre rotresorption kan vara självbegränsande och stabil. Klinikern bör övervaka den inre resorptionen och ta bort den drabbade tanden om perforationen orsakar förlust av stödben och/eller kliniska tecken på infektion och inflammation.48-51 Det får inte ske någon skada på den efterföljande tanden.

Nonvital pulpabehandling för primära tänder som diagnostiserats med irreversibel pulpit eller nekrotisk pulp
Pulpektomi. Pulpektomi är ett rotfyllningsförfarande för pulpavävnad som är irreversibelt inflammerad eller nekrotisk på grund av karies eller trauma. Rotkanalerna debrideras och formas med hand- eller rotationsfilar52 och spolas sedan. En nyligen genomförd systematisk översikt visade ingen skillnad i framgång vid spolning med klorhexidin eller en till fem procent natriumhypoklorit eller sterilt vatten/saltlösning.53,54 Eftersom natriumhypoklorit är en potent vävnadsirriterande substans får den inte extruderas bortom apexet.55 Efter att kanalerna har torkat används ett resorberbart material, t.ex. icke-förstärkt zink/oxid-ugenol56,57 , en jodoformbaserad pasta4 eller en kombinationspasta av jodoform och kalciumhydroxid58,59 , för att fylla kanalerna. I en nyligen genomförd systematisk översikt rapporteras att ZOE gav bättre resultat på lång sikt än jodoformbaserade pastorerna.53 Tanden återställs sedan med en restaurering som förseglar tanden från mikroleckage. Kliniker bör utvärdera behandlingar av icke vitala pulpor för framgång och biverkningar kliniskt och radiografiskt minst var 12:e månad.53,54

• Indikationer: Pulpektomi är indicerat i en primärtand med irreversibel pulpit eller nekros eller en tandbehandling som planeras för pulpotomi där den radikulära pulpan uppvisar kliniska tecken på irreversibel pulpit eller pulpanekros (t.ex. suppuration, purulens). Rötterna ska uppvisa minimal eller ingen resorption. När ingen rotresorption föreligger rekommenderas pulpectomi framför LSTR.53,54
• Mål: Efter behandling ska den radiografiska infektionsprocessen försvinna inom sex månader, vilket framgår av benavlagring i de radiotransparenta områdena före behandling, och de kliniska tecknen och symtomen före behandling ska försvinna inom några veckor. Det bör finnas röntgenologiska bevis på en lyckad fyllning utan grov överextension eller underfyllning.57-59 Behandlingen bör möjliggöra resorption av den primära tandroten och fyllningsmaterialet för att möjliggöra normal eruption av den efterföljande tanden. Det får inte finnas någon patologisk rotresorption eller furkation/apikal radiolucens.

Lesionsterilisering/vävnadsreparation. LSTR är ett förfarande som vanligtvis inte innebär någon instrumentering av rotkanalerna utan i stället placeras en antibiotikablandning i pulpakammaren som är avsedd att desinficera rotkanalerna.53,54 Efter att ha öppnat pulpakammaren på en nekrotisk tand utvidgas kanalöppningarna med hjälp av en stor rund borr för att skapa medicinbehållare. Kammarens väggar rengörs med fosforsyra och sköljs sedan och torkas.60 En blandning av tre antibiotika bestående av klindamycin, metronidazol och ciprofloxacin kombineras med en vätskevektor av polyetylenglykol och makrogol för att bilda en pasta som placeras direkt i läkemedelsbehållarna och över pulpagolvet.60 Den täcks sedan med ett glas-ionomercement och återställs med en krona av rostfritt stål.60 I tidigare studier har minocyklin använts i stället för klindamycin61 , men det finns farhågor om färgning när ett tetracyklinliknande läkemedel används.62 Även om liknande framgångsfrekvenser har rapporterats oavsett om minocyklin eller klindamycin används62 , har man i en nyare systematisk genomgång kommit fram till att det är statistiskt signifikant mindre framgångsrikt att använda en tetracyklinblandning jämfört med en blandning utan tetracyklin53. Därför rekommenderar AAPD:s Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth att antibiotikablandningar som används i LSTR inte ska innehålla tetracyklin.54

• Indikationer: LSTR är indicerat för en primär tand med irreversibel pulpit eller nekros eller en tandbehandling som planeras för pulpotomi där den radikulära pulpan uppvisar kliniska tecken på irreversibel pulpit eller pulpanekros (t.ex. suppuration, purulens). Rotresorption och strategisk placering av tanden i bågen bör beaktas före behandlingen. När en tand ska behållas i mindre än tolv månader och uppvisar rotresorption är LSTR att föredra framför pulpectomi.53,54
• Mål: Efter behandling ska den radiografiska infektionsprocessen försvinna, vilket framgår av benavlagring i de radiotransparenta områdena före behandling, och de kliniska tecknen och symtomen före behandling ska försvinna.

Immogna permanenta tänder
Vital pulpaterapi för tänder som diagnostiserats med en normal pulpasjukdom eller reversibel pulpit
Skyddande liner. En skyddande liner är en tunt applicerad vätska som placeras på den pulpala ytan av en djup kavitetsberedning och som täcker exponerade dentintubuli, för att fungera som en skyddande barriär mellan restaureringsmaterialet eller cementet och pulpan. Placering av ett tunt skyddande lager, t.ex. MTA, trisilikatcement, kalciumhydroxid eller annat biokompatibelt material, är upp till klinikern att avgöra.19 Lineringen måste följas av en väl förseglad restaurering för att minimera bakterieläckage från gränssnittet mellan restaurering och tänder.23

• Indikationer: I en tand med normal massa, när karies avlägsnas för en restaurering, kan en skyddande liner placeras i de djupa områdena av preparationen för att minimera skador på massan, främja läkning av massavävnad och/eller minimera postoperativ känslighet.
• Mål:
• Mål: Placering av en liner i ett djupt område av preparationen används för att bevara tandens vitalitet, främja läkning av pulpavävnad och underlätta tertiär dentinbildning. Denna liner måste följas av en väl förseglad restaurering för att minimera bakterieläckage från gränssnittet mellan restaurering och dentin.23 Negativa tecken eller symtom efter behandlingen, såsom känslighet, smärta eller svullnad, får inte förekomma.

Apexogenes (rotbildning). Apexogenes är en histologisk term som används för att beskriva den fortsatta fysiologiska utvecklingen och bildandet av rotspetsen. Bildandet av apex i vitala unga permanenta tänder kan åstadkommas genom att genomföra lämplig vital pulpabehandling som beskrivs i detta avsnitt (dvs. indirekt pulpabehandling, direkt pulpacapning, partiell pulpotomi för kariösa exponeringar och traumatiska exponeringar).

Indirekt pulpabehandling. IPT är ett ingrepp som utförs i en tand med diagnosen reversibel pulpit och djup karies som annars skulle kunna behöva endodontisk behandling om kariesen avlägsnades helt.12 På senare år har man i stället för att slutföra kariesborttagningen på två möten fokuserat på att gräva ut så nära pulpan som möjligt, placera en skyddande liner och restaurera tanden utan ett efterföljande återbesök för att avlägsna kvarvarande angripet dentin.63,64 Risken med detta tillvägagångssätt är antingen en oavsiktlig pulpaexponering eller irreversibel pulpit.64 När det finns oro för pulpaexponering kan stegvis excavation av djupa karieser övervägas.16 Detta tillvägagångssätt omfattar en process i två steg. Det första steget är avlägsnande av kariöst dentin längs dentin-emaljövergången och utgrävning av endast det yttersta infekterade dentinet, vilket lämnar en kariös massa över pulpan. Målet är att förändra den kariogena miljön för att minska antalet bakterier, stänga den kvarvarande kariesen från biofilmen i munhålan och bromsa eller stoppa kariesutvecklingen.65-67 Denna provisoriska restaurering bör kunna bibehållas i upp till 12 månader.16 Det andra steget är avlägsnande av den kvarvarande kariesen och placering av en slutlig restaurering. Kritiskt för båda stegen i utgrävningen är placeringen av en väl förseglad restaurering.23 En nyligen genomförd metaanalys har visat att framgångsfrekvensen på lång sikt är likvärdig för partiell kariesborttagning eller stegvis kariesborttagning med mer än 96 procent av de behandlade tänderna som förblir vitala efter två år.68

• Indikationer: IPT är indicerat för en permanent tand med djup karies som inte uppvisar någon pulpit eller har diagnostiserats som reversibel pulpit när det djupaste kariösa dentinet inte avlägsnas för att undvika en exponering av pulpan. Pulpan bedöms enligt kliniska och röntgenologiska kriterier vara vital och kunna läka från det kariösa angreppet.
• Mål: Den intermediära och/eller slutgiltiga restaureringen ska fullständigt försegla det berörda dentinet från den orala miljön. Tandens vitalitet ska bevaras. Inga tecken eller symtom efter behandlingen, t.ex. känslighet, smärta eller svullnad, får förekomma. Det får inte finnas några röntgenologiska tecken på inre eller yttre rotresorption eller andra patologiska förändringar. Tänder med omogna rötter bör visa fortsatt rotutveckling och apexogenes.

Direkt pulpakåpa. När en liten exponering av pulpan påträffas under kavitetsberedning och efter att blödningskontroll har uppnåtts, täcks den exponerade pulpan med ett material som kalciumhydroxid44,69 eller MTA69 före placering av en restaurering som förseglar tanden från mikroläckage.23

• Indikationer: Direkt pulpaförslutning är indicerat för en permanent tand som har en liten kariös eller mekanisk exponering i en tand med normal pulpa.
• Mål: Tandens vitalitet ska bibehållas. Inga kliniska tecken eller symtom på känslighet, smärta eller svullnad efter behandlingen ska vara uppenbara. Pulpaläkning och reparativ dentinbildning bör förekomma. Det får inte finnas några radiografiska tecken på inre eller yttre rotresorption, periapikal radiolucency, onormal förkalkning eller andra patologiska förändringar. Tänder med omogna rötter ska visa fortsatt rotutveckling och apexogenes.

Partiell pulpotomi för kariösa exponeringar. Partiell pulpotomi för kariösa exponeringar är ett förfarande där den inflammerade pulpavävnaden under en exponering avlägsnas till ett djup av en till tre millimeter eller djupare för att nå frisk pulpavävnad. Pulpablödningen måste kontrolleras genom spolning med ett bakteriedödande medel som natriumhypoklorit eller klorhexidin51,70,71 innan platsen täcks med kalciumhydroxid12 eller MTA.72-74 Även om kalciumhydroxid har visat sig ha långsiktig framgång, resulterar MTA i en mer förutsägbar dentinöverbryggning och pulpasundhet.75 MTA (minst 1,5 millimeter tjockt) ska täcka exponeringen och det omgivande dentinet följt av ett lager av ljushärdad glasjonomer som modifierats med harts.69 En restaurering som förseglar tanden från mikroleckage placeras.

• Indikationer: En partiell pulpotomi är indicerad i en ung permanent tand för en kariös pulpaexponering där den pulpala blödningen kontrolleras inom några minuter. Tanden måste vara vital med diagnosen normal pulpa eller reversibel pulpit.
• Mål: Den kvarvarande pulpan ska fortsätta att vara vital efter partiell pulpotomi. Det får inte förekomma några negativa kliniska tecken eller symtom såsom känslighet, smärta eller svullnad. Det får inte finnas några radiografiska tecken på inre eller yttre resorption, onormal kanalförkalkning eller periapikal radiolucency postoperativt. Tänder med omogna rötter bör fortsätta normal rotutveckling och apexogenes.

Partiell pulpotomi för traumatiska exponeringar (Cvek-pulpotomi). Partiell pulpotomi för traumatiska exponeringar är ett förfarande där den inflammerade massavävnaden under en exponering som är fyra millimeter eller mindre i storlek76 avlägsnas på ett djup av en till tre millimeter eller mer för att nå den djupare friska vävnaden. Litteraturen visar att en Cvek-pulpotomi kan utföras upp till nio dagar efter en exponering, men det finns inga belägg för tandresultat med längre väntetider.76 Pulpablödning kontrolleras med hjälp av spolningsmedel som natriumhypoklorit eller klorhexidin,70,71 och platsen täcks sedan med kalciumhydroxid77,78 eller MTA12,79. MTA kan orsaka missfärgning av tanden.80,81 De två versionerna (ljus och grå) har visat sig ha liknande egenskaper.82,83 Även om kalciumhydroxid har visat sig ha långsiktig framgång resulterar MTA i en mer förutsägbar dentinöverbryggning och pulpahälsa.75 MTA (minst 1,5 millimeter tjockt) ska täcka exponeringen och det omgivande dentinet, följt av ett lager av ljushärdad harts-modifierad glasjonomer.79 En restaurering som förseglar tanden från mikroleckage placeras.

• Indikationer: Denna pulpotomi är indicerad för en vital, traumatiskt utsatt, ung permanent tand, särskilt en tand med ofullständigt formad apex.
• Mål: Den kvarvarande pulpan ska fortsätta att vara vital efter partiell pulpotomi. Det ska inte finnas några negativa kliniska tecken eller symtom på känslighet, smärta eller svullnad. Det bör inte finnas några röntgenologiska tecken på inre eller yttre resorption, onormal kanalförkalkning eller periapikal radiolucens efter operationen. Tänder med omogna rötter bör visa fortsatt normal rotutveckling och apexogenes.

Komplett pulpotomi. En fullständig eller traditionell pulpotomi innebär ett fullständigt kirurgiskt avlägsnande av den koronala vitala pulpavävnaden följt av placering av ett biologiskt acceptabelt ma-terial i pulpakammaren och restaurering av tanden.6 Jämfört med den traditionellt använda kalciumhydroxiden uppvisar MTA och trikalciumsilikat en överlägsen långsiktig försegling och reparativ dentinbildning, vilket leder till en högre framgångskvot.84-86

• Indikationer: En fullständig pulpotomi är indicerad i omogna permanenta tänder med kariesskadad exponerad massa som ett interimistiskt förfarande för att möjliggöra fortsatt rotutveckling (apexogenes). Den kan också utföras som ett akut ingrepp för tillfällig lindring av symtom tills en definitiv rotfyllning kan genomföras.6
• -Mål: Målet är att förhindra negativa kliniska tecken och symtom, erhålla radiografiska bevis på tillräcklig rotutveckling för endodontisk behandling, förhindra nedbrytning av periradikulära vävnader och förhindra resorptionsdefekter eller accelererad kanalförkalkning enligt periodisk radiografisk utvärdering.6

Nonvitala pulpabehandlingar
Pulpektomi (konventionell rotkanalbehandling). Pulpektomi i apexifierade permanenta tänder är konventionell rotkanalbehandling (endodontisk behandling) av exponerade, infekterade och/eller nekrotiska tänder för att eliminera pulpainfektioner och periradikulära infektioner. I samtliga fall avlägsnas hela taket på pulpakammaren för att få tillgång till kanalerna och eliminera all koronal pulpavävnad. Efter rengöring, desinfektion och formning av rotkanalsystemet utförs obturation av hela rotkanalen med ett biologiskt godtagbart halvfast eller fast fyllnadsmaterial.6

• Indikationer: Pulpektomi eller konventionell rotkanalbehandling är indicerad för en restaurerbar permanent tand med sluten apex som uppvisar irreversibel pulpit eller nekrotisk pulpa. För rotkanalbehandlade tänder med olösta peri-radikulära lesioner, rotkanaler som inte är åtkomliga från den konventionella koronala ansatsen eller förkalkning av rotkanalutrymmet kan endodontisk behandling av mer specialiserad karaktär vara indicerad.
• Mål: Det ska finnas bevis för en lyckad fyllning utan grov överextension eller underfyllning i närvaro av en patenterad kanal. Det ska inte finnas några negativa tecken eller symtom efter behandlingen, såsom långvarig känslighet, smärta eller svullnad, och det ska finnas bevis för att patologin före behandlingen har lösts utan ytterligare nedbrytning av peri-radikulära stödvävnader kliniskt eller radiografiskt.

Apexifiering (rotändestängning). Apexifiering är en metod.för att inducera rotlutning av en ofullständigt formad icke-vital permanent tand genom att avlägsna den koronala och icke-vitala radikulära vävnaden strax före rotändan och placera ett biokompatibelt medel, t.ex. kalciumhydroxid, i kanalerna i två veckor till en månad för att desinficera kanalutrymmet.16 Rotändan försluts med en apikal barriär, t.ex. MTA.6 I de fall då fullständig förslutning inte kan åstadkommas med MTA kan ett absorberbart kollagensårförband (t.ex. Colla-Cote®)87 placeras vid rotändan för att MTA ska kunna packas inom kanalutrymmets gränser. Guttaperka används för att fylla det återstående kanalutrymmet. Om kanalväggarna är tunna kan kanalutrymmet fyllas med MTA eller kompositplast i stället för gutta perka för att stärka tanden mot frakturer.6

• Indikationer: Detta förfarande är indicerat för icke-vitala permanenta tänder med ofullständigt bildade rötter.
• Mål: Detta förfarande ska inducera rotändestängning (apexifiering) vid apikaler på omogna rötter eller resultera i en apikal barriär, vilket bekräftas av klinisk och radiografisk utvärdering. Negativa kliniska tecken eller symtom efter behandlingen i form av känslighet, smärta eller svullnad bör inte vara uppenbara. Det får inte finnas några röntgenologiska tecken på extern rotresorption, lateral rotpatos, rotfraktur eller nedbrytning av periradikulära stödvävnader under eller efter behandlingen. Tanden bör fortsätta att bryta ut och alveolen bör fortsätta att växa tillsammans med de intilliggande tänderna.

Regenerativ endodonti. Regenerativ endodontitik definieras som biologiskt baserade förfaranden som är utformade för att fysiologiskt ersätta skadad tandstruktur, inklusive dentin- och rotstrukturer samt pulpadentinkomplexet.88 Målen för det regenerativa förfarandet är eliminering av kliniska symtom/symptom och lösning av apikal parodontit i tänder med nekrotisk pulpa och omogen apex.89 Förtjockning av kanalväggarna och/eller fortsatt rotmognad är ytterligare ett mål.89 Skillnaden mellan regenerativ endodontisk behandling och icke-kirurgisk konventionell rotkanalbehandling är att det desinficerade rotkanalutrymmet i den förstnämnda behandlingen fylls med värdets egen vitala vävnad och att kanalutrymmet i den sistnämnda behandlingen fylls med biokompatibla främmande material.

• Indikationer: Detta förfarande är indicerat för icke vitala permanenta tänder med ofullständigt bildade rötter.
• Mål: Detta förfarande bör resultera i ökad bredd på rotväggarna och kan leda till ökning av rotlängden, båda bekräftade genom radiografisk utvärdering. Negativa kliniska tecken eller symtom efter behandlingen i form av känslighet, smärta eller svullnad bör inte vara uppenbara. Det får inte finnas några röntgenologiska tecken på extern rotresorption, lateral rotpatos, rotfraktur eller nedbrytning av periradikulära stödvävnader under eller efter behandlingen. Tanden bör fortsätta att bryta ut och alveolen bör fortsätta att växa tillsammans med de intilliggande tänderna.