I den moderna vetenskapliga miljön bygger praxis i hög grad på evidens. Detta gäller särskilt för medicin, som har en stark vetenskaplig tradition, även om traditionen av paternalistiskt beslutsfattande av erfarna äldre kliniker inte har varit mindre stark. I den traditionella modellen för utövande av medicin (inklusive psykisk hälsa) förväntades den vetenskapliga basen eller bevisen ge vika för den behandlande klinikerns kloka och genomtänkta, om än intuitiva, åsikt. Denna traditionella modell har förändrats under 1900-talet, på olika sätt och från många håll och krafter. Systematiska insatser för ”forskning till praktik” och riktlinjer från experter eller konsensus samt riktlinjer för klinisk praxis har varit försök att överföra vetenskapliga bevis till klinisk praxis. Den nyare och mer inflytelserika rörelsen för evidensbaserad medicin (EBM) och evidensbaserad praktik (EBP) intar en avgörande ståndpunkt mot den traditionella praktikmodellen, där klinikerns individuella åsikter eller visdom förväntas ge vika för, eller åtminstone ta betydande hänsyn till, de tillgängliga aktuella vetenskapliga bevisen. Den går längre än denna omvändning för att införliva principen om att medicinsk praxis och hälso- och sjukvård ska vara patientcentrerad, dvs. i termer av individualisering av bevisen och uppmuntran till personliga val. Det har sagts att ”EBM förutsätter att patientens preferenser, uttryckta som informerade val, alltid väger tyngre än de vetenskapliga bevisen”!1
De fyra grundläggande principerna för EBM har beskrivits som följande: i) använda de bästa tillgängliga vetenskapliga bevisen, ii) individualisera bevisen, iii) införliva patientens preferenser och iv) utvidga den kliniska expertisen. Den traditionella modellen utrustade inte och utrustar inte klinikerna med tillräcklig expertis för att kunna följa dessa principer, och behovet av att utöka den kliniska expertisen till en mängd olika färdigheter som krävs har också betonats.1
EBM handlar om användningen av de fyra grundläggande principerna för individuella behandlingsbeslut i varje enskilt fall. EBP avser formerna för hälso- och sjukvårdsinsatser och förmågan att tillhandahålla insatser som har visat sig vara effektiva. Med andra ord handlar EBP om i vilken utsträckning enskilda behandlare, team och avdelningar/sjukhus följer och tillämpar EBM-principerna. Vidare handlar evidensbaserad hälso- och sjukvård (EBHC) om den optimala tillgången till nationella/provinsiella hälso- och sjukvårdssystem och avser således makropolitiska beslut för att skapa hälso- och sjukvårdssystem som styrs av EBM-principerna.
Användningen av de fyra grundläggande principerna krävs för att vägleda beslutsfattandet på olika nivåer av enskilda behandlare/team i varje enskilt fall för EBM, av avdelningar/institutioner som standardpraxis för EBP, och av hälso- och sjukvårdssystem i stat eller land för EBHC. På kort tid har rörelsen fått ett brett godkännande och stabilitet inom medicin och hälso- och sjukvård. I rapporten från Institute of Medicine2 ges en sammanfattande beskrivning av EBP som ”integrering av forskningsresultat med klinisk expertis och patientens värderingar”, vilket är alldeles för grundläggande för att kunna tillbakavisas eller för att inte erkännas som vägen framåt. Potentialen för tillämpning av denna rörelse på området psykisk hälsa, särskilt i utvecklingsländer, är värd att undersöka. Är det en avlägsen dröm eller en ny verklighet?
Principen om att använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis är inte helt ny inom området psykisk hälsa. Parallellt med, och ibland oberoende före medicinen, har området psykisk hälsa genererat och dokumenterat ”bevis” genom kontrollerade studier, inklusive den gyllene standarden för bevis i form av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Sådana studier har endast varit möjliga för väldefinierade kliniska tillstånd och inte för en mängd olika psykiska hälsoproblem. I EBM:s hierarki av ”bevis” finns under guldstandarden RCT i denna ordning kvasiexperimentella studier, öppna kliniska prövningar, systematiska observationer och osystematiska observationer. En stor del av den nuvarande praktiken inom klinisk psykiatri eller psykisk hälsa bygger på den typ av bevis som anses ligga lägre i EBM:s hierarki. Detta gäller särskilt för psykologiska och psykosociala terapier, med undantag för ett fåtal eleganta studier inom dessa behandlingsmodaliteter. Å andra sidan finns det behandlingsmetoder med bevisad effektivitet som inte verkar ha nått den kliniska praktiken. Uppgiften att överbrygga klyftan från ”forskning till praktik” var enorm, och tycks ha utvidgats till EBM genom att man har införlivat frågorna om patientens preferenser och deltagande.
Uppgiften att välja ut de bästa tillgängliga bevisen och göra dem lättillgängliga för kliniker har försökts av många grupper, bland annat Cochrane-samarbetet, Schizophrenia Patient Outcome Research Team och Texas Medication Algorithm Project. Uppgiften att hitta och utvärdera evidens är inte alls lätt, och de vanligaste misstagen är att förväxla CPG:er med evidens eller att tro att program för medicinsk fortbildning (CME) eller ackreditering baserad på CME-poäng kan hjälpa kliniker att utvärdera evidens. Inom det mer rigorösa medicinska området har dessa myter slagits i spillror. Det är väletablerat och har setts inom det större, mer kraftfulla medicinska fältet att de CPG:er som utarbetats av yrkessammanslutningar är otillfredsställande och ofta utvecklas för att rättfärdiga medlemmarnas praxis3 , och att deltagande i CME-program inte ändrar klinikernas beteende.4 Svårigheterna inom psykiatrin och den mentala hälsovården tycks i högre grad bero på tidspress och på att man måste ta emot fler patienter, till och med i de amerikanska miljöerna5 . Det är värt att notera att även i länder som USA och Storbritannien har det konstaterats att psykiatrin ”är långsam att ta till sig informationsteknik”,6 och att psykiatriker har befunnits ligga individuellt efter andra läkare när det gäller användning av informationsteknik, statistiskt sett signifikant,7,8 med undantag för yngre psykiatriker som använder datorer i betydligt högre grad än äldre psykiatriker.8
Relevansen av RCT som den gyllene standarden har också debatterats. Även om det har hävdats att RCT i dagens vetenskap skulle utgöra den högsta bevisnivån, finns det farhågor om hur bevisen kan påverkas av läkemedelsindustrins finansieringsstöd för sådana studier. I en systematisk genomgång av RCT:er som publicerades mellan 1966 och 2002 drogs slutsatsen att ”systematisk bias gynnar produkter som tillverkas av det företag som finansierar forskningen”. Förklaringar är bl.a. val av en olämplig jämförelselösning med den produkt som undersöks och publikationsbias. ”9 Den senaste tidens kraftiga ökning av marknaden för psykofarmakologiska produkter kan bara förvärra fenomenet ytterligare.
Den andra grundläggande principen om individualisering av evidens innebär att evidensensens generaliserbarhet begränsas till varje patient beroende på kliniska frågor som rör störningens subtyp eller komorbiditet samt bakgrundsvariabler som ålder, kön, socioekonomisk status, bostadsort i städerna samt kultur och subkultur. Det är fascinerande att fundera på hur principen om att individualisera bevisen för varje patient kommer att tillämpas på det multiaxiala klassificeringssystemet.
Den tredje grundläggande principen om att införliva patientens preferenser har varit ett resultat av patientcentrerad medicin/hälsovård och konsumentrörelsen inom hälso- och sjukvården, och gör att en process för delat beslutsfattande blir väsentlig. Denna process, som uppmuntrar patienterna att ta större ansvar för att göra välgrundade val och följa behandlingen, gör många kliniker tydligt obekväma, för att inte säga oroliga, särskilt inom den mentala hälsovården.10 Svårigheter som uppstått vid bedömningen av delat beslutsfattande med psykiskt sjuka personer kan inte bortses från; samtidigt är det värt att fundera på om klinikernas traditionella värderingar och trossystem sannolikt kommer att hindra möjligheten till ett meningsfullt partnerskap med konsumenter av tjänster inom den mentala hälsovården. Den enligt uppgift framgångsrika strävan som National Alliance of Mentally Ill (NAMI) har gjort i USA med tjänsteleverantörer och hälso- och sjukvårdssystem väcker förhoppningar.11 NAMI:s erfarenheter beskrivs mer för EBP än för EBM, där specifika individuella patient-/personrelaterade beslut måste fattas. Eftersom EBM uppenbarligen inte skulle tillåta användning av behandlingsmetoder som patienten själv inte anser vara lämpliga/fördelaktiga, följer det av detta att rätten att vägra behandling sammanfaller med EBM-rörelsen. Den sociokulturella kontexten för processen för delat beslutsfattande i de afroasiatiska länderna måste studeras och operationaliseras.
Den fjärde grundläggande principen om att utöka den kliniska expertisen är avgörande eftersom den hänvisar till behovet av att utrusta enskilda kliniker och hälso- och sjukvårdssystem så att de effektivt kan tillhandahålla de tjänster som bygger på de tre första principerna. Traditionella färdigheter hos enskilda kliniker och kliniska team måste diversifieras och utvidgas avsevärt för att inkludera analys av vetenskapliga bevis, tillämpa dem på individens sociokulturella sammanhang och leda hela dialogprocessen med patienten och familjen med effektiv bilateral kommunikation och interpersonella färdigheter.12 Att införliva EBM-principerna och de nödvändiga färdigheterna i läroplanen för nya yrkesutövare som utbildas är mycket enklare än att ändra uppfattningar och arbetssätt hos dem som redan har utbildats. Det har försökts med blygsam framgång i USA, men utmaningen ligger i utvecklingsländerna, särskilt inom mentalvården. Otillräcklig tillgång till/användning av informationsteknik, tillsammans med aggressiv marknadsföring och främjande av läkemedelsindustrin (internationellt och nationellt), gör att uppfattningen om EBM är en avlägsen dröm.
Å andra sidan kommer de sociala, ekonomiska och rättsliga trenderna i utvecklingsländerna, som liknar trenderna i de utvecklade länderna, troligen att göra rörelsen för EBM och EBP oundviklig och oundviklig. Rörelsens vetenskapliga genomförbarhet och etiska riktighet måste erkännas som en ny verklighet. Det verkar som om behovet av ett genuint försök på alla nivåer att gå mot ett genomförande av EBP-principerna, i den mån det är möjligt, är en socialpolitisk nödvändighet. Den till synes avlägsna drömmen om EBM, EBP och EBHC kan på ett meningsfullt sätt sammanföras med den framväxande verkligheten i form av detta krav, så att drömmen uppfylls! EBP-inriktningen och en genomgående liberal kryddning av mentalvårdstjänsterna med EBP-principerna kan vara det första steget mot att göra drömmen till verklighet. Det vore bra om området psykisk hälsa i utvecklingsländerna kunde börja med detta på ett effektivt sätt. De attitydmässiga paradigmskiften och ändringar av beteendemönster som krävs hos tjänsteleverantörer, beslutsfattare, konsumenter och deras familjemedlemmar samt aktivister för att göra den framväxande verkligheten med EBP till en dröm som kan förverkligas på ett meningsfullt sätt är enorma, och det vore klokt att inte förvänta sig för mycket för tidigt eller att tillåta självbelåtenhet för att det inte skall hända. Det är upp till tjänsteleverantörerna och konsumenterna och deras familjer att arbeta tillsammans för att omvandla utmaningen till en möjlighet.